眶壁扩张术颅内、外联合法

目录

1 拼音

kuàng bì kuò zhāng shù lú nèi 、wài lián hé fǎ

2 英文参考

expansion of the orbital cavity by intra and extra cranial approach

3 手术名称

眶壁扩张术颅内、外联合法

4 别名

眶壁扩张术颅内、颅外联合法

5 分类

口腔科/颅面外科手术/眶重建术

6 ICD编码

02.0407

7 概述

眶壁扩张术颅内、外联合法用于眶的重建。

8 面颅部解剖

9 适应症

眶壁扩张术颅内、外联合法适用于:

1.眼眶过小,畸形明显。

2.眼眶过小,不能安置义眼。

3.眼缘紧靠睑缘后方,难以用植皮或黏膜法形成眼窝者。

手术的原则是通过睫毛下切口进入眶外壁和眶下壁;通过冠状切口和开颅术进入眶顶和眶内壁。在眶的各壁形成台阶形骨块,使其向各方向扩张后,固定在过度矫正的位置上。各眶壁的后截骨线距眶缘1.5cm。

10 禁忌症

1.眼眶虽小,但畸形不明显。

2.尚能安置义眼者。

11 术前准备

1.X线摄片  包括眼眶的正位、侧位及断层片,必要时摄CT片,充分了解眶腔大小及眶内容、眶壁及眶周各结构情况。

2.术前2d抗生素液点眼、鼻。

12 麻醉和体位

经口腔气管内插管全麻。

病人取仰卧位,枕下垫小枕。

13 手术步骤

13.1 1.睫毛下切口

由此切口从骨膜下暴露眶底、眶外侧壁的下部分和颧骨。在眶下缘的后方1.5cm处作骨切开,注意保留眶下神经。

13.2 2.冠状切口

向下翻起额瓣,在患侧作骨膜切口,从侧面起始于眶的颧额缝和颞嵴的前部,然后转向中线,形成一个长的骨膜瓣,其蒂在前部。在健侧形成骨膜瓣,其蒂在外侧。在患侧从眶的上部分、颧骨、颧弓的前部分剥起骨膜。在健侧,为了对比,需要暴露出眶上缘。

13.3 3.开颅

拉开硬脑膜,暴露眶顶。

13.4 4.骨切开

用摆动锯使眶上缘和眶顶的前部分形成一块游离骨块。然后使外侧壁形成一骨块。经睫毛下切口,截开眶下缘和眶底,其内侧开始于鼻泪管的外侧。在颧骨和上颌骨上除去1条高度为1.5cm的骨条,以使眶下缘可以下降到需要的位置。在额骨上也除去类似的骨条,以便使眶上缘提高到所需的位置。最后将3个骨块放置到扩大后的位置上,作骨间结扎固定(图10.14.4.2-4,10.14.4.2-5)。

放回额部骨瓣。缝合所有的切口。

14 术中注意要点

用摆动锯切取眶周台阶形骨块及截除骨块上、下方的骨条时,要按设计精心操作,防止骨块在切取过程中断裂或改变原设计的形状,影响骨块固定或眶腔扩大效果。

15 术后处理

眶壁扩张术颅内、外联合法术后做如下处理:

1.所有进行过颅面外科手术的病人都必须作术后监护,严密观察病人的呼吸、心率、血压、瞳孔、神志、肢体活动和神经反射的变化。

2.为了预防反应性脑水肿,可留置腰椎穿刺的脑脊液引流管,并加强其护理。

3.广谱抗生素应用是在术前开始的,并在术后持续应用至体温正常。

4.病人麻醉清醒后改半卧位,头抬高15°~30°,有利于颅内静脉回流。

5.减少头部活动,头两侧用砂袋固定。

6.20%甘露醇250ml静注,2~3/d,连续3d。

7.术后血压应维持在90mmHg以上。如负压引流管引流出较多血液,血压及血球压积偏低者,需进一步输血。

8.术后面部和头皮的肿胀明显,不能靠压力包扎来预防。眼睑和眶周可置小冰袋。可适当应用激素。

9.观察鼻腔分泌物的颜色和性质,注意有无脑脊液漏。

10.注意口腔清洁和护理。

11.冠状切口的缝线可于7d后拆除,负压引流管2~3d后拔去。

16 并发症

16.1 1.死亡

手术死亡率有高达3%~7.1%的报道。手术死亡的常见原因为脑水肿、失血过多和术后颅内感染。预防措施在于术前制定周密的手术计划,术中细心操作,减少手术出血,注意止血并及时输血,维持有效血容量和维持血压在正常水平;及时防治脑水肿;选用高效、广谱抗生素防治感染。

16.2 2.脑水肿

主要原因有术中呼吸、心跳骤停及通气障碍(引起缺氧和二氧化化碳积聚)、开颅时间过长及术中对脑组织压迫或牵拉过重。为预防脑水肿应减少手术创伤,缩短手术时间,保持术中呼吸道通畅,防止出现或及时解除通气障碍,给氧,避免脑缺氧;开颅前给予20%甘露醇250~500ml,静脉快速输入;侧脑室穿刺,或直接切开硬脑膜,适当放出脑脊液,术毕再缝合硬脑膜切口;放回额骨骨瓣时不作坚实的固定,只作数针骨膜缝合,并可在骨板颞侧缘咬除一些骨质,使术后脑水肿有缓冲的余地;术毕头部伤口包扎不宜过紧,防止引起额骨骨板凹陷,必要时解除头部包扎;术后应控制液体输入量,静脉输注20%甘露醇250ml,2~3/d,连续3d。

16.3 3.呼吸道通气不畅

主要原因是术中将鼻两侧向内靠拢,致鼻腔通气不畅,或因术后鼻腔黏膜肿胀所致。术中应咬除肥大的鼻甲或除去变厚、弯曲的鼻中隔软骨,甚至鼻中隔全层。也可咬去两侧内移的犁状孔骨缘。术毕两鼻孔内置入适当大小的通气管,维持5~7d。必要时作气管造口,待手术后肿胀消退后拔管。

16.4 4.眦倾斜

骨切开后两眶的移动是根据眶内侧移位的程度。如各眶壁以相同的距离移动,眼眶围绕纵轴作单纯的旋转运动,则会导致眶外侧壁向前突出。眦倾斜的主要原因就是眼眶向内移位时眶外侧壁前突和外侧拉力(后者来自不同结构内的剩余张力)、术后瘢痕收缩以及眼轮匝肌的作用。预防:分离眶壁时,要避免分离内眦韧带;要切除部分眶内壁,即从眶顶至眶内侧壁截除一小块楔形骨壁,这样则眶外壁前突最小,从而减少了对两眦的拉力。

16.5 5.内眦移位

原因是术中剥离了内眦韧带的附丽,未作内眦固定术。预防:术中尽量保留内眦韧带的正常附丽,避免剥离内眦韧带。如已作剥离,应作内眦固定术。

16.6 6.上睑下垂

原因是手术时损伤了上睑提肌或眶架的前突使上睑失去了眼球的支持,或外眦向下移位,使上睑的外侧壁部分下移,形成睑下垂。手术时慎勿损伤上睑提肌。眶壁剥离时沿眶膜外进行,即可防止损伤上睑提肌。内移眶架时注意勿使前突。

16.7 7.眼球内陷

原因是眶外侧壁向前突出,导致眼球内陷。也可因眶内脂肪脱出到眶外的无效腔内所引起。在眶内侧壁除去一小块眶壁,可改善眶外侧壁前突的程度。关闭眼眶的骨缺损,防止脂肪脱出。

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