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阑尾逆行切除术

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1 拼音

lán wěi nì xíng qiē chú shù

2 英文参考

retrograde appendectomy

3 手术名称

阑尾逆行切除术

4 阑尾逆行切除术的别名

逆行阑尾切除术

5 分类

普通外科/结肠手术/阑尾手术

6 ICD编码

47.0902

7 概述

阑尾为一腹膜器官,长约5~7cm,少数不足2cm或长达20cm,直径约0.5~0.8cm。

阑尾为一盲管,其根部位于盲肠末端内后3条结肠带汇合之处,与盲肠相通。尖端游离,可伸向任何方向。常见的部位有回肠前位或后位、盲肠下位、盲肠后位、盲肠外侧位等(图1.7.1.2-0-1)。所以,在阑尾手术时,应先找到盲肠,顺结肠带向下寻找,在3条结肠带的汇合处,即能找到阑尾根部。阑尾系膜中有阑尾动脉静脉。阑尾动脉起于回结肠动脉,为一终末支,一旦血循环受阻,极易发生阑尾坏疽;阑尾静脉通过回结肠静脉到肠系膜上静脉入门静脉。因此,在阑尾化脓时,有可能导致门静脉炎或肝脓肿

8 适应

阑尾逆行切除术适用于:

1.盲肠后位阑尾炎

2.阑尾系膜过短。

3.阑尾因炎症粘连不易提出切口外。

9 禁忌症

1.急性阑尾炎发病已超过72h,或已有包块形成,阑尾的局部炎症性水肿明显,此时期不适合手术治疗。

2.阑尾周围脓肿经过治疗而无症状者,不必强行做阑尾切除术

10 术前准备

1.急性阑尾炎一般状态较好者不需特殊准备;对不能进食或呕吐严重者,应根据情况适当补液。

2.急性阑尾炎合并腹膜炎者需给抗生素治疗。为了预防厌氧菌感菌感染,除用一般抗生素外,术前1h口服甲硝唑0.4g,或应用甲硝唑直肠栓剂1g。

3.妊娠期阑尾炎应肌肉注射黄体酮30mg,以便减少子宫收缩,以防发生流产早产

11 麻醉体位

局麻,硬膜外麻醉或腰麻。后者多用于阑尾位置较高或估计阑尾与周围组织有粘连时。小儿用全身麻醉仰卧位

12 手术步骤

1.右下腹麦氏切口(Mc Burney),即自脐孔到髂前上棘连线的中外1/3交界点上,做一与此线垂直的切口。切口的长度5~6cm。如诊断不明确或估计手术复杂,可用右下腹部经腹直肌切口,其优点为切口可随意向上、下延长(图1.7.1.2-1)。切开皮肤和皮下组织。按腱膜纤维方向剪开腹外斜肌腱膜。

2.用牵开器将腹外斜肌腱膜向两侧牵开,显露腹内斜肌。先沿腹内斜肌纤维方向剪开肌膜,然后术者和助手各持一把直止血钳,交错插入膜内斜肌和腹横肌内,边撑边分开肌纤维,直到腹膜(图1.7.1.2-2)。

3.用两把甲状腺牵开器拉开肌肉,再换阑尾牵开器,推开腹膜外脂肪,充分显露腹膜(图1.7.1.2-3)。

4.术者和第1助手各用组织镊提起腹膜,为避免夹住腹腔内脏器官而在切开腹膜时将它切破,可先后交替放松镊子1次,证明未镊住腹内脏器时,提起腹膜,在两把镊子间将腹膜切一小口(图1.7.1.2-4)。

5.再用两把弯止血钳夹住切开的腹膜边缘,按皮肤切口方向剪开腹膜。若有脓液溢出,应及时吸尽。切口周围用盐水纱布垫保护(图1.7.1.2-5)。

6.先将盲肠提起,显露阑尾根部(图1.7.1.2-6)。

7.在阑尾根部靠近阑尾侧用弯止血钳穿过阑尾系膜,再用可吸收线或不吸收线结扎阑尾根部。在结扎线远端0.5cm处,用直止血钳夹住阑尾,在结扎线与止血钳间切断阑尾(图1.7.1.2-7)。

8.阑尾两断端用纯石炭酸乙醇和盐水处理后,再在阑尾根部的盲肠壁上做荷包缝合,将阑尾残端埋入(图1.7.1.2-8)。

9.然后逐步分段用弯止血钳钳夹和切断阑尾系膜,用丝线缝合结扎,直到取出整个阑尾(图1.7.1.2-9)。

10.若阑尾位于盲肠后,应将盲肠的侧腹膜剪开,分离盲肠侧后壁,将盲肠翻向内侧,显露阑尾,按常规方法或逆行方法切除(图1.7.1.2-10)。

13 中注意要点

1.麦氏切口是最常用的切口,但由于阑尾位置有所不同,应根据腹部压痛最明显的部位,相应地调整切口的位置,稍高或稍低,稍内或稍外。如果手术中仍显露不良,可向上、下或内方适当扩大切口,切断部分腹内斜肌及腹横肌;或横行切开腹直肌前鞘,将腹直肌向中线牵开,再切开腹横筋膜及腹膜。

2.若阑尾周围无任何粘连,可用手指将阑尾尖端拔至切口外,以阑尾钳或一般的组织钳夹住阑尾系膜。此时患者由于系膜的牵引,常感上腹不适、恶心、呕吐,可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。

3.阑尾位置的异常,给找阑尾造成困难。如位于盲肠浆膜下阑尾,从外观看不到,但于盲肠壁上可触到硬索条,将盲肠浆膜切开,即可显露阑尾。如阑尾位于盲肠后、腹膜外位,须切开盲肠外、下的侧腹膜,用手指从后腹壁钝性分离,将盲肠掀起,即可显露阑尾,常需逆行切除阑尾。如有的阑尾呈左旋位,但内脏亦转位于左侧髂窝内,术中可见降结肠乙状结肠亦位于左髂窝内。

4.手术中如遇到阑尾无明显炎症改变,与术前诊断不一致,要根据术中具体情况进行腹腔探查:①如腹腔内有气体,黏液或食物残渣,或有胆汁渗出液,应探查胃、十二指肠胆囊以除外胃、十二指肠溃疡急性穿孔急性胆囊炎;②如女性患者腹腔内有血性渗出液,应探查输卵管卵巢,以除外输卵管破裂或黄体囊肿破裂;③如阑尾正常,腹膜也无改变,应考虑克罗恩病美克尔憩尔憩室炎、肠系膜淋巴结炎等,须探查距回盲部100cm范围内的回肠。

14 术后处理

阑尾逆行切除术术后做如下处理:

1.一般阑尾切除术后不需特殊处理,患者宜早期下床活动,促进肠蠕动的恢复,有益于肠粘连的预防。

2.术后6h禁食,待肠蠕动恢复后开始进流质。

3.对阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎者,则按腹膜炎进行处理。如半卧位、禁食、胃肠减压、全身使用抗生素及静脉输液等。为了预防和控制厌氧菌感菌感染,用甲硝唑0.2~0.4g,每隔8小时1次,并根据感染程度继续用药4~6d。

4.妊娠期阑尾炎术后给予镇静药物,继续使用黄体酮。

5.放置引流者,应根据脓液多少,手术后24~72h逐渐拔除。

15 并发症

15.1 1.术后出血

有腹腔内出血、腹膜后出血及肠腔内出血等。腹腔内出血较常见,由于阑尾系膜结扎线脱落所致。腹膜后及肠系膜内出血系因阑尾动脉回缩所致,严重者发生右腹部包块,出血性休克,甚至回盲部坏死。肠腔内出血,则因阑尾残端未经结扎即做荷包缝合埋藏而引起。

15.2 2.手术切口感染

多见于阑尾有化脓、坏疽或穿孔者。切口发生感染后,应将其敞开,取除线结,充分引流。

15.3 3.腹腔残余脓肿

多发生于阑尾穿孔引起腹膜炎者。腹腔内的脓肿可局限于膀胱直肠陷凹、肠间隙、右髂窝,甚至膈下脓肿。术后仍有腹痛体温升高、脉快、白细胞增加和局部触痛等。利用B型超声检查,可早期明确诊断。诊断确定后,则按不同部位的脓肿予以处理。

15.4 4.粘连性肠梗阻

多发生于阑尾穿孔并发腹膜炎者。一般表现为不完全性肠梗阻,系由炎症性水肿、粘连所致。经积极抗感染治疗及全身支持疗法,梗阻多可缓解。如不好转,发展为完全性肠梗阻时,需再次手术。

15.5 5.粪瘘

多发生于坏疽性阑尾炎、阑尾根部穿孔或盲肠病变严重者。常于术后数日内,由切口排出粪臭分泌物,如见到食物残渣或蛔虫即可确定。粪瘘常被局限于阑尾周围,很少污染游离腹腔。如远端肠道无梗阻,经换药治疗多可自行闭合。如经过2~3个月仍不闭合,则需再次手术治疗。

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开放分类:手术普通外科手术结肠手术阑尾手术
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参与讨论
  • 评论总管
    2020/11/28 2:51:32 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:23:34 (GMT+08:00)
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