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口腔颌面部后天畸形和缺损

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目录

1 拼音

kǒu qiāng hé miàn bù hòu tiān jī xíng hé quē sǔn

2 英文参考

postnatal deformity and defect of oromaxillo-facial region

3 概述

后天性口腔颌面部组织器官缺损及畸形主要因炎症(如走马牙疳后遗症,婴幼儿期颌骨结核后遗症等)、损伤(包括灼伤)和肿瘤切除术后引起,这些畸形与缺损除可导致外貌缺陷外,常引起口腔颌面部功能障碍,诸如进食、咀嚼困难,语言障碍及唾液外溢,长期不整复还可导致患者心理障碍人格方面改变。

4 疾病名称

口腔颌面部后天畸形和缺损

5 英文名称

postnatal deformity and defect of oromaxillo-facial region

6 分类

口腔科 > 口腔颌面外科

7 ICD

K07.8

8 口腔颌面部后天畸形和缺损的病因

8.1 炎症

软组织的化脓性炎症一般不致引起面部组织缺损。颌面骨的化脓性炎症,由于骨质坏死溶解分离排出,常可造成不同程度的颌面部不对称性畸形。这种畸形可由于骨质缺损本身所引起;也可以由于颌骨生长发育中心,例如髁状突的破坏而使颌骨一侧发育受到抑制而造成继发性畸形。

特异性炎症,包括梅毒结核等均可以引起颌面部软硬组织缺损与畸形。例如晚期梅毒的树胶肿可导致腭部穿孔;梅毒可引起下一代鼻部发育缺陷而形成典型的鞍鼻。在特异性炎症中,最容易引起组织大块坏死缺损的则要数坏疽性口炎走马疳)。坏疽性口炎不但可引起大片软组织或骨组织坏死,而且还常因严重疤痕挛缩而导致牙关紧闭,造成假性颞颌关节强直

此外,由于某些传染病,例如天花及狼疮(皮肤结核)不仅可遗留面部皮肤多发性凹陷性病损,有时还可因严重继发感染而导致鼻前庭疤痕增殖,形成鼻腔闭锁。

应当指出:由于抗生素的迅速发展,人民生活水平的不断提高,在我国,由于炎症特别是由于坏疽性口炎而引起的颌面部获得性缺损或畸形,正在逐年大幅度地下降和减少。

8.2 损伤

因交通事故引起颌面部畸形与缺损最为常见。其次为工业外伤,尤多见于大规模建设期的交通或房屋建筑业。但随着交通事业的发展和工业化水平的更加提高,因损伤而引起的畸形或缺损将会更进一步增多。

生活外伤,包括儿童期的跌落伤是造成一侧(或双侧)颞下颌关节损伤,偏颌(或小颌)畸形的主要原因;有时还可因此伴发张口受限,并发真性颞下颌关节强直

灼伤也常造成颌面部软组织甚至器官的部分或全部缺失,后者最常发生鼻尖耳廓。由于瘢痕增殖以及瘢痕牵引所致的器官移位,如唇外翻睑外翻鼻孔缩窄等也很常见。

火器伤多为软硬组织缺损同时存在,其严重程度与致伤源的种类、能量和部位密切相关。例如枪弹伤多呈腔道并有入口和出口;鸟枪击伤多为散在性,表浅性软组织损伤伴铁屑残留;如果在口腔内发生爆炸伤,则常常引起口腔、口咽、上下颌骨的多发性、弥散性严重损伤。

自然灾害引起者则最常见于地震,多为挤压伤。其特点是受伤人数多,且短期内迅速集中。伤型多为复合伤,极少单独口腔颌面部损伤。此外,由自然灾害引起的口腔颌面部组织缺损,亦可见于冻伤

8.3 肿瘤

由于肿瘤本身造成颌面部畸形者多为一些良性肿瘤,这其中多数属于先天性畸形,例如管型瘤、神经纤维瘤等。少数非先天性肿瘤,如颌骨囊肿、牙源性肿瘤等,则可因肿瘤的发展、压迫等因素而形成不对称畸形。对于其它良性或恶性肿瘤来说,则多数系由于手术治疗后而后遗不同程度的缺损或畸形。病期愈晚,切除组织愈多,畸形缺损也愈大,而且常常还是复合组织缺损;功能障碍及外貌损毁自然也相当严重。

除手术以外,放射治疗也可导致组织缺损(特别见于放射性骨坏死),或由于放疗而引起发育抑制及组织萎缩性变。

此外,一些特殊的肿瘤局部治疗方法,诸如冷冻治疗激光治疗栓塞治疗等也可导致组织缺损或畸形。

由于肿瘤而引起的畸形或缺损,已是近年来颌面部获得性缺损的主要原因之一。

8.4 其他

最常见为医源性畸形与缺损,诸如:注射液石蜡硅橡胶不当引起的组织畸形;或因手术处理不当,诸如组织瓣设计不良而致组织坏死等。

9 口腔颌面部后天畸形和缺损的临床表现

后天性口腔颌面部组织器官缺损及畸形可导致外貌缺陷,常引起口腔颌面部功能障碍,诸如进食、咀嚼困难,语言障碍及唾液外溢。

10 口腔颌面部后天畸形和缺损的并发症

口腔颌面部后天畸形和缺损长期不整复还可导致患者心理障碍及人格方面改变。

11 口腔颌面部后天畸形和缺损的诊断

后天性口腔颌面部畸形与缺损的诊断一般比较容易,只要通过详细的问诊检查,病因多不难明确。而明确病因对治疗计划的拟定又十分重要。例如,如确诊为梅毒引起的缺损畸形,必须在大剂量青霉素治疗基本控制后,方可进行手术;如确诊为结核所引起者,则必须在结核非活动期,而且必须在抗结核治疗的基础上,才允许行手术治疗。

在拟订手术治疗计划以前,还必须确定是以畸形为主还是以组织缺损为主,因二者在治疗计划的选择上是有所不同的。故术前应着重检查局部畸形或缺损的部位、范围、深浅,瘢痕的粘连、牵拉情况等,特别还应估计外貌缺损与实际缺损之间的差距。为此宜以健侧作为对照,最好通过测量数据进行比较更为准确;而且除静态对比以外,还应行动态对比观察,如此拟定的治疗计划方可获得最好的效果。

12 口腔颌面部后天畸形和缺损的治疗

12.1 手术原则

口腔颌面部组织器官畸形及缺损整复的手术原则

(1)选择适当的手术时期,如瘢痕的切除整复术应在其增生、收缩变化恒定后进行;

(2)形态的整复要考虑功能的恢复;

(3)除静态时对称外,应尽量做到动态的平衡

(4)能用邻近组织瓣者,尽量不用远距组织瓣;

(5)骨组织缺损整复应尽量选用自体骨移植,生物人工材料的选择应严格选择适应证。

12.2 拟定计划时的注意问题

在拟定口腔颌面部后天性畸形和缺损的治疗计划时,应注意以下几个方面的问题:

12.2.1 (1)病员的健康状况

进行整复手术之前,必须注意病员的全身状况。身体健壮,营养良好,是创口愈合的有利条件;反之,患严重贫血肺结核糖尿病以及严重心血管疾病等均不宜作整复手术。一般情况下,血红蛋白不应低于90~100g/L。

12.2.2 (2)年龄

老年及10岁以下病员,其合作程度及对多次手术的耐受性一般均较差;故在手术前应周密考虑,尽可能选择需时较短,操作简便而且效果亦较好的手术方法。

如必需在儿童期行器官(如耳、鼻)再造术时,其形成的器官大小应与正常人近似,因被移植的组织生长发育较慢,甚或无生长发育之能力

12.2.3 (3)手术区及供组织区情况

口腔颌面部畸形与缺损的整复手术,关系着生理功能与外貌的恢复。除术前应着重检查局部组织畸形或缺损的情况外,还应对预计的供组织区,包括其生活力、色泽以及可资利用组织的大小等进行详细地检查。

12.2.4 (4)手术时间

整复手术一般为选择性手术,宜在适合的时机进行。但在处理早期损伤病员时,为了消灭创面及尽量早期恢复功能的需要;则常常与损伤的手术同时进行,并已成为急症手术的组成部分。

整复手术还可分为立即整复与延期整复两类。立即整复,常在肿瘤切除术时同时进行,例如下颌骨肿瘤切除后立即植骨,立即皮瓣移植修复面积软组织缺损,以及保护重要的血管,硬脑膜等;严重损伤,特别是伴有大量软组织缺损者,也是立即整复的手术指针。延期整复则多用于因损伤、炎症所引起的继发畸形、缺损,以及不适宜立即整复的恶性肿瘤术后缺损的整复。

选择性整复手术一般宜在春秋两季进行,以减少创口感染的机会。

12.2.5 (5)病员的思想准备

整复手术有时需多次进行,因此术前应有充分估计。治疗计划应参考疾病的性质、程度、病员的要求,以及病员的职业、年龄、经济情况等作全面考虑。原则是:以恢复功能为主,兼顾外形;并力求达到功能与外形的统一。

手术前应将治疗计划,包括手术次数、需要时间、固定方法、饮食要求、预期效果等向病员及家属详细耐心地解释,解除思想顾虑,取得病员的合作。一般说来,比较大型而复杂的畸形或缺损的整复手术,易使病员满意;而微小的畸形或缺损,则往往不易满足病员的要求。对后者更需术前作好思想准备工作。

此外,整复手术前后应作好形象记录,包括照相、录像以及采取记存模型等,以便日后对照了解或评定治疗效果。

12.3 常见畸形和缺损的整复

12.3.1 (1)缺损畸形的整复

口腔面颈部软组织缺损通常可分为3种类型,即:黏膜缺损、皮肤缺损和复合缺损,后者包括黏膜和皮肤甚至深部肌肉及骨组织的同时缺损。口腔面颈部畸形则常常也是由于组织缺损所致。口腔面颈部的软组织缺损的整复方法主要是各种组织的带蒂或游离移植。

12.3.1.1 ①唇颊缺损畸形的整复

唇颊部畸形及缺损多因炎症(主要是走马疳后遗症)、损伤(包括灼伤)或肿瘤切除术后引起。唇颊缺损除可导致外貌缺陷外,常引起功能障碍,诸如进食不便,语言障碍,咀嚼困难以及涎液外溢等等。

唇颊部畸形或缺损整复的手术原则是:

除外形的整复外,一定要考虑功能的恢复,包括张口度及咀嚼功能;

除静态时对称外,应尽量做到动态平衡,这就常常要求应做肌肉或复合组织瓣转移

能用邻近组织瓣转移者,尽量不用远距组织瓣,因其色泽近似,手术也较简便。

12.3.1.1.1 A.口角歪斜

口角或颊部因瘢痕挛缩常可导致口角不在一水平线上,从而造成口角歪斜。因索状瘢痕引起口角歪斜的手术方法主要是瘢痕切除,“Z”字成形术(图1)。

在非索状瘢痕,也无严重组织缺少的情况下,也可采用对侧唇部及口角邻近组织行“Z”字成形术以整复之。其方法是:

如口角歪向上,可在患侧上唇近中线处沿红唇缘做切口,延至同侧口角部;再继续弯向下唇,并沿红唇缘向中线伸展;再弯向下外侧皮肤形成一“Z”字切口和“1”、“2”两组织瓣。先切开皮瓣“1”,可达肌层,充分松解瘢痕,此时,上斜之口角一般可降至正常水平。然后,视上唇部由于口角下降后缺损的大小,调整“2”瓣的大小,使之适合缺损部面积。校正无误后,即将“2”瓣切开,自皮下分离,转移向上插入上唇下降后形成的创面内,并缝合之(图2)。如此则歪斜向上的口角即已下降与对侧口角平行。下唇部遗留的三角形创面,可在切口两侧做潜行剥离后,直接拉拢缝合之。创口轻轻微包扎加压1天后,可任其暴露干燥,每天清洗。5~7天后,即可间断拆除缝线。约1周后全部愈合。

如口角歪斜向下,可用同样原则进行手术,但系采用上唇皮瓣转移向下唇以整复之。

如因唇颊部严重组织缺损而引起口角歪斜,而局部又无组织可利用者,可在口角复位后用近距皮瓣(诸如额瓣或颈瓣)以修复遗留的创面。

12.3.1.1.2 B.小口畸形

口唇的缩小,多发生在严重的灼伤或某些炎症疾病之后。肿瘤切除术后也可引起。小口畸形常使病员饮食、语言、咀嚼、表情等生理功能活动受碍。

小口畸形的整复有各种方法,最常用的方法是:在口角处沿唇红缘延伸,向外侧皮肤作长短、大小适宜的三角形切口。如为单侧口裂过小,三角形的大小及顶端位置可参照正常侧决定;如为双侧口裂过小畸形,则顶端的位置应在两侧瞳孔垂直线上。切除三角切口内的皮肤、皮下组织,肌肉一般不作切除;黏膜则应予全部保留。沿口裂平面将三角形黏膜切开,至近三角顶端时,再加弧形直切口。将此3黏膜瓣分别翻转向外,对合上、下皮肤切口的边缘缝合,即形成新的口裂和唇红组织(图3)。

12.3.1.1.3 C.唇外翻或内卷

口周皮肤瘢痕或组织缺损常引起唇外翻;口唇内侧黏膜缺失或瘢痕挛缩则常导致唇内卷。唇外翻或唇内卷均可导致牙外露,口唇闭合不全,涎液常外溢。

轻度唇外翻或内卷可视瘢痕性状,外翻或内卷的程度和部位分别选用“Z”字成形术(图4),“V”“Y”或“Y”“V”成形术以矫正之(图5)。

较严重的而广泛的唇外翻或内卷则常需选用瘢痕切除局部皮瓣或黏膜瓣转移(图6)。

严重的唇外翻多见于颜面部灼伤瘢痕。对于这类畸形缺损的主要治疗方法是游离植皮或游离皮瓣整复,如受区血管条件不好,不能行游离皮瓣整复时,则只能用皮管整复。

唇外翻选用游离植皮时,以选用全厚皮片为好。先将瘢痕切除,使口唇恢复正常位置后再行植皮。应注意:

瘢痕组织必需彻底切除;

唇的高度或长度应矫枉过正,一般应比正常位置要高或长约0.5cm,以补偿植皮后期收缩;

要注意恢复和重建正常解剖形态,包括人中、唇弓以及下唇窝等。

12.3.1.1.4 D.唇红缺损畸形

唇红黏膜缺损可见于灼伤、损伤,以及口唇已用皮瓣或皮管修复尚待用黏膜形成口唇时。唇红缺损可为部分缺损,也可为全唇红缺损。

部分唇红缺损,其范围不超过上下唇1/3者,可以利用剩余的唇红形成一黏膜瓣,利用黏膜组织的弹性推进滑行至缺损部位修复之(图7)。

部分唇红缺损限于半侧(1/2)上唇或下唇者,也可选用对侧唇红黏膜瓣带蒂转移法。注意黏膜瓣的长宽比例以不超过3∶1为宜;转移时蒂部切不可扭曲过大,以免坏死。如创口顺利愈合,14天后即可行断蒂术(图8)。

全上唇或下唇唇红缺损,或上下口唇唇红均缺损时,则主要靠口唇内侧正常黏膜滑行翻转成形(图9)。如口唇内侧黏膜不足或甚至无黏膜存在时(如已用皮瓣或皮管形成了上下唇),则只有采用颊黏膜游离移植;而最好和最可靠的方法可能是舌黏膜带蒂移植:根据缺损的部位,在舌尖部形成带蒂黏膜瓣,直接与形成唇红的创面缝合(图10);2~3周后可以断蒂,唇红即已形成。本法的最大缺点是在移植期间,病员要禁止说话,而且必须进食流质饮食;如上下唇均需移植,必需分期进行;以及,虽然实际上以后并不影响病员说话,但常因心理因素致有的病员不愿接受此种手术。

12.3.1.1.5 E.唇缺损畸形

唇缺损可由炎症、损伤或肿瘤切除后所致。唇是由皮肤、皮下组织、黏膜和肌肉组成,唇缺损一般系指全层复合组织缺损而言。唇部肌肉由面神经支配,能自如运动。因此,无论从功能或从外观来看,均以尽量利用残存的唇组织或对侧的唇组织进行整复为宜。

12.3.1.1.5.1 a.整复原则

如唇缺损不超过全层的1/3,可利用唇组织的弹性及延展性,直接或经过松解后拉拢缝合。如唇缺损超过1/2以上时,应考虑选用鼻唇沟组织瓣或对侧唇组织瓣交叉转移。如唇组织缺损超过全层2/3以上时,虽利用剩余唇组织瓣及鼻唇沟组织瓣亦嫌过少,此时,可再加用对侧唇组织瓣以补充不足。

唇瓣的营养主要依靠唇红缘内侧黏膜下的唇动脉;正因为这一点,唇组织瓣常能耐受大角度的旋转,甚至扭转180°仍能良好成活。因此,手术中必须仔细,切勿损伤唇动脉。对侧唇瓣转移时,唇瓣的设计部位应根据需要确定。如为上唇中央部分缺损,唇瓣应尽可能选择在下唇的中分,以免破坏口角的完整;如为下唇中分缺损,为了保存上唇人中及唇弓,则唇瓣以选择在两侧为宜。如缺损在唇部两侧,则唇瓣的蒂部也可设计在对侧唇的两外侧方。对侧唇组织瓣转移后,一般在术后3周,待唇瓣完全愈合后,即可切断蒂部;但亦有人主张在术后2周断蒂,唇瓣仍可成活。经过血运测试后再断蒂,是最稳妥保证唇瓣成活的方法。

唇缺损时,如尚伴有前牙的牙槽缺失或前牙脱落,则应先行义齿修复,以预防在唇瓣愈合后疤痕收缩而失去义齿修复的位置;并可协助手术,使唇瓣在正常位置愈合,从而使唇部在术后可显得更为丰满美观。

12.3.1.1.5.2 b.手术方法

唇缺损整复术一般均可在局麻下进行。

直接拉拢缝合:适用于1/3以内的唇缺损。如缝合切口过长,可以行皮肤及皮下组织附加“Z”字成形术,以免术后疤痕挛缩形成唇部缝合口继发凹陷性畸形。

鼻唇沟组织瓣转移术:本法适用于上唇中部缺损在1/2左右者。先用亚甲蓝美蓝)设计组织瓣,如(图11)所示。原则上,组织瓣应尽量包括剩余而能利用的所有唇以及鼻唇沟组织。点“1”为剩余唇,可利用的最内侧唇缘。点“2”一般在鼻唇沟内,其位置由唇的高度,即“1”~“2”的距离决定。点“3”在唇外侧方,“3”至口角的距离应等于或略小于“1”~“2”之距离,“2”~“3”之长短,可视唇缺少程度、唇瓣需要旋转推进的程度而决定。一般旋转推进愈多,则“2”~“3”线愈长,反之则可较短。

沿划线用利刀垂直全层整齐地切开,如此即形成两个长方形带蒂唇瓣。将两唇瓣向中线旋转推进转移缝合,即可恢复上唇中部缺损。缝合后如张力较大,可在双侧面颊部使用唇弓固定以减张。5~7天后,即可开始间断拆除缝线。

唇交叉组织瓣转移术:此法亦称Abbe-Estlander法,适用于上、下唇缺损在1/2左右者。

如缺损在上唇中部,可在下唇中部切取一与缺损形态相符合的唇组织瓣,仅在红唇缘留一小蒂部不切断,以唇动脉作为血运供应来源。先缝合下唇,再将唇瓣向上旋转180°,向上填入上唇中部缺损处,分层缝合之(图12)。下唇唇瓣大小的精确计算法应是:唇瓣的高度,应以缺损的高度决定;唇瓣的宽度为下唇全长减去上唇剩余唇长,再除以2。如此,则整复后的上下唇比例可大致相同。

2~3周后切断蒂部并行修整,手术即告完成。在断蒂前病员不能张口,可用玻璃管或橡皮管给予流质饮食。

应用同样手术原则,也可以在上唇切取相应形状唇瓣来整复下层缺损。如下唇缺损在正中部,也可先在一侧邻近口角的下唇做附加切口,将唇瓣转移至中部,整复缺损;然后再将上唇邻近口角处组织转移至下唇侧方缺损处缝合之(图13)。这种方法不仅保证有足够组织以整复下唇中部的缺损,还可避免选用转移上唇中部组织,有损上唇人中外形轮廓的缺点。唇瓣转移后3周,应再行口角开大术,使二侧对称。口角开大的方法与矫正小口畸形相同,已在前论及。

应用本法修复肿瘤切除后的缺损时,可根据具体情况将组织瓣设计成各种类形:三角形、矩形等均可。

三合一整复术:本法适用于上唇2/3以上缺损的整复。所谓三合一整复,即鼻唇沟组织瓣与唇交叉组织瓣手术的结合;其设计原则和方法与前述相同(图14)。

唇颊组织瓣滑行推进术:本法亦称Bernard手术。主要适用于下唇1/2~2/3的缺损。

在二侧口角部设计二底与口裂平行的正三角形切口,三角形底的长度各应为上唇长度减下唇剩余唇再除以2。将三角形之二侧斜边全层切开,底边只切透肌层而保留黏膜,然后将三角形内的皮肤、肌肉全部切除弃去。再于下唇颊沟皱折处平行向后切开,此时,残存之下唇组织瓣即可向中线滑行推进,在中线部位对位分层缝合;口角二侧留下的三角形黏膜瓣向外翻转,经修整后与皮肤缝合即形成新的下唇唇红缘,手术即告完成(图15)。本法的优点是不需二期行口角开大术,但在缺损过大者,常显组织较紧张。

唇颊组织瓣旋转推进术:本法亦称扇形颊瓣转移法。主要适用于下唇2/3以上或全下唇缺损。唇颊组织瓣应设计在二侧,呈扇形。以一侧为例,点“1”应定在尽量可利用之剩余唇缘或口角部;点“4”的位置在上唇皮肤及唇红黏膜交界线上,应使“1”~“4”的距离相当于修复后下唇的1/2;“1”~“2”的距离应等于或稍大于“3”~“4”,此距离亦即欲形成下唇的高度;“2”~“3”的距离一般大于“1”~“4”。按上述连线全层切开,将二扇形组织瓣向下内旋转推进,在中线相互缝合各创缘,遗留缺损区,由于颊部组织的弹性,可分层直接缝合关闭之(图16)。有时为了使扇形瓣转移后遗留的缺损易于直接缝合,还可在“2”~“3”线的外侧补充附加切口,以减少张力(图17)。此法整复后常形成小口,可在创口愈合后2~3周,再行小口畸形矫正术,开大口角。

12.3.1.2 ②面颊部组织缺损畸形的整复

面颊部组织缺损的部位和程度不一。炎症所致者,可以是黏膜瘢痕挛缩或缺损,也可以伴有皮肤缺损;损伤,特别是火器伤,以及恶性肿瘤根治术后,则常遗留洞穿性全层组织缺损。因此,颊部缺损应根据具体情况设计手术方案。

12.3.1.2.1 A.面颊部皮肤缺损

以带蒂皮瓣转移整复为最常用。皮瓣来源以邻近组织(耳前后、颊、颈部等)为宜(图18);有时亦可采用额部隧道皮瓣,通过皮下转移(图19)。行邻近皮瓣转移时,还必须同时考虑供皮区所造成的继发性缺损创面的整复,通常可利用潜行分离,附加切口,游离植皮以关闭。

对于包括皮下组织在内的大型颊部缺损,也可采用血管吻合的游离皮瓣移植。供区可根据情况选自上臂内侧、前臂等区域。

12.3.1.2.2 B.颊部黏膜缺损

小面积的颊黏膜缺损,一般采用游离植皮以整复,植皮时应注意充分固定,以提高皮片成活率。颊黏膜后部或同时伴有臼后区及口咽部黏膜缺损者,用舌组织瓣带蒂转移修复(图20)比较适合。大面积颊黏膜缺损时,也可考虑采用额部隧道皮瓣通过颧弓下隧道转移整复(图21)。

近年来,用血管吻合游离皮瓣移植法整复颊黏膜缺损者亦日渐增多,其中以前臂皮瓣应用最广,因其质地、厚度均比较接近口腔黏膜;且无面部继发畸形之弊。游离皮瓣移植时的受区血管多为颌外动静脉

对于单纯的颊黏膜缺损也可应用颊脂体修复且无须植皮;2~3周后即可上皮化。

12.3.1.2.3 C.颊部全层洞穿性缺损

整复时要考虑双层同时整复(黏膜及皮肤)。对于陈旧性洞穿性缺损,里层黏膜的整复多可应用缺损边缘皮肤翻转以形成里层;较大型缺损或肿瘤切除后立即整复时,则不可能用缺损边缘皮肤,此时可选用额部隧道皮瓣作里层整复。外层皮肤的缺损则可按上述单纯面颊皮肤缺损整复法进行之(图22,23)。

颊部全层洞穿性缺损也可应用全额折叠裸露皮瓣带蒂转移一次整复,皮瓣的前端充作内层(黏膜),后端充作外层(皮肤),在折叠处可根据创面大小去除其上皮使呈裸露的创面,如此可使创口一期缝合而无遗留暂时性口内外交通的缺点(图24)。

为了避免面部遗留继发性缺陷的弊端,最好选择血管吻合的游离皮瓣移植,其中也以前臂皮瓣为常用,因其为动脉干网状型血管皮瓣,可耐受折叠和去除较多的上皮。

对于大面积缺损,特别是皮下组织或甚至伴有骨组织的缺损时,也可以选择复合组织瓣移植,或各种组织瓣同时瓦合应用。例如,可用额部隧道皮瓣与肌皮组合,或甚至用两个游离组织瓣同时移植(常用前臂皮瓣加胸大肌皮瓣或背阔肌皮瓣),也完全可获得成功。

12.3.1.2.4 D.面颊部凹陷性畸形

如皮肤、黏膜完整仅有皮下组织或肌肉缺损而引起凹陷畸形时,可行真皮脂肪(大面积时常以选用血管吻合血循重建的移植为佳)、骨(常用髂骨)、软骨(常为肋软骨)或代用品(常用硅橡胶)填入,以纠正畸形。

12.3.1.3 ③鼻缺损畸形的整复
12.3.1.3.1 A.鞍鼻畸形

鼻梁塌陷如马鞍状称为鞍鼻。病员常因美容要求而来治疗。实际上鞍鼻除畸形外,还常可伴有萎缩性鼻炎存在。

鞍鼻的病因可为发育畸形;梅毒也是常见原因(不论先天或后天均可发生)。鼻部损伤,特别在鼻骨凹陷性骨折后未适当处理,也可发生继发鞍鼻畸形。此外因鼻中隔脓肿未及早处理,感染可损坏鼻中隔软骨,从而发生畸形。

鞍鼻整复的基本方法是用自体组织或代用品植入,以恢复其正常外形。在行整复术前,应估计好植入体的大小和形态。为了使植入体更精确,尚可预先制备好蜡型,以便术中修整植入体时作为参考。

鞍鼻整复所用植入体的取材以自体组织为佳。可采用自体软骨、异体软骨;髂骨也可应用,但塑形较困难。象牙塑料、硅橡胶等植入有脱出的可能。液体成形剂,无论是液状石蜡或硅胶都禁忌使用,因可继发石蜡瘤或硅瘤,且处理十分困难。

鞍鼻整复术的手术步骤如下:

12.3.1.3.1.1 a.切口

一般以采用沿鼻尖、鼻翼外形作“鸟型”切口最常用,此切口最利于充分剥离和植入充填物。

12.3.1.3.1.2 b.剥离

切开皮肤、皮下组织,然后用小刀或细剪向鼻根部进行潜行剥离;范围应大致相当于充填物的大小,剖离后形成的腔隙,以植入体正好放入为度,不可太小,亦不可过大。潜行剥离的层次骨膜下更易固定移植体;皮下组织厚度要均匀,更不能穿透皮肤。

12.3.1.3.1.3 c.植入充填物

按计划将植入体放进创口。如有不合适处,可稍加修整后再放入。

12.3.1.3.1.4 d.缝合及加压包扎

切口原位缝合。为了成形外鼻部需加压力敷料;鼻孔内也应衬裹以油纱布的橡皮管,协助成形。

12.3.1.3.2 B.鼻小柱、鼻翼缺损畸形

临床上,单独的鼻小柱缺损畸形较少见,一般均合并有鼻翼、鼻尖的缺损畸形。

损伤及走马牙疳是鼻小柱、鼻翼畸形和缺损最多见的原因。结核也易毁坏鼻软骨;由于鼻软骨部与皮肤粘连较紧,故常形成鼻部软骨缺损,造成鼻小柱、鼻翼、鼻尖部畸形。此外,肿瘤手术或放射治疗后,亦可导致鼻小柱、鼻翼部皮肤、软骨的缺损畸形。

临床上,先天性唇裂亦常伴发鼻小柱及鼻翼的畸形。

12.3.1.3.2.1 a.鼻小柱缺损

方法甚多,需视缺损类型程度而选用。

鼻中隔存在者,可采用上唇皮瓣或鼻唇沟组织瓣转移整复。由于上唇组织量不大,故上唇皮瓣只限于上唇组织正常而鼻小柱缺损不多者,临床应用不广泛。鼻唇沟组织瓣是一种较好的供区,但需二期手术断蒂(图25)。鼻小柱缺损同时伴上唇缺损时,则可在二侧鼻唇沟组织瓣转移修复的同时一期修复鼻小柱(图26);如行唇交叉组织瓣整复,则鼻小柱可设计在下唇交叉转移的组织瓣上(图27)。

为了不使面部留下继发畸形,对单纯鼻小柱缺损选用耳垂组织游离移植似乎是最好的办法。其具体步骤是:先将鼻中隔黏膜呈纵形切开,并分别稍向鼻尖及鼻底部延伸,剥离成创面;然后用玻璃纸按创面大小剪下,贴于耳垂外侧处,用亚甲蓝(美蓝)画线,切取一游离组织瓣,稍加修整后即移植缝合于鼻中隔创面上,形成新的鼻小柱(图28)。供组织区的耳垂可直接缝合。应指出的是:在缝合时,应尽量将耳垂后面的皮肤及皮下组织向前方推移,以尽量减少造成继发性耳垂缺损畸形。

耳垂组织瓣切下后,必须用生理盐水纱布包好,以免干燥影响生长;最好能立即移植。由于耳垂组织瓣尚不能进行微血管吻合,故其成活能力一般较局部皮瓣为差,所以在手术过程中更要小心注意避免损伤组织和仔细止血;术后宜轻轻加压包扎14天左右。

鼻小柱伴中隔缺损时,一般只修复鼻小柱而勿需修复中隔。最好的修复方法是以鼻唇沟管状皮瓣修复为好。皮瓣蒂设计可位于上方;也可位于下方。无论位于上方或位于下方,都必须使皮管尖端能转移到鼻尖部位。皮瓣形成后,要缝成管状创面与鼻尖相缝合。距第2次手术后14~21天,即可行二期皮瓣断蒂术。剩余之皮瓣可回归原位(见图25)。

如为避免面部继发性畸形,有时对鼻中隔缺失的单纯鼻小柱缺损也可采用上臂小皮管修复。

12.3.1.3.2.2 b.鼻翼缺损畸形

鼻翼畸形常见于唇裂病员也可继发于其他原因。其表现有鼻孔过小、鼻孔过大以及鼻翼移位等。

鼻翼缺损的整复方法,应根据鼻翼缺损的范围、瘢痕组织的性质,以及缺损周围组织健康情况而选择手术方法。

全厚皮片移植法:系利用缺损瘢痕组织瓣翻转作衬里;全厚皮片移植修复鼻翼外层。此种方法仅限用于皮肤瘢痕性缺损,软骨正常,而且鼻尖、鼻小柱位置均正常者。

用亚甲蓝(美蓝)在缺损上方之瘢痕组织上划一弧形线。局部浸润麻醉,用锐刀沿划线切开瘢痕组织至皮下,向下剥离至相当于鼻翼缺损前部边缘平面。在剥离过程中应始终保持均匀地在同一水平面;慎勿伤及皮瓣蒂部及其缺损边缘部分。在剥离之瘢痕组织翻转作鼻衬里,如皮瓣嫌过宽,可根据需要在正中作三角形切除后缝合以缩小之;然后按创面大小,从颈部或耳后切取全厚皮片,移植于创面上,加压包扎;鼻孔用外绕碘仿纱布之橡皮管支撑鼻翼,外再以胶布固定敷料(图29)。

对于比上述更小的鼻翼缺损(最好是不超过一侧鼻翼1/2的缺损),而且缺损

部之上方鼻侧组织健康者,根据上述原则可设计矩形皮瓣向下翻转作衬里,并将皮瓣尖端折叠形成鼻翼缘,然后用全厚植皮覆盖创面形成鼻翼部皮肤。本法的优点是可借皮瓣形成新的鼻翼缘(图30)。

局部皮瓣整复法:适用于一侧或双侧鼻翼全缺损。简单易行,效果亦佳。

局部皮瓣最常用者仍是鼻唇沟皮瓣。注意皮瓣蒂部的设计必须高于缺损部位。皮瓣之游离端可翻卷向鼻腔侧作衬里,也可用缺损区上缘的皮肤翻转作衬里。供皮瓣区可拉拢缝合。皮瓣愈合后蒂部常需要做一次修整(图31)。

由于鼻唇沟区含有颌外动脉的移行终支——鼻外侧支及内眦动脉,故鼻唇沟皮瓣在一定程度上也可以看作为轴型皮瓣,而以皮下皮瓣或隧道皮瓣的方式进行转移。其方法是:在鼻唇沟部根据缺损大小划线设计皮瓣;然后再按动脉搏动走向画一标志线。沿划线将皮肤切开在皮下组织平面将二侧皮肤掀起,然后制备皮肤皮瓣及一裸露而无上皮的皮下组织蒂,通过向鼻翼缺损处所做的皮下隧道,使皮瓣至缺损区就位。皮瓣前端予以折叠以形成鼻腔面。缝合后应轻轻加压包扎(图32)。

鼻唇沟皮下皮瓣或隧道皮瓣修复法的优点是一般只需1次手术,特别适用于鼻翼肿瘤切除术后缺损的立即整复。

耳廓复合组织瓣游离移植法:本法对鼻翼缺损不超过1.5cm左右,而且鼻尖及鼻翼基底完整者效果较佳。

局部浸润麻醉。用11或15号刀片,沿缺损之边缘呈弧形切开,于鼻软骨之上及下面潜行分离皮肤及鼻腔黏膜,深约0.4~0.5cm;复以锐剪去除鼻翼缺损边缘之瘢痕组织,并加修整,造成新鲜创面。游离出之鼻翼软骨应切去0.5cm,以供将来移植之耳廓软骨能够插入。缺损部创面准备好后,用亚甲蓝(美蓝)及玻璃纸画出缺损之大小,在同侧或对侧耳廓上部切取耳廓复合组织瓣(包括皮肤及软骨)移植。供组织瓣的耳廓创面可以细丝线分层缝合。耳廓与缺损部缝合时,应先缝鼻腔侧,从顶端开始,如此则操作较易(图33)。缝合完毕后应行加压包扎14天。

进行耳廓复合组织瓣游离移植时,要求技术熟练、迅速、准确、操作轻快;离体的耳廓要求在15~30min内完成移植手术,如时间过长将影响成活。

术后移植之组织瓣一般呈白色;经过一昼夜后可能变为黑褐色。但此并非一定坏死,往往经过5~6天后,表面脱一层黑痂,颜色又慢慢变为正常,最后成活;若颜色持久不恢复,则说明坏死,手术失败。

本手术法的最大优点是无面部继发性畸形;由于其无血管可供吻合,故移植体较小是其缺点。

12.3.1.3.2.3 c.鼻小柱、鼻尖、鼻翼联合缺损的整复

一般应按缺损情况灵活设计手术方案。可参考前述的鼻小柱、鼻翼缺损整复法。一般认为以上臂内侧皮管整复较好,当然也可采用游离皮瓣(以颌外动静脉为受区供养血管)。但无论采用何种方法,往往均需多次手术始可完成。对于严重的病例有时需行全鼻再造术

12.3.1.3.2.4 d.全鼻缺损

全鼻缺损应包括鼻骨、鼻软骨、鼻中隔软骨及皮肤的完全缺损。此种缺损所需组织较多。

有时,鼻部软骨全部缺损形成的鼻部挛缩和塌陷,以及鼻下部的完全缺损亦需采用全鼻整复术,方能获得良好的效果。

12.3.2 (2)舌再造术

舌是语言、吞咽和协助口腔行使咀嚼功能的重要器官。舌的运动灵活,在语言时是发舌齿音、舌腭音以及卷舌音等不可缺少的器官;在咀嚼时,舌起着输送和搅拌食物的作用;在吞咽时,舌根向后推移与腭部,特别是软腭接触,并使会厌后倾,关闭气道,将食物团块压迫进入食管,完成最后的吞咽动作(口咽相);这种压迫作用在吞咽动力学方面被称为口咽推进泵动力结构。因此,舌体缺失或功能不足时可导致发音不清;食物团块不能很好被拌和,致常呈囫囵吞枣式的进入食管;由于舌根不能后移,会厌关闭不全,还可发生误吸,并伴发吸入性肺炎等合并症。因此舌缺损到一定限度时必须行舌再造术,以最大限度地恢复舌的功能。

1965年Mayer曾报道用肩胸皮管行舌缺损再造术。近年则以采用带蒂组织瓣或血管化游离组织瓣移植为主要手段。国内报道在1978~1987的10年中对舌癌根治术后立即行舌再造术者共224例,234块组织瓣,其成功率达94.0%(220/234)。舌再造常用的组织瓣类型如表1及表2所示。

舌再造的方法应根据缺损大小、部位以及是否伴有其他软、硬组织缺损等情况而选用不同的组织瓣,其适应证如下:

①舌体缺损在1/2以内者,一般不必行舌再造术。舌的代偿能力很强,经训练后可以基本恢复舌的正常功能。应当强调的是,在缝合时应将舌缘与舌缘,或舌缘与口底缝合,而不应将舌缘与颊黏膜或颊侧牙龈缝合,因其不但影响舌的运动,也影响到以后义齿的镶装。

②舌体缺损一半者,一般采用皮瓣修复即可满意地恢复舌的外形和体积。在组织瓣选择方面以前臂及肩胛游离皮瓣为好;在带蒂皮瓣中可选择全额皮瓣。除此之外,薄的肌皮瓣也可应用,诸如颈阔肌皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣以及股薄肌皮瓣等均可选用。

③舌体缺损2/3以上者应以选择厚肌皮瓣移植为佳,因可提供较多的组织量。对这类病例当以胸大肌皮瓣与背阔肌皮瓣为首选;前者一般采用带蒂转移方式,后者则以选用吻合血管的游离移植为好。

舌骨下肌群皮瓣行再造术为王弘士首先提出。该肌皮瓣是以甲状腺上血管为血供的带蒂转移肌皮瓣;该瓣包括胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌,必要时还可包含部分颈阔肌与胸锁乳突肌而形成一个复合肌皮瓣。这个瓣用于舌再造有下述优点:①组织瓣移动距离小,转移方便;②具有一定的肌肉量;③细心保留舌下神经襻时,有可能保存该肌瓣的运动功能。其缺点是:①供瓣太大时,供区需再转移胸部皮瓣以覆盖颈部供区创面;②皮瓣的静脉回流易发生障碍;皮瓣成活率仅90%左右。③颈部有淋巴结转移,颈内静脉不能保留时,此瓣不宜应用;④对全舌体缺损病例,肌肉量仍嫌不足。

④舌根部缺损,可为部分也可为全缺失,如为全舌根缺失则舌体部亦无法保留,为典型的全舌缺损。舌根部缺损者当以薄肌皮瓣为首选;如为全舌缺损,自仍应以胸大肌或背阔肌皮瓣为最佳的供瓣。

⑤晚期舌癌已浸润口底下颌骨者,除考虑舌及口底的重建外,还要考虑颌骨缺失的一期整复。此时肋骨背阔肌皮瓣自应作为首选,并可获得较佳的外形效果。

舌再造术在恢复舌的外形及体积方面应当说是基本成功的,但从恢复舌的复杂功能角度来说,特别是对全舌缺损,全舌再造后的功能恢复仍有不少差距。近年来在所谓舌的功能性恢复(dynamic recovery)或功能性再造(functional reconstruction)愈来愈受到人们的重视。研究的焦点集中在舌肌运动神经的再支配方面。其方法有:①神经吻合法,即将移植供体的支配运动神经与舌下神经残端(近颅端)吻合。②神经植入法,是将正常受区的支配运动神经,舌下神经的中枢端埋植在移植供体的肌肉中;希望植入神经的终末端发生的再生轴突与肌细胞能建立新的神经-肌肉联系,从而建立新生的运动终板。③带神经的肌肉蒂植入,与神经植入不同的是将移植神经与其正常支配的部分肌肉切下后一并植入失神经支配的肌肉供体内。以上方法在实验研究中均有较为明显地动力恢复的证据;临床上也有个别所谓动力性恢复的报道。然而,迄今为止,舌动力性恢复问题仍然未能得到根本解决,这是由于舌肌的构造复杂而精细,有横肌、纵肌、直肌;除舌肌外,还有舌外肌的支配活动。因此要想恢复舌精细运动的动力需求,可能在短时期内还是一个难以攻克的难题。

有人对舌再造术与肿瘤复发的关系持一定的保留态度,但据一组舌癌病员的随访资料,行舌再造与未行舌再造病例的生存率比较并无显著统计学差异(表3),因而可以认为,舌癌根治术后行舌再造术者,只要严格根据适应证进行,应是安全的,值得采用的方法。

12.3.3 (3)腭再造术

腭由硬腭及软腭两部分组成。硬腭无运动,主要起隔离口鼻腔的作用;由于其呈拱形,在发音时除与舌接触发生舌腭音外,还对有气流通过的发音音素起形成作用。软腭是腭的活动部分,上提与咽后壁接触,可关闭口腔通向鼻咽的通道,称为腭咽闭合;腭咽闭合不但能阻止吞咽的食物,特别是流体食物返流入鼻腔,还能阻止发音时空气泄漏入鼻腔而产生严重的鼻音音质。根据上述生理特点,腭的缺损势必导致口鼻腔相通;导致食物反流进入鼻腔;导致影响舌腭音、气流音的发音,并呈现严重的鼻音音质和语言。因此,从提高生存质量的角度来看,腭缺损均应作修复,无论是采用外科手术,抑或是配戴修复体。

12.3.3.1 ①硬腭再造术

硬腭缺损多见于肿瘤手术后。通常,由于切除范围较广,多数情况下为腭骨及上颌骨的联合缺损,或称为腭颌缺损。传统的修复方法为配戴修复体,不但可以充塞死腔,起隔离作用,还可以解决牙列的重建;由于可随时卸下,对观察肿瘤有无早期复发也十分有利。其缺点是,在大多数情况下,需要待创口愈合后才能制作和配戴,通常在几个月之后;在此期内病员可感到不便。其次,如缺损大,固位条件差时,可形成固位不良、不密合以及产生漏气等缺点;第三,可因修复体引起继发性创伤,形成褥疮溃疡。因此,近年来应用各种游离组织瓣行腭再造有增加的趋势。由于解剖部位、病理类型等各种因素,硬腭再造术的适应证应严加掌握。在目前情况下,行立即硬腭再造术的指征应是:

A.肿瘤原发于腭、龈部而未侵及上颌窦者;原发性上颌窦癌一般不宜行立即腭再造术。

B.能有较大把握安全彻底切除的肿瘤。

C.病理程度属低度恶性,临床复发机会较少者。

硬腭再造术的组织瓣移植,主要是应用肌皮瓣,可以修复单纯的腭颌缺损,也可修复洞穿性的腭颌缺损。

Tideman等应用颞肌瓣带蒂转移整复腭颌缺损,认为无须植皮创面即可自行愈合。用颞肌瓣一般不能全部充塞死腔,有时可遗留小的口鼻腔瘘。为此,可加用颊脂体瓣作为充塞物。近年有人采用颞筋膜-颅骨(顶骨)岛状瓣转移修复腭颌缺损,在这方面还需进一步积累经验

全额皮瓣也可应用。与颞肌瓣转移的情况一样也无法消灭死腔,在鼻腔面常需用碘仿纱条填塞,一直到创口愈合之后。其不足之处也与颞肌瓣转移基本相似

12.3.3.2 ②软腭再造术

可为软腭部分再造,也可为软腭全部再造。因肿瘤手术导致的软腭缺失,常常还伴有咽侧壁的缺损。

软腭再造的适应证比硬腭再造要宽,这是由于:①软腭缺失一般无法用修复体进行重建;②软腭除与硬腭及咽侧有一定连续性外,为一周界较明显的独立的器官;手术切除相对也容易彻底。

部分软腭伴咽侧壁的缺损,应以额部皮瓣转移最为简单、实用;当然,也可选用前臂皮瓣。对全软腭的再造则以前臂皮瓣为首选。

软腭再造术由于要解决口鼻腔面的双重组织重建,临床上有两种方法可以采用,即:一期成形及二期成形术:一期成形系将咽后壁组织瓣翻起充作软腭的鼻腔面与转移的前臂或额瓣瓦合式叠合,一期完成手术;二期成形则指在手术前7~10天,于前臂或额瓣下行游禽植皮,以充作鼻腔面,第二期手术再行病灶切除及皮瓣转移以完成软腭的修复。根据国内的临床经验,以一期手术为最适用,由于咽后壁瓣的悬吊作用可避免再造的软腭下垂,有利于腭咽闭合。其缺点是,在全软腭再造时,鼻腔面的两侧仍可能遗留少许创面。

软腭再造后,可封闭口鼻腔通道,缩小咽腔及有利于腭咽闭合。由于软腭的运动形式比舌要简单得多,故发音效果较好。应当说全软腭再造虽未能全部达到动力性恢复的要求,但其恢复功能的效果要远优于全舌再造术。

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  • 评论总管
    2020/10/27 12:27:35 | #0
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