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柯萨奇病毒感染

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1 拼音

kē sà qí bìng dú gǎn rǎn

2 英文参考

coxsackie virus infections

3 概述

柯萨奇病毒感染是由柯萨奇病毒引起的病毒感染性疾病。临床表现复杂多样,有无菌脑膜炎、脑炎、心肌炎心包炎、流行性胸肌痛、疱疹性咽峡炎等,有的病情类似脊髓灰质炎

粪到口是主要的传播途径,而拥挤的居住条件和密切的接触则可促进病毒的传播。在多子女和生活条件较低的家庭中,柯萨奇病毒在儿童之间的水平传播较埃可病毒(ECHO)为严重。

柯萨奇病毒感染目前尚缺乏特效治疗,应强调一般及支持疗法,可试用利巴韦林干扰素新生儿心肌炎的进展迅速,应给氧及保持安静,出现心力衰竭时及早采用快速洋地黄疗法。给予适当的抗菌药物以防止继发细菌感染。有惊厥及严重肌痛者给予镇静剂或普鲁卡因局部封闭,麻醉剂如吗啡、哌替啶等不宜轻易采用。肾上腺皮质激素可考虑用于心肌炎伴心力衰竭、心源性休克、严重心律失常、心包炎患者,可望取得一定效果。鉴于此激素抑制机体免疫功能,有利于病毒的复制,因此一般病例不宜采用。

4 疾病名称

柯萨奇病毒感染

5 英文名称

coxsackie virus infections

6 分类

感染内科 > 病毒性感染 > 肠道病毒感染

7 ICD号

A08.3

8 流行病学

8.1 传染源

柯萨奇病毒虽然在实验室中可以使多种动物受感染,但是在自然界中,则只有人类才能成为传染源隐性感染者和健康带病毒者的数量约50~100倍于患者,因而是最重要的传染源。在美国纽约,各年龄组平均柯萨奇病毒分离率亦高达78%,其中6~9岁分离率最高(88%),各家庭中父亲的分离率亦高达47%。根据世界卫生组织1967~1974年的8年间从世界各地所分离到的5200株柯萨奇A组病毒和3000株B组病毒的分析,15岁以下儿童占A组病毒分离数的83%,B组病毒分离数的79%。其中0~4岁的病毒分离数占A组的62%,B组的54%。最常见的血清型为A9、A10、B3、B5。

病毒通过粪便和呼吸道排出体外,而以前者持续时间较长,可达1个月以上。

8.2 传播途径

粪到口是主要的传播途径,而拥挤的居住条件和密切的接触则可促进病毒的传播。

在多子女和生活条件较低的家庭中,柯萨奇病毒在儿童之间的水平传播较埃可病毒(ECHO)为严重。柯萨奇病毒使原来缺乏特异性抗体的人受感染,而且可使半数原来具有特异性抗体的10岁以下的兄弟姊妹受到再感染。柯萨奇病毒在家庭内传播率高,与原发病例排出病毒的持续时间较长有关,如纽约市病毒监测显示,连续排出柯萨奇病毒1天以上的儿童高达44%,连续排毒1个月以上者也不少。

除直接传播之外,还可通过污水和苍蝇污染食物和饮用水而传播。在流行季节中曾从苍蝇中分离出病毒,在污水中亦曾多次分离出病毒。

在斐济岛上从蚊子身上分离出一株A6病毒,感染小白鼠产生病毒血症期间能使叮咬的蚊子获得感染,但不能在蚊体内复制,因此尚未能证明蚊子是真正的传播媒介。

空气飞沫传播已通过实验研究证实。A21病毒在鼻分泌物中比咽分泌物的量更多,感染志愿者后通过咳嗽喷出的气溶胶可使周围的人获得感染。

8.3 易感性与免疫力

通过血清中和抗体的检测,可获知各年龄组人群的易感性,一般为年龄越小,易感性越高,免疫力随年龄而增长。如纽约市对A9及B1~B5中和抗体检测结果,抗体阳性率0~1岁为14%,5~19岁为24%,20岁以上为41%。

各型特异性中和抗体和补体结合抗体经胎盘和母乳由母体被动转移婴儿肠道内的局部抗体亦有保护作用

9 柯萨奇病毒感染的病因

柯萨奇病毒属于小核核酸病毒科的肠道病毒属。病毒颗粒为球形或卵圆形,直径为22~30nm,呈圆形颗粒状。病毒基因组为单股线状RNA,全长约6000~8500 bp,构成病毒核心。外壳呈20面体,立体对称,由32个壳粒组成,每个壳粒含有病毒核酸编码的四种壳蛋白VP1~VP4。在5ˊ端结合一个病毒基因蛋白Vpg,在Vpg之后接着一段长约740 bp的非编码区。柯萨奇病毒按照在乳鼠中病变的不同而分为A、B两组。A组原有24个血清型,其中第23型后来被划归艾柯病毒9型,尚存23个血清型。这些血清型皆可用中和试验和补体结合试验加以区别。A组病毒虽不具有共同的抗原,但有型间的交叉免疫性,如A3和A8、A11和A15、A13和A18之间可有交叉血清反应相反,在6个B组病毒的血清型和A9之间,则有共同的群抗原。除少数毒株外,柯萨奇病毒不产生红细胞凝集素,因而不能采用血凝抑制试验来鉴定

柯萨奇病毒对新生小白鼠有高度致病性,A组病毒引起骨骼肌广泛性肌炎和弛缓性瘫痪而于1周内死亡。B组病毒可引起灶性分布的肌炎,并可引起脂肪组织炎、脑炎、心肌炎、胰腺炎、肝炎和心内膜炎。乳鼠常出现全身震颤、痉挛和强直性瘫痪。

较年长的小白鼠可耐受B组病毒感染,但可通过使用肾上腺皮质激素而诱发胰腺炎。营养不良可使B3病毒在成年小白鼠中产生严重疾病,包括在心、脾、肝、脑中的持续性感染,淋巴组织萎缩。将有免疫力的小白鼠淋巴细胞转移至营养不良小白鼠体内,可保护该小白鼠抵抗B3病毒,防止严重后果的产生。

A7、A9和A16病毒亦可在猴肾细胞培养生长,某些A组毒株可在人羊膜细胞、Hela细胞或RD细胞株中生长,但A1、A19和A22病毒则未能在任何细胞培养中繁殖。猩猩和猴子感染后可不发病,病毒在咽部和血液中短暂出现,并通过粪便排出持续2~5周之久。A14病毒在成年小白鼠和猴子中引起脊髓灰质炎样病变,A7病毒在猴子中则引起严重中枢神经系统病变和瘫痪。

在细胞培养中,B组病毒可引起细胞病变。受染细胞变圆,皱缩,胞核固缩、反光,最后退化而脱落。A组病毒不产生细胞病变。

10 发病机制

柯萨奇病毒由肠道或呼吸道进入人体后在小肠、咽部的上皮细胞及附近淋巴组织内繁殖复制,达一定程度后侵入血循环中,形成第1次(次要)病毒血症,此时患者可出现轻度不适或全无症状。病毒随血流进入各种靶组织,并在其中继续繁殖,导致组织细胞发生损害;同时再次侵入血循环(第2次或主要病毒血症),使各种靶组织又一次遭到病毒的侵袭。临床症状一般发生于组织细胞损害出现后及第2次病毒血症时。

潜伏期的后一阶段或前驱期,并在此后的1周左右,病毒可自咽洗液或咽拭中被分离出。自粪便或肛拭中分离出病毒的时期则较长,可达2周至1个月之久,少数病例甚至在病后70天仍呈阳性;患病后的第1周的阳性率最高,以后逐渐下降。病毒还可以从患者的脑脊液、疱浆液、血液、尿、胸腔积液心包液、骨髓等处检出。在死亡者的各种脏器如心、脑、肝、脾、肾、睾丸肌肉等中也可分离到病毒。

柯萨奇病毒在体内的不断繁殖复制使人体产生一种具有抑制病毒复制的干扰素,当干扰素及特异性中和抗体在血中出现时,病毒即自血循环中消失。唾液及肠分泌物中的分泌型IgA是各种免疫球蛋白中最早出现者,有阻抑病毒自消化道侵入体内的作用。继而在血中出现IgM,自病程第1周起迅速上升,而于3~4周内下降或消失。IgG型中和抗体于感染后7~14天出现,3~4周内达高峰,并可维持多年。补体结合抗体与中和抗体同时出现,但仅维持2~3个月。

部分柯萨奇病毒经呼吸道进入人体仅引起上呼吸道感染而无病毒血症。病毒局限于呼吸道黏膜表面,并随着呼吸道分泌物而排出。粪便中无病毒。

组织损伤主要通过病毒在细胞内复制产生抑制因子,抑制细胞核糖核酸和蛋白质合成,而导致细胞破坏。但在某些肠道病毒中,免疫应答引起的组织损伤可能是疾病迁延的原因。如在心肌炎时早期组织损伤可能由病毒复制引起,后期病变则与免疫应答有关。

柯萨奇和埃可病毒所引起的中枢神经系统病变与脊髓灰质炎病毒所引起的病变相似,但柯萨奇B组病毒则同时可引起灰质白质的病变,在婴儿中,常累及脑干

柯萨奇B组病毒引起的心肌炎表现为间质的单核细胞浸润,伴有一定程度的水肿心肌纤维坏死,左心室扩张及肥厚。部分病例有心包炎,偶可引起心内膜炎。心包炎通常为纤维素性,但也有渗出性的。心内膜肉眼可见心瓣膜游离,边缘有疣状突出,镜下为致密纤维组织及慢性炎症细胞浸润。

此外,尚可观察到肝炎(局灶性细胞浸润)及胰腺炎等。

11 柯萨奇病毒感染的临床表现

由于肠道病毒的无症状感染常见,而病毒则往往仅在粪便中被分离出而不能从病变部位检出,或只通过血清学检查下诊断,因此除少数柯萨奇病毒感染病例能确定该临床表现是由某型肠道病毒引起外,大多数病例只能被认为是与某一肠道病毒有关。临床上有多种不同的表现:

11.1 疱疹性咽峡炎(herpangina)

疱疹性咽峡炎主要由柯萨奇A组病毒(A1~A6、A8、A10、A22)所引起,其他A组病毒、B1~B5病毒较少见。常见于1~7岁儿童,好发于夏秋季,呈散发性发病或流行暴发。同一患者可重复多次发生由不同型别病毒引起的本病。

潜伏期3~6天,平均约4天。常以突然高热(可达40℃以上)开始,伴严重咽痛吞咽困难、唾液分泌增多、胃纳减退、乏力等,约1/4患儿有呕吐腹痛。有时有头痛,但全身肌痛则不显著。除咽痛外,其他呼吸道症状如鼻炎、咳嗽等均少见,惊厥偶见。

初起时咽部充血,可见到分散而比较典型的口腔病变,表现为灰白色丘疹斑疹,直径约1~2mm,四周绕以红晕。此种黏膜疹多见于咽门前柱、软腭边缘、腭垂(悬雍垂)、扁桃体等处,但不出现于牙龈、颊黏膜及舌面,因此与单纯疱疹病毒引起者有显著不同。疹数多少不等,自1~2个至10~20个,平均为5个左右。2~3天后周围红晕扩大,颜色加深,水疱变大并成为直径不超过5mm的灰色或黄色溃疡。部分病例有新疱疹成批出现,故可同时看到疱疹及溃疡。颈部淋巴结不肿大或轻度肿大。个别女性患儿在阴道黏膜处出现同样疱疹。并发症少见,偶有发生腮腺炎、脑膜炎等。

柯萨奇病毒感染的热程为1~4天,平均为2天。退热后全身及局部症状均有明显改善。患者大多于4~6天后完全恢复,偶或迁延至2周之久。

鉴别诊断:应与单纯疱疹病毒性龈口炎相鉴别。后者可发生在口腔内的任何部位。柯萨奇病毒感染具季节性,常造成流行,其疱疹分布区域也较特殊(不见于牙龈、颊黏膜等处)。单纯疱疹病毒感染一般呈散发性发病而无季节性。

11.2 无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)

肠道病毒是无菌性脑膜炎最常见的病原体,占所有病例数的90%以上。在温带,肠道病毒引起的脑膜炎好发于夏季;在热带,则全年发病,呈地方性。多见于青少年和儿童,尤其是1岁以下婴儿。柯萨奇病毒中80%可引起本病。常见的血清型为B2~B5、A7和A9。各型的潜伏期不同,如A9为2~12天,B5为3~5天,但各型的临床表现无特异性。

典型病例起病突然,或先有数小时寒战、高热,然后出现剧烈前额及眼球后痛。热型不规则,可有双相热、疲乏、嗜睡、肌痛、恶心及呕吐。常有咽炎和上呼吸道感染表现。较少见的症状为怕光、耳鸣眩晕、胸腹痛和感觉异常,部分病例同时有皮疹。脑膜刺激征常在起病1~3天后变得明显,但远较化脓性脑膜炎为轻。部分病例先有2~6天的前驱症状(发热、肌痛等),继以短暂(1至数日)的症状改善及热度下降,然后再出现发热及脑膜刺激征。双相热型相当于两次病毒血症的发展阶段。患者的一般情况良好,神志大多清晰。锥体系征、凯尔尼格征、布鲁津斯基征等很少呈强阳性,深浅反射正常或稍活跃。1岁以下婴儿脑膜刺激征多缺如,或仅有颈、背部稍强直。但在5%~10%病例中可出现惊厥、木僵、昏迷感觉运动障碍

11.2.1 (1)诊断

周围血白细胞数可为正常、减少或增多,分类正常或轻度核左移。

脑脊液检查有重要参考意义,细胞数一般为(100~300)×106/L,多不超过500×106儿。B5病毒引起的病例细胞数常较多。部分病例可少于10×106/L。早期中性粒细胞占多数,可达80%以上,48h后单核细胞居多,可达90%。脑脊液蛋白轻度增加或正常,糖和氯化物正常。脑脊液改变通常持续7~10天,一般不超过14天。从脑脊液、咽含漱液和粪便中皆可分离出病毒。柯萨奇病毒在病程第1周从脑脊液中分离的阳性率甚高,在第1周过后则阳性率明显下降。有时在病程早期也可从血液中分离出病毒。

11.2.2 (2)与其他脑膜炎鉴别

11.2.2.1 ①其他病毒性脑膜炎

A.流行性腮腺炎病毒性脑膜病毒性脑膜炎的发生率仅次于肠道病毒性脑膜炎,一般发生于腮腺受累之后,也可发生在腮腺受累之前或无腮腺受累者。多发生于冬春季,血清淀粉酶一般增高。

B.其他病毒引起的脑膜炎需依靠病毒分离和血清学鉴别。

11.2.2.2 ②结核性脑膜炎

结核性脑膜炎患者多有结核病史或病灶,起病缓慢,病程较长,脑膜刺激征较明显,脑脊液改变较明显,尤以蛋白增高为然,常超过1g/L,静置常有薄膜形成,用此膜作涂片可检出抗酸杆菌,或用PCR法检出结核杆菌DNA,糖与氯化物减少。未确诊前应考虑按结核性脑膜炎处理。

11.2.2.3 ③流行性脑膜炎

肠道病毒性脑膜炎常伴有皮疹且可出现瘀点,故与流行性脑膜炎有相似之处。区别要点为后者脑膜刺激征和中毒症状较明显,脑脊液呈化脓性改变,周围血白细胞数显著增高,中性粒细胞占多数,好发于冬春季。

11.2.2.4 ④其他化脓性脑膜炎

经部分治疗的不典型化脓性脑膜炎,其临床表现和脑脊液改变都可能与肠道病毒性脑膜炎相似,在未确诊前应先按化脓性脑膜炎处理,同时作动态观察。多次比较脑脊液的变化与抗菌药物治疗效果。并发脑脓肿的化脓性脑膜炎可有脑神经损害和其他神经系统定位症状。必要时可作CT检查以排除脑脓肿

11.2.2.5 ⑤隐球菌脑膜炎

球菌脑膜炎起病较慢,颅内高压症状较明显,病程较长,脑脊液改变类似结核性脑膜炎,但涂片墨汁染色、培养或动物接种均可检出新型隐球菌。

柯萨奇病毒性脑膜炎的临床经过一般为5~10天,绝大多患者迅速恢复健康而无后遗症。

11.3 脑炎

柯萨奇病毒引起的脑炎较脑膜炎为少见。在确诊为病毒引起的脑炎中,肠道病毒仅占11%~22%,位居虫媒病毒、单纯疱疹病毒和淋巴脉络丛脑膜炎病毒之后。已报告的血清型为A2、A5~A7、A9和B1~B3、B5、B6,常见血清型为A9、B2和B5。在围生期获得的肠道病毒感染中,脑炎可成为全身性病毒感染的一部分。临床特征为高热、意识模糊、嗜睡、性格改变,以至惊厥、瘫痪和昏迷。大多数表现为弥漫性脑炎,但有些病例可表现为局灶性脑炎,其特征为局部抽搐、半身舞蹈病和急性小脑性运动失调。脑膜刺激征可有可无,脑脊液可呈无菌性脑膜炎改变或正常。临床经过较无菌性脑膜炎为长,但一般不超过14天,大多数度过新生儿阶段的患者能恢复健康,少数会发展为后遗症,只有个别死亡病例。

应和其他病毒性脑炎相鉴别。①乙型脑炎发病季节较集中,高热、昏迷、抽搐较明显而严重,外周血白细胞增高较多,可借血清补体结合试验或血凝抑制试验加以区别;②散发性病毒性脑炎多呈亚急性经过,意识障碍较重而发热期较短或无热,常伴有精神症状或定位症状。

11.4 瘫痪性疾患

柯萨奇病毒可引起散发性弛缓性瘫痪病例,临床表现类似于脊髓灰质炎,又称假性脊髓灰质炎,但症状较轻,恢复较快,后遗症少见,偶见脑神经受累引起单侧动眼神经瘫痪。也有报告罕见的延髓性麻痹导致死亡病例。这些病例的病原学诊断主要依靠从粪便中分离病毒,或血清抗体效价增长,而无同时感染脊髓灰质炎病毒的证据。有关血清型为A4、A6、A7、A9、A11、A14、A2l和B1~B6。在印度新德里7年期间所流行的脊髓灰质炎病例中,3.1%由柯萨奇A9病毒所致。散发性病例的常见血清型为A7、A9及B1~B5。

11.5 其他神经系统疾患

曾报告少数吉兰-巴雷综合征由柯萨奇A2、A5、A9病毒所引起,并在脑脊液和脑干分离出病毒。又曾在1例横断性脊髓炎中观察到抗B4中和抗体的升高。曾报告多例Reye综合征伴有B2病毒血症,并曾在多例患儿中从多个部位,包括脑和脑脊液中分离出多种肠道病毒,虽然缺乏流行病学证据。

11.6 急性心肌心包炎

柯萨奇病毒单纯引起心包炎而无心肌病理改变者罕见,因此心肌心包炎的命名比较妥当。而在临床上则可出现偏重于心肌或心包的表现。前者多见于年长儿和成人,后者则多见于新生儿和婴幼儿

所有柯萨奇B组病毒均已证明能引起本病,A4和A16病毒或抗原曾在心肌或心包液中检出。柯萨奇A1、A2、A5、A8、A9引起本病的证据则尚不充足。B2~B5是最常见的病原体,约占散发性心肌心包炎病例数的1/3~1/2,以及流行性病例的全部。在“单纯”心包炎病例中,近期有B组病毒感染证据者约占总病例的7%~13%,极限为4%~43%,取决于作者对诊断标准的严格性。B组病毒常见可能与该组病毒血清学检查较易进行有关。

除上述年龄分布外,本病男女比例为2∶1。除新生儿外,一般为散发性发病。1965年芬兰报告一起由柯萨奇B5病毒引起的18例心肌心包炎流行。世界卫生组织收到的B组病毒分离株中仅3%与明显心脏受累有关。

B组柯萨奇病毒在胃肠道或呼吸道内复制,通过病毒血症到达心脏。在小白鼠动物模型中强烈提示病毒在心肌纤维中复制,引起坏死和炎症细胞浸润。当有复制能力的病毒已从心脏消失,慢性炎症过程仍可持续数周之久。

婴幼儿起病时常很突然,拒食,出现发热、呕吐、阵咳、苍白、发绀、呼吸困难、轻度黄疸等,与肺炎很难区别。有时有数小时至数天的前驱期症状如腹泻、胃纳不佳等。心脏扩大,心率显著增速,心音钝,偶可听到收缩期杂音。心力衰竭迅速发生,肝脏急剧增大,肺部出现啰音,但一般全身无水肿。

年长儿及青壮年的起病也较急,约2/3病例有表现为上呼吸道炎的前驱期,持续约7~14天。最常见症状为呼吸困难、胸痛、发热和疲乏,约占病例数的60%~90%。心前区痛一般为钝痛,也有类似于心绞痛胸膜炎痛的表现。如有心包炎则卧位疼痛加剧。在约35%~80%病例中可闻心包摩擦音。在约50%病例中X线胸片可见由心包积液或心脏扩大引起的心影增大。在约20%病例中可闻奔马律以及心力衰竭的表现。心率常增速,与体温不成正比。可出现期前收缩、交替脉等;心率过缓少见,需考虑合并房室传导阻滞的可能。心尖第一心音减弱,甚至分裂,心音可呈胎心律。杂音(主要为收缩期杂音)一般不超过三级,病情好转时逐渐消失。其他伴随症状尚有淋巴结肿大、睾丸炎关节炎、皮疹等。

心电图中T波降低或倒置常见,ST段可升高,可出现房性、房室结性或室性期前收缩、室性或室上性心动过速、心房搏动、心房颤动等(以室性期前收缩和室性心动过速较多见)。各种传导阻滞如I~Ⅲ度房室传导阻滞、室内传导阻滞、左右束支传导阻滞等均有发现。其他尚有左右心室肥大、低电压等。

部分患者的血清丙氨酸转氨酶ALT)、黏蛋白、肌酸磷酸激酶等可见增高。约1/3患儿同时伴有中枢神经系统症状,脑脊液中淋巴细胞增多。

临床分型:临床上可分为以下六型。①亚临床型:感染后无自觉症状,常规心电图检查发现有ST-T改变或房性、室性期前收缩,数周之后自行消失;②轻型自限型:感染后1~3周可有轻度心前区不适、心悸;心电图可有ST-T改变、各种期前收缩,心肌酶一度升高,经卧床休息适当治疗后1~2个月内逐渐恢复,不遗留心脏受损表现;③猝死型:常见于儿童和青少年,死前无心肌炎症状,常在活动中猝死,尸解证明有活动性心肌炎;④隐匿进行型:感染后有一过性心肌炎表现,以后无心脏病症状及体征,但数年以后发现心脏逐渐扩大,表现为扩张型心肌病。此时病毒已不存在,病变由免疫介导所致;⑤慢性迁延性心肌炎:有明确病毒性心肌炎史,未获适当治疗,症状时轻时重,迁延不愈;⑥急性重症心肌炎:感染后1~2周内出现胸痛、气短、心悸、心动过速、心脏扩大等症状,有房性、室性奔马律、充血性心力衰竭等体征,甚至心源性休克;心电图可表现为T波倒置,房性、窦性心动过速或缓慢心律失失常,高度房室传导阻滞。此型患者病情凶险,可在数天或数周内死亡。

虽然柯萨奇病毒曾从尸检或活检的心包积液和心肌中被多次分离出来,但在临床中这些标本不易取得。从口咽部和粪便分离出病毒或血清学检查只能证明有近期感染。因此,病原学诊断是很难的。

常用的血清学检查有中和试验、ELISARIA法检测IgM抗体。ELISA法和中和试验对照,符合率高,快速、敏感,适用于临床实践。除肠道病毒以外,许多病毒都和心肌心包炎有关,其中曾在心包积液或心肌纤维中分离出病毒的有:A型流感病毒、流行性腮腺炎病毒和痘苗病毒;临床证据较充分的有EB病毒腺病毒水痘病毒和麻疹病毒。鉴别诊断主要依靠其伴随临床症状与流行病学特征。

心肌梗死的临床表现与心肌心包炎相似,而且B5病毒曾被证明可引起灶性心肌坏死。前瞻性观察有心肌梗死症状的患者,发现5%~20%病例有现症柯萨奇B组病毒感染的证据。但该感染率与对照人群的感染率无显著差别。

婴幼儿心肌炎的病情大多危急,如能渡过急性期则逐渐恢复。急性期的病死率为0%~4%,通常限于严重心肌炎患者。约20%病例的心肌心包炎在数周至1年后可以复发。持续性心电图改变(10%~20%)、心脏肥大(5%~10%)和慢性心力衰竭可能导致永久性心肌损害。特发性心肌病有时成为未被诊断的柯萨奇病毒感染的后遗症。有报告病后5周至1年可发生缩窄性心包炎

急性期卧床休息十分重要,因为在实验感染的小白鼠中证明运动可提高死亡率。肾上腺皮质激素虽然被某些人所推荐,但实验证据显示在急性期当病毒仍存在于心肌之中时,肾上腺皮质激素是有害的。肾上腺皮质激素治疗的有对照临床观察还未有报道,但综合各方面报道,肾上腺皮质激素的使用既未造成损害,也未带来好处。支持与对症治疗包括:①卧床休息,维生素C 100~200mg/kg,以10%浓度静脉推注,1次/d,疗程1个月;②同时进行必要的抗心源性休克、抗心力衰竭、纠正心律失常、控制感染治疗,口服复合维生素B;③第2个月开始肌内注射泛癸利酮5~10mg/d,连用2~3个月,同时口服维生素C及复合维生素B;④第3~4个月起,加服维生素E 50~100mg/d。

抗病毒治疗可试用:①利巴韦林10~15mg/(kg·d),分2次肌内注射或静脉缓慢滴注;②重组干扰素α100万U/d,肌内或皮下注射。

11.7 慢性心脏疾患

最近发现,柯萨奇B组病毒还可引起心内膜炎和瓣膜炎。曾在心肌中分离出B组病毒,并用免疫荧光法在心肌、心瓣膜上及其他组织检出病毒,显示病毒能在心血系统持续存在。用B3病毒感染乳鼠的实验证明,引起慢性炎症的原因是致敏T细胞作用于受感染的心脏靶细胞所致,从而引起心肌细胞的连续坏死。

11.8 新生儿严重感染

常见病原体为柯萨奇B2~B5型,少数情况下也可由A组3、9和12型所引起。

大多数感染来自母亲,少数是医源性。在新生儿育婴室中发生的B组病毒感染流行暴发,自从由南非和荷兰首先报告之后,各地已有多起报道。近年来我国也有不少报道。病情严重程度取决于病毒血清型或毒株。医院感染通常可追溯至母亲或工作人员,而育婴室中新生儿之间的传播则可能通过护理员的手和用具。由于母婴传播是主要传播途径,新生儿的发病率和严重程度可反映当地社会上肠道病毒的流行情况。

病机制和病理改变:60%~70%的患儿母亲在产前1周有发热。由于胎儿在母体内受胎盘的保护,在产前不可能受感染,而很可能是在生产时通过母亲子宫颈分泌物或产道血液中的病毒引起感染的。也有少数病例是在生产前受感染的,因为在脐血中可分离出病毒,而且在产后2天内发病。我国北京报告一起B3型引起的流行暴发为生后感染,顺次暴露,连续传播的流行。

新生儿受感染后,肠道病毒可能沿着血循环播散至全身并在某些脏器中复制。实验证明,新生儿的某些脏器对肠道病毒的易感性比成年人高。此外,新生儿的免疫应答还不足以抑制病毒的复制。免疫应答功能不足可能与巨噬细胞功能受损有关。

新生儿感染后的结局与特定的血清型毒力、传播方式和是否有来自母体的被动免疫有关。来自母体的IgG虽然不能防止感染,但却能防止病情加重。

理解剖可见心肌炎患儿的心脏扩大,心肌广泛坏死并伴有不同程度炎症。炎症还可见于脑、脑膜、肺、肝、胰和肾上腺出血-肝炎综合征患儿尸体解剖的最突出表现为脑室、心包腔、肾髓质和多脏器组织间隙的广泛出血。广泛组织坏死和炎症一般仅限于肝脏和肾上腺,其他器官较少见。

临床症状:大多数严重的新生儿柯萨奇病毒感染发生于出生后3~7天,少数病例发生于出生后第1~2天。另一方面,曾有报告在出生后30天发病而引起死亡者。患儿以男性和早产儿占多数。早期症状一般较轻和缺乏特异性,包括意识模糊、厌食和短暂呼吸窘迫。发热可有可无。约1/3病例在早期症状与严重症状之间有1~7天的缓解期。

新生儿全身性肠道病毒感染的临床表现可分为两大综合征:①脑-心肌炎综合征:以心肌炎为主要表现,常同时伴有脑炎,多由B组1~5型所引起;②出血-肝炎综合征:以低血压和大出血为主要表现,常伴有巨块肝细胞坏死,此型主要由埃可病毒所引起。

脑-心肌炎综合征起病往往以心力衰竭开始,表现为呼吸窘迫、心动过速,心率常超过200次/min、心脏扩大、收缩期杂音和心肌损害的心电图改变。在新生儿时期,无论临床上或心电图的心包炎都是罕见的。

病情严重的患儿迅速出现发绀和循环衰竭。在死亡病例中可见类似于乳鼠实验感染时的各脏器播散性病毒感染模式。这些脏器按常见度依次为:中枢神经系统、肝、胰腺和肾上腺。大多数患儿表现嗜睡,但抽搐、前囟凸出和脑脊液淋巴细胞增多则使人想到脑膜脑炎。肝大的原因主要由于心力衰竭导致小叶中央坏死和缺氧,而不是病毒性肝炎

新生儿柯萨奇病毒性心肌炎的病死率一般不超过50%,比早期估计100%病死率为低。死亡通常在起病1周内发生,但暴发型病例可于24h内死亡。生还病例在恢复期心肌功能迅速改善,通常在1周内恢复健康,少数病例恢复期可延长至数周。

出血-肝炎综合征病例早期表现为嗜睡、饮奶减少和进行性黄疸。这些非特异性症状常被误诊败血症而注射抗生素。但在1~2天内黄疸进行性加深,出现瘀斑和注射部位出血,病情随即迅速恶化,出血难以控制,出现肝功能衰竭、急性肾衰竭和全身抽搐。

天冬氨酸转氨酶(AST)迅速上升至高峰。血小板常显著减少,凝血酶原时原时间显著延长,而部分凝血活酶时间则提示DIC。但白细胞总数则正常或接近正常,血和脑脊液培养均无菌生长。

尽管使用大量血制品和加强支持疗法,仍有至少50%~60%本病患儿在起病后2~6天内死亡,少数死亡病例可延长寿命至3周。偶有度过危险期者,但生存者的远期预后仍未清楚。

最可靠的诊断方法是采用合适细胞株或动物进行病毒分离。由于病毒浓度大,从口咽部分泌物、粪便和尿液分离病毒的速度相当快。在活检或尸检中常可从血、脑脊液、腹水和多种组织中分离出病毒。由于新生儿可产生抗体,当怀疑某个血清型时,也可采用血清学方法进行诊断。近年来多采用PCR法检测病毒RNA,敏感性和特异性都很高。

柯萨奇病毒感染有时被误诊为先天性心脏病,因为两病均有杂音和心力衰竭,但在先天性心脏病时缺乏发热和心肌炎的心电图表现。脑-心肌炎综合征和出血-肝炎综合征的早期表现类似于败血症,但各自有脑和肝的受累可资鉴别。缺乏皮肤表现的新生儿单纯疱疹病毒(HSV)感染有时需和本病相鉴别,但前者多发生于出生后7天以后,后者则多发生于7天以前。

对于治疗,主要为支持疗法。对心力衰竭患儿要限制补液并给予洋地黄制剂和利尿剂;对大出血和凝血病给予输注红细胞、血小板、新鲜血浆维生素K

11.9 流行性胸痛

流行性胸痛又名流行性肌痛,1872年首先由Daae与Homann描写在挪威的一次流行暴发。1933年Sylvest在丹麦的Bornhoim岛上的一次流行,被人们称为Bornholm病。1949年本病的病原体被确立。

柯萨奇病毒感染主要由柯萨奇B1~B5型病毒所引起,少数由柯萨奇A4、A6、A9、A10型病毒所引起。

好发于夏秋季,呈散发性发病,偶可导致较大的流行,但流行间期为10~20年。多见于青少年和年长儿童,一家中可见多个病例。国内外均有本病流行的报道。

柯萨奇病毒感染是肌肉的疾病而非胸膜的疾病。病毒可能通过病毒血症到达肌肉,但缺乏病原学证据。

潜伏期为2~5天。起病大多突然,主要表现为发热和阵发性肌痛。部分病例有1~2天的前驱期症状如头痛、倦怠、胃纳减退和四肢肌肉酸痛。发热自38~40℃不等,持续1~14天,一般为3~4天;有时出现双相热,即热程中有1~2天无热期。

肌痛可累及全身各肌肉,而以胸部为最多见,其中膈肌尤易受累,其次为腹部。痛呈刀割样、刺痛样、紧压样、胀痛样或烧灼样轻重不一;阵发性,可放射至肩部、颈部、肩胛区等处。

发作时可有疼痛位置的转移,但大多数仍集中于下胸部,并随呼吸、咳嗽、肌肉活动等而加剧。肋间肌和膈肌受波及时呼吸浅速。受累肌肉的压痛一般不显著,少数病例的患区皮肤呈感觉过敏。肌痛剧烈者大汗淋漓,甚至导致休克

约半数患者同时有腹痛,在少数患者中腹痛可单独出现。腹肌可有痉挛和压痛,如位于右下腹则与阑尾炎不易区别。

除发热、肌痛等外,患者可有咽痛、畏寒、咳嗽、胃纳减退、恶心、呕吐、腹泻、淋巴结和肝脾肿大等,心率与体温成比例增高。有时可听到胸膜摩擦音,但胸部X线摄片一般无异常发现。胸腔积液偶见,曾从胸腔积液中分离出B组病毒。在某些流行中,也曾自受累肌肉内分离出B组病毒。周围血液涂片中有时可发现异常淋巴细胞。各种并发症如胸膜炎、心肌炎、心包炎、肝炎、睾丸炎(成人)等均偶有所见。近来注意到B组病毒还可引起多发性肌炎和皮肌炎

大多数病例的病程为4~6天(12 h~3周)。儿童患者病情较轻,一般无需卧床休息。首次发作比较严重,以后发作病程较短,不伴有发热。在发作间期,虽然受累肌群仍有钝痛,但患者自觉良好。约1/4患者有多次复发,往往发生于疼痛已消失1天以上当患者准备恢复工作或上学之时。约半数病例疼痛复发部位与首次发作部位相同,其余病例疼痛发生于新的部位。部分病例于症状消失后1个月才复发。

柯萨奇病毒感染在英国牛津流行时,3%~6%病例伴有无菌性脑膜炎,一般发生于起病4~5天后。睾丸炎发生于不到5%的病例。心包炎和肺炎罕见。

由于流行性胸痛的疼痛程度和部位多变,以及其他临床特征,容易与其他疾病相混淆。胸痛易被误诊为胸膜炎、肺梗死、心肌缺血和带状疱疹的发疹前期。腹痛易被误诊为急腹症等。1951年在英国伯明翰流行本病时,约半数病例被收进外科病房,经剖腹探查未发现病变。

详细询问病史、体检和X线检查有助于诊断,白细胞总数和分类一般在正常范围。病程早期通常可从咽含漱液或粪便中分离出柯萨奇B组病毒,也可取急性期和恢复期双份血清检测抗体的滴度,可见其滴度增高。

柯萨奇病毒感染使用一般镇痛药和局部热敷可使大多数病例症状减轻,疼痛严重者可在排除急腹症的前提下使用哌替啶。绝大多数病例在度过急性发作和复发后均能恢复健康,仅极少数病例的恢复期延长达数月之久。

11.10 呼吸系统感染

柯萨奇A2、A10、A21、A24型病毒和B2~B5型病毒皆可引起上呼吸道感染,柯萨奇A7、A21、B1、B4、B5型病毒则可引起肺炎。皆多见于儿童。在成人中,柯萨奇B3型病毒则可引起支气管肺炎

上呼吸道感染症状一般较轻,发热可有可无,常为鼻炎,伴或不伴有咽炎,轻度结膜炎,颈淋巴结肿大,有头痛及肌肉痛。在婴幼儿中可引起较严重的下呼吸道感染,表现为突起高热,呼吸困难及加快、发绀、缺氧等。外周血象显示白细胞数正常或稍增高,为(4~15)×109/L,胸片显示弥漫性支气管肺炎,伴细小的肺门周围浸润。在婴幼儿的死亡病例中,病理检查发现肺泡壁有明显增厚及细胞浸润,但未见巨细胞或坏死,从肺组织中曾分离出柯萨奇A7型病毒。

11.11 手、足、口腔病

手足口病最常由柯萨奇A16病毒所引起,但柯萨奇A4、A5、A9、A10、B2、B5型病毒皆有报告。本病主要见于4岁以下的小儿,年长儿和成人少见。病情一般较轻,伴轻度发热、咽痛、口腔内疼痛、厌食等。口腔检查可见散在的小疱疹,位于颊黏膜、硬腭齿龈、舌、咽部等处;以颊黏膜、硬腭等处的病变为多见,此点与疱疹性咽峡炎不同。疱疹迅速溃破成浅而微带白色的溃疡,周围有红晕。局部淋巴结一般不肿大。

皮疹可呈斑丘疹,迅速形成疱疹。疱疹椭圆形,大小为4~5mm,周围绕以红晕,大多见于手指背面及足跟边缘,尤以甲周为著,偶也出现于手掌、足底、臂、腿和臀部。疱疹一般仅几个,但也可多至几十个。疱疹出现后2~3天即迅速吸收,不留痂。

整个病程较短(4~8天)而轻,偶有并发脑膜炎、瘫痪性疾病,甚至致命性心肌炎者。

11.12 非特异性发热

柯萨奇A组病毒1~24型和B组病毒1~6型皆可引起类似于流行性感冒的症状,表现为发热、肌痛、头痛、疲乏等。由于好发于夏季,又称为夏季流感。热度可高可低(38~40℃以上不等)。热程可长可短,一般为1~2周,但偶也见3~4周的持续发热病例。

11.13 其他

柯萨奇A10型病毒有时可引起淋巴结性咽峡炎,本病主要累及小儿及青年,伴发热(38~40℃)、轻度头痛、肌痛、咽痛和胃纳减退。典型病变位于软腭、扁桃体前柱、口咽部等处,偶也可波及眼结膜;呈散在而隆起的白色或黄色小结节,周围绕以红晕,直径约3~6mm。颌下淋巴结不肿大或轻度肿大。整个病程自4~14天不等,各病变同时而不成批出现以及病变并不溃破成溃疡等均有别于疱疹性咽峡炎。

出疹性发热主要由艾柯病毒所致,但柯萨奇A组病毒9、16、20、2、4、5、10血清型亦可引起。其临床表现可参考“埃可病毒感染”。

此外,柯萨奇B3、B5和A4、A9型病毒感染可表现为肝炎;B4、B5型病毒在儿童中可引起溶血尿毒症综合征,表现为呼吸道与胃肠道症状、急性肾衰竭、血小板减少和微血管溶血性贫血;B1~B5型病毒可引起睾丸炎;A5、A6、A9及B5型病毒可引起淋巴结炎;B3~B5型病毒与急性胰腺炎有一定关系;B4、B3型病毒则与依赖胰岛素糖尿病有一定关系。

柯萨奇A9和B2~B5型病毒可引起小儿急性胃肠炎,柯萨奇A24型病毒可引起急性出血性结合膜炎,临床表现详见 “埃可病毒感染”。

12 柯萨奇病毒感染的并发症

严重的柯萨奇病毒感染可合并心肌炎、脑炎、脑膜炎、继发细菌感染。

13 实验室检查

13.1 外周血象

白细胞总数正常或稍增多。

13.2 病毒分离

病毒分离是确诊的主要方法,具有节省、快速和准确的优点,而避免了血清学方法所遇到的血清型繁多的困难。

从粪便中分离病毒的阳性率最高,起病后10天内仍可阳性。在起病前36h及发热期间可从血中分离出病毒。呼吸道感染者可从咽拭或含漱液中分离病毒。脑脊液中分离病毒阳性率较低,但确诊意义较大。其他标本包括胸腔积液、心包积液、尿液、肌肉活检组织和尸检神经组织均可送检。粪便标本可保存于4℃多日,其他标本需保存于-7℃以下。

从粪便及呼吸道中分离出病毒仅具有参考意义,因为可能是合并感染。而从血液、脑脊液和心包积液中分离出病毒则具有确诊意义。所以应尽可能从多个来源采集标本,以增加结果的可靠性。

柯萨奇A组病毒除A9和A16血清型可用细胞培养分离病毒外,其余血清型均需通过各种途径(皮下、腹腔内、脑内等)接种乳小鼠来分离病毒。先观察病理变化,然后用特异性抗血清作中和试验加以证实。最近采用RD细胞(人横纹肌肉瘤细胞)株可分离培养出除柯萨奇A1、A19、A22型病毒以外的其他A组病毒。

分离柯萨奇B组病毒以组织培养为首选,常用细胞株有猴肾、人胚肾和Hela细胞,采用非洲绿猴肾(BGM)细胞株和RD细胞株效果更佳。2~5天后先观察细胞病变作初步诊断,然后用特异性抗血清作中和试验加以鉴定。全过程约需1~3周,但作为临床确诊可不必等待血清型的鉴定结果。

13.3 血清学检查

由于血清型繁多,仅在下列情况下才适用:①已分离出病毒,作为确定血清型时;②已发现特征性临床表现如流行性胸痛,明显指示采用某些特定抗原(如B组病毒)来检测抗体时;或手、足、口腔病通常由柯萨奇A16型病毒所引起时;③正在发生由单一血清型病毒引起流行时;④用于某一特定血清型的血清流行病学调查时。

血清学检查方法中,中和试验是鉴定已分离病毒血清型最特异的方法。但作为检测肠道病毒感染的抗体,则中和试验还不够敏感,而且操作繁复,价格昂贵。患者在病程第2周开始出现中和抗体,2~3周后达高峰,并保持3~6年。补体结合试验的特异性较低,异型抗体出现率较高。但补体结合抗体与中和抗体同时出现,而仅保持2~3个月,可作为近期感染的依据。血凝抑制试验用途不大,因仅1/3肠道病毒产生红细胞凝集素,甚至在同一血清型也可有部分毒株产生而其余毒株不产生红细胞凝集素。最近有报告采用免疫印迹法检测IgM型肠道病毒抗体,阳性率达60%,大多数为群特异性(22/31),少数为型特异性。有报道以热处理病毒为抗原和以合成多肽为抗原作ELISA法检测IgG抗体,其敏感性(以病毒分离为对照)分别为0.67和0.62,高于补体结合试验。在病毒分离阴性的56例中,IgG-ELISA法双份血清滴度有显著升高者分别为13和19例,适用于临床诊断。

近年来陆续报道用PCR法检测血清中肠道病毒RNA,具有很高灵敏度和特异性,阳性率显著高于细胞培养分离病毒。

14 辅助检查

从病人咽拭子中分离相同病毒。

15 柯萨奇病毒感染的诊断

15.1 流行病学资料

夏秋季流行,小儿居多,一家中多人发病等有参考意义。有近期内本地区流行的资料在诊断上尤有价值。

15.2 临床特征

一些有特征性的临床表现,如口腔内疱疹、胸痛或肌痛、心肌炎。脑膜炎、特殊皮疹等对协助诊断均有价值。白细胞总数正常、双峰热等也有一定参考意义。

当新生儿有任何流行性的严重疾病,以及新生儿突然发生心肺功能严重障碍时,均应考虑柯萨奇病毒感染的可能。在夏秋季遇原因不明的发热和(或)皮疹,特别当患者为婴幼儿时,也应怀疑柯萨奇病毒感染。

15.3 确诊依据

因健康人群的肠道内常有此类病毒,如仅在患者的粪便或肛拭中分离出柯萨奇病毒时,不能凭此而即下结论,宜以下列几点为确诊依据:

①从患者的各种体液或分泌物如脑脊液、血液、疱浆液、胸腔积液等,或尸检脏器如心、脑、肝、脾等中分离出病毒;

②用双份血清作中和试验(或其他血清学检查),抗体效价上升4倍以上;

③在患者中的病毒分离率远高于未接触患者的正常对照组;

④无其他已知病原体能引起此类综合征,而从患者的咽洗液、咽拭、粪便、肛拭等之中却能重复分离到同一病毒,并从周围接触者中也检出相同的病毒。

16 鉴别诊断

参考本节的临床表现部分。

17 柯萨奇病毒感染的治疗

柯萨奇病毒感染目前尚缺乏特效治疗,应强调一般及支持疗法,可试用利巴韦林或干扰素。新生儿心肌炎的进展迅速,应给氧及保持安静,出现心力衰竭时及早采用快速洋地黄疗法。给予适当的抗菌药物以防止继发细菌感染。

有惊厥及严重肌痛者给予镇静剂或普鲁卡因局部封闭,麻醉剂如吗啡、哌替啶等不宜轻易采用。

肾上腺皮质激素(地塞米松,成人10~20mg/d,继改为泼尼松,20~40mg/d,疗程1个月以上)可考虑用于心肌炎伴心力衰竭、心源性休克、严重心律失常(如高度房室传导阻滞、病态窦房结综合综合征等)、心包炎患者,可望取得一定效果。鉴于此激素可抑制机体免疫功能,有利于病毒的复制,因此一般病例不宜采用。

18 预后

柯萨奇病毒感染一般预后良好。即使病情较严重的脑膜炎、脑炎,大多数病例也于数日内迅速康复,仅少数患者的病程迁延数周之久。肌力减退虽较多见,但也迅速恢复。只有约5%的脑膜炎病例可有肌紧张和智力低下的后遗症。婴幼儿的全身性感染、心肌炎、肺炎等的预后较差,病死率也较高。新生儿严重感染的病死率可达80%~90%。年长儿及青壮年发生心肌炎时的预后较好,大多数患者经适当治疗后痊愈;小部分转为慢性,病情有起伏或有反复发作,其中个别病例出现进行性心脏扩大、心功能减退、心律失常等,并易有栓塞并发症。

19 柯萨奇病毒感染的预防

由于肠道病毒血清型过多(有近70个型),因此未能制成有效可行的疫苗,预防措施的效果远逊于脊髓灰质炎。

19.1 管理传染源

柯萨奇病毒感染患者应予隔离2周,管理传染源的重点应放在托幼机构和产房;怀孕妇女患有肠道病毒性疾病者,对新生儿有很大威胁,应注意隔离。

19.2 切断传播途径

加强饮食管理和个人卫生,不吃脏水污染过或苍蝇爬过的食物,避免在污水中游泳。自来水宜煮沸后饮用。因患者口咽部可能排出病毒,接触这些患者时应戴口罩。流行期间,减少集体活动。患者粪便需加20%生石灰含氯石灰混悬液等量,混合后作用2h,才可排入下水道

19.3 保护易感者

接触柯萨奇病毒感染患者的婴幼儿可肌内注射丙种球蛋白3~6ml,以预防感染,对年长儿及青年人不必采用。口服脊髓灰质炎疫苗OPV也可试用,利用其在肠道内的干扰作用,有可能控制脑膜炎的流行。应用柯萨奇B组病毒制成的疫苗于高危人群,有可能预防婴儿心肌炎的流行。

20 相关药品

核糖核酸、干扰素、维生素C、复合维生素B、维生素E、利巴韦林、氧、凝血酶、洋地黄、哌替啶、普鲁卡因、吗啡、地塞米松、泼尼松、脊髓灰质炎疫苗

21 相关检查

补体结合试验、干扰素、淀粉酶、丙氨酸、维生素C、维生素E、天冬氨酸、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、维生素K、胰岛素

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开放分类:病毒性感染肠道病毒感染感染内科
词条柯萨奇病毒感染banlangtaozi合作编辑,由孙晓丽进行审核
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  • 评论总管
    2018/11/21 22:31:20 | #0
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本页最后修订于 2016年10月15日 星期六 18:09:02 (GMT+08:00)
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