克罗恩病临床路径（2011年版）

时间

住院第1天

住院第2天

手术前日

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史和体格检查

□    完成首次病程记录、住院病历

□    开具检查检验单

□    评估有无急性并发症（如大出血、穿孔等）

□    上级医生查房

□    上级医师查房

□    完成术前准备与术前评估

□    完成必要的相关科室会诊

□    根据各项检查检验结果，进行术前讨论，确定治疗方案

□    上级医生查房并确定下一步诊疗计划，完成上级医生查房记录，疑难病例需要全科讨论

□    改善一般情况，完善术前准备

□    请相应科室会诊

□    向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  普通外科护理常规

□  二级护理

□  饮食（根据患者病情）

□  必要时5-ASA制剂、激素或免疫抑制剂

□  对症处理

临时医嘱：

□  血常规+血型、尿常规、大便常规＋潜血

□  肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查

□  心电图、胸部正位片

□  血沉、C反应蛋白

□  必要时行肠镜（包括消化内镜检查）、腹部超声、消化道钡剂造影、CT

□  必要时行肺功能测定和超声心动图

□  排除肠结核检查如PPD试验等

长期医嘱：

□    患者既往基础用药

□    若有轻中度营养不良者，则予静脉肠外营养治疗

□    其它相关治疗

临时医嘱：

□    相关专科医生的会诊单

□    必要时术前营养支持

□    复查有异常的检查及化验

长期医嘱：

□  普通外科护理常规

□  二级护理

□  饮食（视情况）

□  必要时5-ASA制剂、激素或免疫抑制剂

□  对症处理

临时医嘱：

□  既往基础用药

□  拟明日在硬膜外麻醉或全麻下行病变肠段切除吻合术

□  术前或术中

□  留置胃管、尿管

□  常规皮肤准备

□  术前麻醉辅助药

□  预防性抗菌药物

□  必要时行肠道准备

□  药物过敏试验

主要

护理

工作

□    环境介绍、护理评估

□    制定护理计划

□    静脉取血（明晨取血）

□    指导患者到相关科室进行检查

□    饮食、心理、生活指导

□    服药指导

□    造口的宣教

□    饮食、心理指导

□    静脉抽血

□    术前指导

□    饮食、心理指导

□    静脉抽血

□    术前指导

□    术前准备：备皮、肠道准备等

□    告知患者及家属术前流程及注意事项

□    术前手术物品准备

□    造口的宣教

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-7天（手术日）

住院第5-8天

（术后第1日）

术前与术中

术后

主

要

诊

疗

工

作

□    送患者入手术室

□    麻醉准备，监测生命体征

□    施行手术

□    保持各引流管通畅

□    必要时冰冻病理检查

□    完成术后各项处理

□    住院医师完成常规病程记录书写

□    完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录（常规情况术后24小时内）

□    向患者及家属交代病情及术后注意事项

□    上级医师查房

□    监测术后病情，修订监测和治疗方案

□    完成常规病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    今日在硬膜外麻醉或/和全麻下行病变肠段切除吻合术

□    一级护理

□    禁食

临时医嘱：

□    手术切开前30min使用抗菌药物

□    液体治疗

□    相应治疗（视情况）

长期医嘱：

□  外科术后护理常规和肠外瘘术后护理常规

□  一级护理

□  禁食

□  相关监护

□  合理氧治疗

□  记24小时出入量

□  胃肠减压记量

□  腹腔引流记量

□  尿管接袋记量

□  患者既往基础用药

临时医嘱：

□  液体治疗及纠正水电解质失衡

□  抗菌药物：手术时间长或污染重，可加用

□  肠内、外营养治疗

□  根据病情变化施行相关治疗

长期医嘱：

□  今日在硬膜外麻醉或全麻下行病变肠段切除吻合术

□  一级护理

□  相应监护和氧治疗

□  记24小时出入量

□  记录相关引流量

□  饮食指导

临时医嘱：

□  相关检验复查

□  引流管管理和引流记量

□  必要时造口记量

□  必要时抗菌药物

□  必要时制酸剂

□  必要时生长抑素

□  液体和营养治疗

□  其他特殊医嘱

主要护理

工作

□    术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管

□    术前注射麻醉用药（酌情）

□    指导术前注射麻醉用药后注意事项

□    术前护理、饮食指导

□    安排陪送患者入手术室

□    心理支持

□    指导和协助体位与活动

□    生活护理（一级护理）

□    饮食指导

□    密切观察患者病情变化

□    观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□    管道护理及指导

□    记录24小时出入量

□    疼痛护理

□    皮肤护理

□    营养支持护理

□    伤口和造口护理

□    心理支持（患者及家属）

□    康复指导（运动指导）

□    指导体位和活动

□    生活护理（一级护理）

□    密切观察患者病情变化

□    观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□    管道护理及指导

□    记录24小时出入量

□    疼痛护理

□    皮肤护理

□    营养支持护理

□    治疗护理

□    造口护理（必要时）

□    心理支持（患者及家属）

病情变异记录

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名

时间

住院第6-9天

（术后第2日）

住院第7-13天

（术后第3-6日）

住院第10-18天

（术后第7-11日，出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房

□    监测术后恢复情况

□    根据病情变化修订观察指标和治疗措施

□    完成病历书写

□    根据胃肠功能恢复情况指导、减少补液

□    上级医师查房

□    监测术后恢复情况

□    根据病情变化修订观察指标和治疗措施

□    完成病历书写

□    根据胃肠功能恢复情况指导、减少补液

□    上级医师查房

□    手术效果、术后并发症、伤口愈合评估

□    明确是否出院

□    通知患者及其家属出院

□    向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期

□    完成出院记录、病案首页、出院证明书

□    将出院小结的副本交给患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    二或三级护理

□    饮食指导、液体和营养治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液）

□    记录相关引流量

临时医嘱：

□    引流管和伤口处理（视情况）

□    复查必要检验（视病情）

长期医嘱：

□    二或三级护理

□    饮食指导、液体和营养治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液）

□    记录相关引流量

临时医嘱：

□    引流管和伤口处理（视情况）

□    复查必要检验（视病情）

临时医嘱：

□    根据患者全身状况决定检查项目

□    拆线、换药

□    出院带药

主要护理

工作

□    观察病情变化和康复情况

□    指导体位与活动

□    协助生活护理

□    协助指导饮食

□    营养支持护理

□    伤口和造口护理（视病情）

□    观察病情变化和康复情况

□    指导体位与活动

□    协助生活护理

□    协助指导饮食

□    营养支持护理

□    伤口和造口护理（视病情）

□    出院指导

□    办理出院手续

□    复诊时间

□    服药指导

□    康复指导

□    疾病知识及后续治疗

□    造口护理指导

病情变异记录

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名