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眶下神经撕脱术

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1 拼音

kuàng xià shén jīng sī tuō shù

2 英文参考

avulsion of infraorbital nerve

3 手术名称

眶下神经撕脱术

4 眶下神经撕脱术的别名

眶下神经抽出术;avulsion of infraorbital nerve

5 分类

口腔科/口腔颌面部神经肌肉手术/三叉神经末梢支撕脱术

6 ICD编码

04.0201

7 概述

眶下神经撕脱术用于三叉神经痛的治疗。 三叉神经系脑神经中之最大者,为颅前部、面部、眼眶鼻腔及口腔等处之感觉神经以及咀嚼肌的运动和感觉神经(图10.7.6.1-0-1~10.7.6.1-0-3)。在颅内三叉神经以感觉根(大部)和运动根(小部)与脑桥臂相连。感觉根在颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处,扩展成扁平的半月神经节。半月神经节细胞的周围突聚成3条神经干,分别称为眼神经(分出眶上神经)、上颌神经(分出眶下神经)和下颌神经(分出下牙槽神经、舌神经)(图10.7.6.1-0-4)。运动根较细,由脑桥三叉神经运动核发出,出脑桥后紧贴于半月神经节的下面,进入下颌神经,支配咀嚼肌。因此,眼神经和上颌神经为感觉神经,而下颌神经则为混合性神经。三叉神经感觉纤维在面部的分布约以眼裂和口裂为界,彼此分界较明确(图10.7.6.1-0-5)。

原发性三叉神经痛是以面部发作性疼痛为特征的一种综合征,其疼痛的显著特点是具有扳机点。对分布在三叉神经支配区域的扳机点的轻微接触可导致剧烈的疼痛发作;而在2次疼痛发作的间歇期间,疼痛则完全消失,也不遗留任何神经的功能障碍。原发性三叉神经痛是口腔、颌面部常见的神经疼痛,它与症状性三叉神经痛不同,其发病原因至今尚不明确,因而在治疗上缺乏根治性的办法。在治疗方法的选择上,首先要考虑药物治疗和保守治疗,其次是采用半月节温控射频热凝术。在上述方法无效的情况下,则进一步采用外科手术及破坏神经的治疗方法,如末梢神经撕脱术等。

眶下神经是三叉神经第2支(上颌神经)的末梢支(图10.7.6.1-1),在进行该支撕脱术时,要尽量争取将眶底的神经给予撕脱,以减少术后的复发。

8 适应

眶下神经撕脱术适用于:

1.确诊为原发性三叉神经第2支痛者,在用其他方法治疗无效的情况下,则进行眶下(或上颌)神经撕脱术。

2.原发性三叉神经痛,确定有几支(含眶下支)疼痛症状并存者,在行其他末梢支撕脱术的同时,进行眶下(或上颌)神经撕脱术。

9 禁忌症

1.定性不明确者不宜手术。

2.定位不准确者不宜手术。

3.对于病程较短、疼痛较轻者,先给予保守治疗,暂不予手术。

4.对于病原因素存在于神经高位者,不宜进行末梢撕脱术。

10 术前准备

1.详细询问病史,认真进行定位检查,弄清是原发性还是症状性的三叉神经痛,为手术提供依据。

2.对于面部发作性剧痛范围较广的病人,分清主次,做好术前的准确定位。

3.对于年轻或绝经期妇女,出现面部疼痛,术前要认真加以鉴别诊断,特别是要排除精神因素所引起的疼痛。

4.对于从口内进路施行手术的病人,术前要洁牙、清洁口腔,治疗牙源性的感染灶;通过上颌窦进行手术者,要按上颌窦根治术作好术前准备。

5.术前要对病人讲明情况,使之对术后相关区域出现麻木心理准备。

11 麻醉体位

1.用2%普鲁卡因或2%利多卡因行局部阻滞麻醉。于面部眶下区切口时,行眶下管麻醉;于口内切口,通过上颌窦手术时,则行翼腭管或圆孔麻醉。

2.取仰卧位或半卧位施行手术。

12 手术步骤

12.1 1.面部切口,眶下撕脱

在眶下缘下,内、中1/3交界平面可触及切迹部位,为眶下孔的位置。在患侧眶下缘以下约1cm处,作长约2cm的弧形切口(图10.7.6.1-2),切开皮肤,沿眼轮匝肌下缘作钝性分离,直到骨面,显露眶下孔(图10.7.6.1-3)。

在眶下孔处仔细分离出眶下孔的眶下神经,注意避免损伤与之伴行的眶下血管,用小拉钩提起眶下神经,在眶下神经各分支的近心端用止血钳夹住神经后,向孔外方慢慢扭转止血钳,即可将神经干从眶下管内拉出,直至撕脱(图10.7.6.1-4)。同时应将各分支的神经末梢从皮下撕脱(图10.7.6.1-5)。然后分层缝合伤口。

12.2 2.面部切口,高位撕脱

切口位置同前,弧形切口长约3cm。切透骨膜,找出从眶下孔出来的眶下神经血管束。用骨膜分离器将骨膜在肌面上掀起,并向上越过眶下缘将骨膜与眶底骨面小心分离。用甲状腺拉钩在骨膜下方将眶组织眼球轻轻往上拉起。此时即可暴露出眶下管后方眶下沟内之神经血管束(图10.7.6.1-6)。

为避免神经血管束在撕脱前断裂,用7号针头在眶下孔血管束的上方插入眶下管,直到针尖从眶下沟露出为止。再用骨凿将眶下孔上方的骨质及眶下管顶壁凿去(图10.7.6.1-7)。此时眶下孔、眶下管及眶下沟即可连在一起。三叉神经上颌支的眶内段完全显露。

将眶内段的神经与血管分开后,把神经干在眶下孔附近用血管钳夹住。此时,就可把神经干的远心端用神经钩从眶下沟和眶下管的底壁中提起。再用另一把血管钳夹在第1把血管钳的近心端部分轻轻牵拉。如此,再用第3把、第4把血管钳逐次向神经干的近心端夹去,逐渐把神经干扯出(图10.7.6.1-8)。用这样的方法,扯除的神经干往往长达4cm左右。高位神经撕脱后,在眶下管内填塞骨蜡。随后,将眶下孔外的各分支自皮下撕脱。分层缝合伤口,放置橡皮片引流。

12.3 3.口内切口,眶下撕脱

经口内上颌尖牙至第2双尖牙的唇颊沟部作切口,长达4cm,直至骨膜下。自骨面剥离,向上分离至眶下孔部,可见眶下神经束出孔并行至翻起的软组织中,仔细显露眶下孔周围骨面,将神经束解剖清楚,并将出孔后的神经游离一段,在近孔平面用蚊式钳夹住神经束,轻轻拉动并扭转血管钳,使神经尽可能拉出撕脱,然后在远端将软组织中的神经剪断。尚可在眶下孔中注入0.5ml左右的无水乙醇,取附近小骨块或转附近骨膜塞入孔中,软组织内的神经分支尽量撕脱,其残端移位缝扎。

12.4 4.口内切口,窦顶撕脱

在患侧尖牙凹颊黏膜移行皱襞上作一长约4cm的切口,直至骨面,向上分离,掀起面颊软组织,暴露眶下神经血管束,按“口内切口,眶下撕脱”法撕脱眶下神经末梢支,结扎眶下血管。凿开上颌窦前壁,用骨凿自眶下孔下方凿除上颌窦前壁的骨质,直径约2cm(图10.7.6.1-9),显露上颌窦黏膜。沿骨孔缘切取一蒂在上(眶下)方的黏膜瓣。再沿眶下管方向切开窦顶部分黏膜,分离暴露部分窦顶骨壁。用小号骨凿顺眶下管方向凿开部分窦顶骨壁,细心分离眶下管、眶下沟的神经束,将其尽量撕脱之。

随后,将窦顶黏膜复位,又将所切取蒂在上之黏膜瓣翻转向上,与眶下缘骨膜缝合,设置屏障,有助于减少术后复发。于上颌窦内侧开窗,向同侧下鼻道建立引流,黏膜移行皱襞之切口严密缝合。

13 术中注意要点

1.三叉神经末梢支撕脱术复发率高,约为60%。因此,在手术中要尽量争取撕脱段的距离长一些,以减少术后的复发率。

2.通过上颌窦顶的撕脱法,损伤血管,要注意局部止血;其他方法的手术都要将眶下孔外和眶下管内的血管分离出来,加以保护。

3.通过上颌窦行三叉神经第2支撕脱术  一是在凿开上颌窦前壁前,注意保护黏膜,以备翻瓣所用;二是要从同侧的下鼻道建立通畅的引流,以防窦腔内的感染进入眶底;三是患侧有慢性上颌窦炎者,同时进行上颌窦根治术。

14 术后处理

眶下神经撕脱术术后做如下处理:

1.眶下切口,高位撕脱者,于术后24h拔除引流条。

2.经过上颌窦手术者,术后要通过下鼻道的引流口定时冲洗窦腔,但冲洗的作用力要缓慢。

3.术后应用抗生素,防治伤口感染。

4.有的病人于手术后1~2周或较长时间内,在原患处有串跳感或原样的疼痛感,这被认为是来自中枢的“痕迹反应”,经过对症处理,此种反应会逐渐消失。

15 并发症

眶下神经撕脱术是一种破坏性手术,术后患侧眶下区出现麻木感,多数病人会逐渐适应,无特殊处理。

相关文献

开放分类:手术口腔科手术口腔颌面部神经肌肉手术三叉神经末梢支撕脱术
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  • 评论总管
    2019/10/19 7:12:44 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:20:30 (GMT+08:00)
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