1 拼音
kuàng shàng bì gǔ zhé tàn chá 、qīng chuàng hé yìng nǎo mó xiū bǔ shù
2 英文参考
explorating cleaning and repair of duramater in fracture of upper orbital wall
3 手术名称
眶上壁骨折探查、清创和硬脑膜修补术
4 分类
眼科/眼外伤手术/眶骨折手术
5 ICD编码
02.0601
6 概述
眼眶骨折多见于战伤，平时多见于交通事故及工伤事故。其中有些必须早期手术，有些可以晚期手术，有些则不必手术。不论何种手术，其目的是：①保护生命；②维持功能；③恢复容貌。
7 适应症
眶上壁骨折探查、清创和硬脑膜修补术适用于：
眶上壁骨缘及眶上壁骨折，可能累及前颅窝及额窦者。
8 禁忌症
伤员处于休克、昏迷状态，颅脑有严重损伤，生命垂危时，以抢救生命为主，暂不宜进行手术。
9 术前准备
9.1 1.眼科检查
有额部外伤史，早期受伤处可见凹陷，稍后因水肿及出血凹陷可被遮盖。眶上部凹陷的程度各人不一，随额窦的大小而异，额窦大者，骨的凹陷就明显，额窦小者则不明显。当骨折累及滑车及上斜肌的附着处时，伤员可出现暂时性复视。如累及额肌及提上睑肌时，伤员可出现上睑下垂。当眼眶有溢血或其他机械性障碍，导致眼球向上看困难时，很容易误诊为眶底爆裂性骨折。用开睑钩分开眼睑，眼球可以向上转动，可以做出鉴别诊断。
9.2 2.鼻科检查
检查鼻骨折、鼻黏膜损伤，鼻出血情况（鼻黏膜撕裂时可引起出血），同时检查额窦、鼻旁窦损伤情况，要注意有无脑脊液鼻漏。
9.3 3.神经外科检查
眶顶骨折，不论额骨有无破损或破损轻重，均应请神经外科协助处理。严重的骨折，脑组织可以脱出，造成外伤性脑膨出；轻者硬脑膜破裂，造成脑脊液漏。如果损伤波及眶上裂，可以出现眶上裂综合征，眼球运动障碍，感觉减退，视力良好；如果波及眶尖部，损伤视神经，就可出现眶尖综合征，视力丧失，合并有眶上裂综合征。
9.4 4.影像学检查
包括X线、CT、磁共振检查等。X线平片，不论是正位还是侧位，均不易查清骨质破坏情况，因为这些骨折常伴有局部水肿及血肿；CT或磁共振检查的三维相比较有价值，可以清楚显示骨及软组织的损伤情况，额窦是否受累，骨折片是否波及前颅窝。
10 麻醉和体位
全麻。
11 手术步骤
11.1 1.眶上壁骨折清创术
（1）在眉弓下沿眶上缘全长作皮肤切口，切开肌肉及眶筋膜，切开眶隔膜并分离，找出骨折部位，或者在额部作冠状切口（图8.10.6.1-1）。翻开皮瓣及骨瓣后，行侧脑室前角穿刺（冠状缝前2cm中线旁2cm处刺入），放出脑脊液20ml，脑部即塌陷，有利于操作（图8.10.6.1-2）。
（2）沿颅底慢慢抬起硬脑膜，露出眶顶（图8.10.6.1-3）。
（3）如有脱离骨膜的碎骨，用平镊取出（图8.10.6.1-4）。
（4）对尚未脱离骨膜的碎骨片，用钝头分离器或起骨器仔细提起，使之复位（图8.10.6.1-5）。
（5）对复位的骨折片，一般可保存在位。对不能维持原位者，可取5-0铬肠线，将覆盖碎骨片的骨膜与邻近的骨膜缝合，即可修复整齐（亦可用不锈钢丝）（图8.10.6.1-6）。
（6）如观察到视神经有肿胀，可行视神经孔处筋膜切开以减压（图8.10.6.1-7）。
（7）修补眶上壁后（图8.10.6.1-8），用5-0铬肠线分层缝合眶隔、眼轮匝肌及额筋膜，用3-0黑丝线缝合皮肤，间断缝合，各线之间相距3mm。
（8）在其颞侧顶端安置一个橡皮引流条，直达骨折处。特别是对有渗出及有感染可能的伤口。如果情况良好，术后24h取出引流条（图8.10.6.1-9）。
11.2 2.硬脑膜修补
严重病例，额骨碎片撕裂硬脑膜，可造成脑脊液漏。新鲜病例在清创过程中找到硬脑膜伤口后，取一片比伤口大1cm的阔筋膜，用半圆周的钝头弧形针，缝在硬脑膜上（图8.10.6.1-10）。其后复位碎骨，分别缝合各层，或用带蒂帽状腱膜移植（图8.10.6.1-11）。
11.3 3.眶顶眶缘硬脑膜及骨质缺损修复
眶顶及眶缘大片骨折、骨丢失、脑膨出、脑脊液漏，修复的方法是取Tantalum钽片作代替品。钽没有细胞毒性反应，但也不能容忍任何感染，即或也是低度的。手术步骤如下：
（1）在额部作开颅切口（图8.10.6.1-12）。
（2）在颅前窝寻找出破裂及缺损的硬脑膜（图8.10.6.1-13）。
（3）取缺损模型，根据其大小及形状截取钽片，钽片厚0.25cm（图8.10.6.1-14），在钽的周边用圆头锉打洞，在脑膜缺损区的周边相应部位亦打洞，利用不锈钢丝、尼龙线或一号丝线逐一穿过并结扎，然后分层缝合各层组织及皮肤。
（4）对缺损的眶缘，取适当的骨组织、软骨或硅胶片作移植物，用骨凿将其磨平，用圆头凿在移植床及移植片凿许多洞，利用不锈钢丝逐一结扎固定（图8.10.6.1-15）。
12 术中注意要点
1.关于皮肤切口位置，有人主张放在眉弓处，弯曲度与眉弓相同。有人反对，认为愈合后的伤口将留下一条无眉毛的瘢痕，将眉弓分为上、下二半，极不美观。因此主张作额部冠状切口并开颅。
2.眶上缘、额窦、额骨遭受严重损伤时，Converse等主张将额窦完全封闭，除尽窦壁黏膜，用碎骨屑塞满窦腔，取一片骨堵住额窦鼻腔管，这样就可以免除一切后患。他曾见一名伤员，先后20次反复出现额骨化脓性骨髓炎，经过封闭及堵塞额窦后，即不再发生。Dingham认为如果是一般性额骨骨折，可以不作这类手术。
3.额骨穿通伤合并颅脑异物伤或脑脓肿等时，应仿两眼眶距过远症的手术方法，从颅顶额部作切开入颅，暴露硬脑膜及脑额叶。
4.治疗粉碎性骨折病例时，最好的移植材料是从髂嵴取下来的骨片。
13 术后处理
最重要的是预防感染，静脉或肌内注入抗生素，结膜下注入抗生素，外伤区撒抗生素粉，纱布敷盖，中度压迫绷带，包扎伤眼。
术后应每2～3d检查1次视力，持续3周。检查眼肌功能，一般需要7～10d才可以完全恢复。检查眼压，1周1次。
14 述评
1.因伤情而异，大脑前叶有异物穿通导致脑脓肿，必须开颅治疗，否则可引起严重后果。脑脊液鼻漏的诊断比较困难，X线不易显示。可靠方法是取脑脊液引流作糖化验，每100ml含量超过30mg，过去认为可并发脑膜炎，近年来已少见，因此一般都是先按保守疗法。病人卧床，头抬起60°，病人不许打喷嚏，请神经外科会诊，加强抗生素治疗，将骨折复位，但鼻腔内不要作填塞。必要时可以用各种材料如阔筋膜、巩膜等修补损伤的硬脑膜，可不必作开颅术。
2.球后部血肿 可以压迫视神经，产生球后视神经炎，导致视力丢失。
3.局部感染 可以严重影响移植骨的存活，必须特别注意预防感染。
4.前额区额肌萎缩 可以产生凹陷，手术完毕之前，必须将肌肉打褶，细致缝合，将该处抬高。
5.在眉弓区作皮肤切开时，注意切线的弧度，使与睑缘平行，注意睫毛的存活率，否则术后瘢痕形成时，会出现一条带状无眉区。