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控制性降压

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1 拼音

kòng zhì xìng jiàng yā

2 英文参考

controlled hypotension

利用药物或(和)麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平,以利于手术操作,减少手术失血或改善血流动力学方法,称为控制性降压。

3 对生理的影响

(一)脑

1、控制性降压期间,最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低,一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。

2、当map低于8kpa(60mmhg)时,脑血管的自动调节机能则丧失,有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代谢率降低,吸入氧浓度增加,而增加了脑对低血压的耐受能力

3、脑血汉量主要取决于脑灌注压和脑血管阻力:

血流量(bf)=[平均动脉压(map)-颅内压(icp)]/血管阻力(r)

虽然map降低,如能降低r和icp,仍可维持较好的bf。

4、paco2脑血流自动调节的重要因素。当paco2降低0.1kpa(1mmhg)时,脑血流量降低1ml/100g·min。因此,降压期间应维持paco2在正常范围。

(二)心脏

1、可因药物对心肌抑制和降低外周血管阻力,而引起co和主动脉压的降低。

2、co和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少,导致心肌缺血性损害。

3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低,有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。

(三)肺

1、肺动脉压降低和肺血管扩张,引起肺内血流重新分布,可导致通气、灌流失调。

2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加。

3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩,加重通气、灌流失调,使分流增加。

(四)肝、肾

1、当收缩压低于10.7kpa(80mmhg)时,肝动脉血流减少,有引起肝缺血、缺氧和肝细胞损害的危险。

2、当收缩压低于10.7kpa(80mmhg)时,肾小球滤过率下降,泌尿功能暂停。若血压控制不适当,有发生术后少尿、无尿及肾衰的危险。

4 施行控制性降压的基本原则

(一)保证组织器官血液灌注量 以满足机体基本代谢功能的需要

1、根据公式:map=co×svr,因此降压时主要降低svr,避免或减轻对以co的影响。

2、组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径:

组织灌注量=[π×血压×(血管半径)4]/[8×血粘稠度×血管长度]

若血管半径增加1倍,组织灌注量可增加16倍。因此,血压适当降低,组织灌流量可由血管扩张来代偿。

3、维持正常的血管内容量。

(二)控制性降压的效果

1、手术野的渗血量有明显减少,但仍有微量渗血,表现红润潮湿;

2、如手术野呈现苍白干燥时,应及时调整血压水平。

(三)血压控制水平

1、一般认为,术前血压正常者,控制收缩血压不低于10.7kpa(80mmhg),或map在6.7-8.7kpa(50-65mmhg)之间。

2、以降低基础血压的30%为标准,并根据手术野渗血情况进行适当调节。

(四)控制性降压的时间

1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压,尽量缩短降压时间。

2、map降至6.7kpa(50mmhg)时,每次降压时间不宜越过30分钟。

3、手术时间长者,若以降低基础收缩压的30%为标准时,每次降压时间不宜1.5越过小时。

(五)注意体位对局部血压的影响

1、尽量让手术野位于最高位置,虽然全身血压降低较少,但局部血压已有明显改变,渗血也显著减少。

2、充分利用下肢位置对调节血压的影响,如下肢降低15°可使血压降低1.3-2.7kpa(10-20mmhg),这样有利于血压的控制。

3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量,使co锐减,因而是控制性降压的风险体位,应妥善处理。

(六)基本监测

1、ecg,spo2,尿量

2、动脉血压,最好是直接动脉测压;

3、手术时间长者,应监测cvp、hct、体温动脉血气分析

5 控制性降压的方法

(一)血管扩张药降压

1、硝普钠(sodium nitroprusside):

(1)药理作用

①其分子中的亚硝基团主要与血管平滑肌受体结合,使平滑肌松弛,产生血管扩张作用。对小静脉、小动脉都有扩张作用,故可降低心脏的前、后负荷。

②对心肌无直接抑制作用,对co的影响取决于心脏前、后负荷状态。由于后负荷降低,可降低心肌耗氧量,改善心肌氧供-氧耗的平衡

③在全麻时,硝普钠对脑血流和颅内压的影响不明显。

(2)临床应用:

①配备含硝普钠100~200μg/kg·min。

②起效时间为1~2min,4~6min可将血压降低到预定值。停药2~5min后血压可恢复正常值。

③如果发生明显的心动过速,可应用短效β阻滞剂,如艾斯莫罗(esmolol)。

(3)注意事项:

①硝普钠水平溶液极不稳定,应用时应避光。

②肝肾功能明显障碍者不宜采用,以免氰化物蓄积中毒

③用量大于5.0μg/kg·min者,应监测动脉血气,避免代谢型酸中毒

2、硝酸甘油(nitroglycerin):

(1)药理作用:

①对所有平滑肌都有松弛作用,但以松弛血管,尤以容量血管平滑肌的作用最强。

②降低血压作用主要是由于心脏前负荷降低。

③前负荷降低使室壁张力下降,加上其对小动脉的舒张作用,使心肌氧耗量减少。而co无明显改变。

(2)临床应用:

①配备含硝酸甘油100~kg·min,或单次静注50~100μg。

②起效时间为2~5min,停药5~10min后血压可恢复正常。

③可发生反射性心动过速,可给以短效β阻滞剂使其改善。

(3)注意事项:

①长时间及大剂量应用时,有发生正铁血红蛋白症的可能。

②有脑血管扩张增加颅内压的作用,对颅内压高者宜慎用。

③有升高眼内压作用,不宜用于青光眼患者

3、三磷酸腺苷(atp):

(1)药理作用:

①atp降解为腺苷磷酸,腺苷具有扩张外周血管作用。

②以扩张小动脉为主,心脏后负荷降低明显,不影响前负荷及心室充盈,co可增加。

③增加冠脉和脑血流量,但对颅内压的影响较轻。

(2)临床应用:

①降压效果与剂量和注射速度有关,适用于短时间降压。

②单次静注0.4~3mg/kg可使压缩压及舒张压降低25%左右。持续滴注量为1~1.5mg/kg·min。

③起效时间约5min,单次静注维持约2-5min。持续滴注时停药后数分钟血压即可恢复正常。

(3)注意事项:

①用量过大或注药速度过快,可引起心动过缓,严重者发生房室传导阻滞。因此,并存心脏传导阻滞者慎用。

②一般不用于长时间的控制性降压。

4、钙通道阻滞剂:

(1)主要改变钙离子的跨细胞膜运动,引起不同程度的动脉扩张,而对静脉的影响较小。外周血管阻力降低,冠脉扩张,有利于心肌的氧供需平衡。

(2)对心肌力和房室传导的抑制作用较强,一般不单独应用,可作为控制性降压的辅助用药。

(3)主要药物有:异搏定(verapamil),硝苯啶(nifedipine),尼卡地平(nicardipine),硫氮卓酮(diltiazem)。

(二)吸入麻醉药降压

1、氟烷(halothane):

(1)对心肌力有较强的抑制作用;血管平滑肌有明显舒张作用,使外周阻力降低;抑制交感神经使心率减慢。

(2)上述作用都与吸入浓度相关,可通过调节吸入浓度达到控制血压的目的。

(3)但如吸入浓度过大,对心肌力的抑制作用越强,co降低越明显,则难以保证组织器官的灌注。

(4)手术刺激时易引起血压的波动。

(5)目前主张与其它降压药复合应用。

2、异氟醚(isoflurane):

(1)对血管平滑肌有明显舒张作用,可明显降低外周血管阻力而降低动脉血压。

(2)对心肌力的抑制作用较轻,以co的影响较小,有利于保证组织灌注。

(3)降压起效快,停药后血压恢复迅速,无反跳作用。

(4)适用于短时间的降压。如需长时间降压,多与其它降压药复合应用。

6 适应证,禁忌证和并发症

(一)适应证

1、降低血管张力,便于施行手术,提高手术安全性。主要指血管外科手术,如主动脉瘤动脉导管未闭颅内动脉瘤脑膜瘤及其它颅内血管瘤的手术。

2、减少手术野的渗血,使手术野清晰,方便手术操作。如血运非常丰富的组织和器官施行手术,包括髋关节和脊柱的手术;部位较深且精细的手术,包括后颅窝、垂体内耳及显微外科手术等。

3、手术创面较大,减少失血量。

4、麻醉期间控制血压过度升高,防止发生心血管并发下,如心肌缺血、急性肺水肿高血压危象心力衰竭等。

(二)禁忌证

1、有严重器官疾病者,如心脏病、高血压病、脑供血不足、肺及肝、肾功能障碍等。

2、酸碱平衡失调,低血容量,休克,严重贫血者。

(三)并发症

1、苏醒延迟,反应出血和术后视觉模糊;

2、急性肾功能衰竭,表现为少尿或无尿;

3、血栓形成,包括脑血管、冠脉及其它血管;

4、循环虚脱,甚至心搏停止。

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  • 评论总管
    2019/10/18 5:25:43 | #0
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本页最后修订于 2010年1月12日 星期二 13:24:57 (GMT+08:00)
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