1 拼音
kuān guān jíe jié hé bìng zào qīng chú shù
2 英文参考
curettage of tuberculous lesion of hip joint
3 手术名称
髋关节结核病灶清除术
4 ICD编码：80.85
4.1 分类
小儿外科/骨与关节感染的手术/骨与关节结核的手术/关节结核的手术
4.2 概述
髋关节结核病灶清除术用于髋关节结核的治疗。髋关节结核为儿童和青少年常见的病变部位，10岁以下儿童约占60%。由于滑膜血运丰富，所以，原发性滑膜结核少见。髋关节结核原发病灶多位于髋臼上缘及后缘，股骨颈和股骨头骨骺。因为关节周围有坚强的韧带连接及丰厚的肌肉，使髋关节结核的早期诊断较为困难，容易形成全髋关节结核，而导致股骨头颈和髋臼破坏，造成病理性脱位及肢体短缩畸形，将严重地影响肢体功能。当临床诊断为髋关节结核，经1～2个月抗结核药物治疗无明显效果时，应积极选择髋关节探查及病灶清除术。
4.3 适应症
髋关节结核病灶清除术适用于：
1.髋关节单纯性滑膜结核经保守治疗无效者。
2.股骨颈及股骨头的单纯性骨结核，经系统的抗结核药物治疗，结核病灶继续扩大者。
3.早期全关节结核者。
4.4 禁忌症
1.身体其他部位有活动性结核病灶，如浸润型肺结核、结核性脑膜炎等，应视为手术禁忌。但经治疗痊愈或稳定者，仍可考虑手术治疗。
2.经链霉素等抗结核药物治疗后，全身中毒症状无改善者。
3.全身情况不佳或婴幼儿、老年人、难以耐受手术者，应暂缓手术，换用他法治疗。
4.5 术前准备
1.摄髋关节正侧位X线片和CT扫描，明确结核病变范围及髋臼和股骨头的破坏程度。
2.术前3周开始系统进行抗结核药物治疗，以避免手术引起结核菌血行播散。
4.6 麻醉和体位
硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。病儿取仰卧位，术侧臀部垫高。
4.7 手术步骤
4.7.1 1.切口
沿髂骨嵴中点向前下方经髂前上棘，向下到大腿上1/3处做弧形切口。切开皮肤和深筋膜，显露股外侧皮神经，阔筋膜张肌及缝匠肌（图12.32.4.2.1-1，12.32.4.2.1-2）。
4.7.2 2.显露髋关节
先在髂前上棘处分离阔筋膜张肌和缝匠肌间隙，显露股直肌及髂腰肌，并将股外侧皮神经牵向内侧，予以保护（12.32.4.2.1-3，12.32.4.2.1-4）。接着，沿髂嵴切开髂嵴骨骺，采取骨膜下剥离阔筋膜张肌和臀中肌的附丽点，直至髋臼上缘，并用纱布填塞止血。然后，切断股直肌起点腱并翻向远端，可显露髋关节囊（图12.32.4.2.1-5～12.32.4.2.1-7）。
4.7.3 3.清除结核病灶
将关节囊“十”字切开、吸出脓液，显露并探查关节腔。如系单纯性滑膜结核，则切除或刮除滑膜上的肉芽组织。倘若不能除外髋臼和股骨头结核，抑或确定为全关节结核，则应将髋关节屈曲并外旋、内收，使股骨头脱位，仔细探查关节腔。然后，用刮匙把股骨头和髋臼内的肉芽组织、死骨和坏死的软骨面刮除。但注意不要破坏骨生长板，以免影响骨骼生长发育（图12.32.4.2.1-8A～C）。
4.7.4 4.闭合切口
切除坏死的关节囊及瘢痕组织，用生理盐水反复冲洗关节腔，放入适量抗结核药物及抗生素，将股骨头复位，分别缝合股直肌腱、髂嵴骨骺，以及皮下组织和皮肤（图12.32.4.2.1-9）。
4.8 术后处理
1.用单侧髋人字石膏将髋关节固定，或采取下肢骨牵引3～4周后，再用髋人字石膏固定8～10周。
2.继续全身治疗及抗结核药物治疗。
3.拆除石膏后，摄X线片检查病变愈合情况，并逐渐进行功能练习。
5 ICD编码：80.8501
5.1 分类
骨科/骨与关节结核的手术治疗/四肢骨与关节结核的手术治疗/髋关节结核的手术治疗
5.2 概述
髋关节结核病灶清除术用于髋关节结核的治疗。髋关节结核的发病率仅次于脊柱结核而居第2位。本病多见于儿童。四肢关节的显露比脊柱容易并且清楚，清除病灶也比较彻底，因此，四肢关节结核的治愈率比脊柱结核高。早期髂关节结核包括单纯骨结核或滑膜结核，经病灶清除后，不但可以治愈结核病变，而且可以保留关节的大部或全部功能。晚期髂关节结核（包括全关节结核及继发感染者）病灶清除后，虽可治愈结核病变，但将丧失关节功能。因此，对髂关节结核应早期诊断，早期手术，以减少残废。
髋关节结核可分为单纯滑膜结核、单纯骨结核、早期全关节结核和晚期全关节结核4种，其中以单纯滑膜结核较多，单纯骨结核较少，诊断确定后，应根据病人年龄、病理类型和不同发展阶段采取不同的治疗措施。
手术相关解剖见下图（图3.12.3.4.2-1～3.12.3.4.2-3）。
5.3 适应证
髋关节结核病灶清除术适用于髂关节结核的任何类型（包括单纯骨结核、单纯滑膜结核、全关节结核及其继发感染者），除全身情况太差或年龄太小者以外，均适于病灶清除术。
5.4 禁忌证
高龄体弱，合并有心脏病、糖尿病、肝肾等其他严重疾病者。
5.5 术前准备
髂关节常因保护性肌肉痉挛，以致髋关节屈曲、内收畸形，甚至引起病理性脱位。因此，术前应作皮牵引以减轻疼痛，纠正畸形。对有病理脱位者，应逐渐将股骨头拉至髋臼平面，以利手术。
5.6 麻醉
术中需将髂关节脱位，要求肌肉松弛，因此，最好选用腰麻或硬膜外麻醉；小儿可选用骶管麻醉或全麻。
5.7 手术步骤
5.7.1 1.体位
病人仰卧，术侧臀部及腰部垫以软枕，使背部与手术台成15°～20°角。
5.7.2 2.切口、显露
采用髋关节前外侧显露途径。切开皮肤，分离并保护股外侧皮神经。切开髂嵴骨膜，显露髂骨内、外面，外侧要剥离至髋臼上缘，内侧要剥离至髂前下棘及耻骨上支。然后，分开缝匠肌、阔筋膜张肌，切断下翻股直肌上段，将髂腰肌拉向内侧，即可充分显露关节囊的前侧与内、外侧。
5.7.3 3.清除病灶
切开关节囊前壁，吸尽脓液，然后切除已显露的包括滑膜在内的关节囊[图1 ⑴]。此时缓慢屈曲、内收并外旋髋关节，在不用暴力的情况下将股骨头自髋臼脱位。通常脱位并不困难，关节破坏愈严重，脱位愈容易。但在单纯骨结核或关节纤维强直时，脱位则比较困难。单纯骨结核的圆韧带完整而妨碍脱位时，应一面轻轻将下肢外旋，使股骨头与髂臼部分分离，一面将手术刀伸入髋臼，切断圆韧带，即可脱位。关节纤维强直时，应尽可能先切除业已显露的关节囊。并发关节内收屈曲畸形者，还须将髂腰肌止点切断，解除挛缩。然后，轻轻将下肢外旋，用骨膜剥离器或髋臼凿插入股骨头与髂臼之间，分开粘连或凿开纤维强直部分，直至股骨头的后侧，即可一面轻轻使用手法，一面用骨膜剥离器将股骨头撬起，使之脱位。
脱位，先清除股骨头及股骨颈的病灶，然后将下肢置于伸直、内收并外旋位，使髋臼充分显露，以便清除髋臼内及后侧关节囊的病灶[图1 ⑵]。在切除后侧关节囊的病灶时，因位置较深，显露较小，应仔细操作，不能切除过深，以免损伤深部的坐骨神经。如切除有困难，可用刮匙刮尽肉芽或切除部分滑膜[图1 ⑶]。
⑴切开及切除髋关节囊
⑵清除股骨头、颈及髋臼病灶
⑶切除关节后侧关节囊
⑷复位股骨头，缝合股直肌
图1 右侧髂关节结核病灶清除术
病灶彻底清除后，如需作关节融合，可用生理盐水冲洗伤口，切除髋臼及股骨头的软骨面，使二者的粗糙面密切接触，并自髂骨取自体骨作关节内、外融合（见[图2]）。
⑴髋关节外侧切口，翻开阔筋膜张肌瓣，从髂骨外面剥离臀中肌
⑵从大转子上切下臀中肌止点后向外拉开，向内拉开股直肌，用髋臼凿插进髋关节进行分离
⑶脱位股骨头，凿除头、臼关节软骨面
⑷复位后，矢状面劈开大转子，在髋臼上缘凿槽，凿毛股骨颈上面，从髂骨取植骨片
⑸植骨加强融合
⑹缝合肌层
图2 髂关节融合术
5.7.4 4.缝合及外固定
用灭菌生理盐水反复冲洗伤口，彻底止血后，于髋臼内置入链霉素粉剂1g，复位股骨头，由专人维持在功能位置，逐层缝合。股直肌肌腱挛缩者，应予延长[图1 ⑷]，伤口不置引流条。术后用髋人字石膏外固定于功能位。
5.8 术中注意事项
1.髋关节前外侧显露手术，是在股三角的外缘（缝匠肌）及底部（耻骨肌、髂腰肌）的外侧进行，一般不易损伤股动脉及股神经。为预防该血管、神经的损伤，操作范围应以缝匠肌及髂腰肌为界。
2.髂关节结核多见于儿童，股骨细弱并有废用性脱钙，在使用手法脱位股骨头时切忌用暴力，以免引起股骨干骨折。
3.彻底清除病灶、复位髂关节、按层缝合以后，如果不恰当地将病肢屈曲、内收，可引起髂关节再脱位；如未及时发现，将导致残废。因此，股骨头复位后，应有专人保持病肢位置，直至缝合和石膏外固定完毕为止，以防髂关节脱位。术后石膏干燥后，即行x线摄片检查，以确定有无关节脱位。
5.9 术后处理
1.髂关节结核病灶清除术的目的是治愈结核病变，并尽可能保存关节功能，因此术后固定常因病灶类型、手术方式及病人年龄的不同而有所差异。
⑴单纯滑膜结核仅作滑膜切除手术，年龄在10岁以下者，术后用髋人字石膏固定3个月，然后除去石膏，锻炼活动；年龄在10岁以上者，用髋人字石膏固定4周后，宜拆去石膏，改作皮牵引，如无肿胀、疼痛，可间断除去牵引重量，锻炼髋、膝关节功能，3个月后扶拐离床，锻炼负重与行走。
⑵单纯骨结核病灶不大，清除时不必将髂关节脱位者，术后仅用皮牵引6～8周即可；如已将髂关节脱位或股骨颈部病灶较大者，术后宜用髋人字石膏固定3个月。
⑶全关节结核如在清除病灶的同时行关节融合者，术后应髋人字石膏固定至髋关节呈骨性愈合为止，一般需6个月左右。如因年龄太小或破坏不严重，可仅作病灶清除，术后外固定可按单纯滑膜结核处理，以观后效。
外固定期间应注意功能锻炼。未固定的关节应尽可能活动；固定的肢体也应定时进行肌肉收缩活动，以防肌肉萎缩、关节僵硬。
2.皮肤用丝线间断缝合者，应于术后10～14日将石膏在切口部位“开窗”，拆除缝线，然后再修补石膏。
3.髋人字石膏未干前极易在髋、膝部折断，故应尽速烤干，可以早期翻身活动，防止并发症发生。尤需避免大、小便湿污石膏。