1 拼音
ké hé xuè zhǒng qīng chú shù
2 英文参考
evacuation of putaminal hematoma
3 手术名称
壳核血肿清除术
4 分类
神经外科/脑血管疾病的手术/高血压性脑出血手术
5 ICD编码
01.3905
6 概述
壳核出血是高血压性脑出血最常见的部位。Mizukami根据壳核出血在CT扫描所见，作了如下有利于手术入路选择的分类：Ⅰ型为限局型，血肿累及壳核及外囊；Ⅱ型为进展型，可分为两种：壳核锥体束型，血肿仅破坏部分锥体束；壳核锥体束脑室型，血肿大部破入脑室，充填脑室或脑室系统铸型（图4.4.1.1-1～4.4.1.1-3）。
壳核出血多呈垂直方向发展，故血肿增大过程中首先累及壳核、锥体束、尾状核头所构成的三角区，Mizukami称之为“脆弱三角”。当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室，形成血肿对脑室的充填或铸型。Mizukami还提出高血压脑内出血“脑内挤压概念”，并证明血肿周围组织压力远比颅内压力为高，故提出尽早清除血肿，减轻血肿对周围组织的压迫，以防止脑疝，恢复脑功能，减少死亡率和提高生存质量。
7 适应症
壳核血肿清除术适用于：
1.经内科治疗无效，病情继续加重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿。
2.昏迷病人或半昏迷病人应争取在超早期清除血肿。
3.脑室内血肿充填或铸型者应采取积极的手术治疗。
4.脑出血后，出现一侧瞳孔散大、光反应消失等小脑幕切迹疝的表现时，如无手术禁忌应尽快手术。
5.手术后病情一度好转，但经过一定时间后症状又逐渐加重CT扫描确定有血肿形成则应再次手术。
8 禁忌症
1.年龄超过80岁的深昏迷病人多不宜手术。
2.脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，去脑强直、病理性呼吸，脑干有继发性损伤者，手术选择应慎重。
3.有严重的冠心病或供血不足，以及肾功能衰竭者不宜手术。
9 术前准备
1.术前应行CT扫描或MRI检查。
2.对严重血压升高的病人，应适当降低血压。
3.已出现一侧瞳孔散大时，应立即静滴20%甘露醇250ml，并迅速做开颅清除血肿的准备，争取尽早解除血肿的压迫。
10 麻醉和体位
一般采用气管内插管全身麻醉。取侧卧位（血肿侧在上）。
11 手术步骤
11.1 1.经颞中回入路清除壳核部血肿
（1）头皮切口：做患侧颞部马蹄形切口（图4.4.1.1-4A），头皮，帽状腱膜翻向下方；切开颞筋膜和颞肌达骨膜，在预定钻孔处推开骨膜准备钻孔。
（2）骨瓣开颅：一般钻4个骨孔形成骨瓣，颞肌连同骨瓣翻向下方。
（3）硬脑膜切开：当硬脑膜切开时脑组织膨出易造成损伤，最好先在相当于颞中回处将硬脑膜切开5mm小口，用双极电凝处理脑表面的血管，根据CT显示的血肿部位及大小用脑针进行穿刺，一般3～4cm则可达到血肿。如未发现血肿，则应再次核对血肿位置，变换方向再行穿刺。当流出陈旧性血块或血性液体后，再将硬脑膜平行切开3～4cm，若颅内压力不高也可弧形向上切开硬脑膜。在血肿清除后，如脑组织仍膨隆，可在颞肌下的手术野内星状剪开硬脑膜行颞肌下减压，这样有助于病人渡过术后脑水肿期。
（4）脑皮质切开：在颞上回或颞中回预选的皮质切口处做3～4cm切口（图4.4.1.1-4B），双极电凝止血，沿穿刺方向深入2～3cm，则可达到血肿腔内。
（5）血肿清除：血肿的清除主要是依靠吸引器轻柔地抽吸和间断地用等渗盐水冲洗，将血凝块清除（图4.4.1.1-4C），必要时也可用取瘤钳把松动的血块取出。血肿清除过程中，遇到周围脑组织的小血管有活动出血时用双极电凝止血，但不可电凝未出血的豆纹动脉主干，以免造成更广泛的区域缺血。对于血肿壁已粘连很紧的小血块不宜勉强吸净，防止造成周围脑组织的更大损伤。止血务必仔细可靠，以防再出血。若减压不满意时应剪开手术区硬脑膜，除去骨瓣，并在血肿腔内置引流管，术后持续引流。
（6）关颅：小型血肿清除后，其空腔已近于闭合，脑组织松软，脑搏动恢复，则可将硬脑膜缝合常规关颅。病情危重、血肿清除后脑压仍很高，脑膨出较重，应行颞肌下减压，将硬脑膜星形剪开，颞肌下骨窗扩大，骨瓣下部咬成半圆形，余骨瓣复位，缝合骨膜、颞肌，置皮下引流条，缝合帽状腱膜和头皮。
11.2 2.经侧裂入路清除壳核部血肿
（1）头皮切口：相当于外侧裂颅骨投影线，由前下发际处向上做6cm斜切口或颞前部马蹄形切口（图4.4.1.1-5A、B）。
（2）开颅：颅骨钻孔后扩大骨窗或骨瓣开颅，骨瓣连同颞肌翻向下。蝶骨嵴尽量向前下方咬除。
（3）弧形切开硬脑膜，并翻向上方。
（4）侧裂入路：侧裂在前端较宽，为了容易辨认，必要时在显微镜下操作。看清侧裂内的静脉，在大脑中动脉的上方或下方剪开蛛网膜2～3cm长，注意勿损伤侧裂血管。用脑压板或剥离子将脑组织分开，达岛叶皮质，显露出岛叶（图4.4.1.1-6A）。在岛叶表面可看到大脑中动脉的分支，在分支中间无血管区用脑针向深部穿刺，约0.5～1.5cm即可达血肿腔。证实为陈旧性血液后将岛叶切开0.5～0.8cm，用窄脑压板向下分开，即可看到黑色凝血块涌出，进入血肿腔（图4.4.1.1-6B）。
（5）清除血肿：用吸引器吸除血凝块，发现活动性出血的豆纹动脉分支，用双极电凝止血，切勿电凝或夹闭未出血的动脉，以免加重脑功能损害。清除血凝块的操作步骤与前所述相同。
（6）关颅：血肿清除后，血肿腔内放一软胶管引流，但如颅内压力较高，脑膨隆明显，不缝合硬脑膜而行颞肌下减压，只缝合颞肌及头皮。
12 术中注意要点
1.经颞中回入路时由于血肿深部临近基底节区重要结构，且出血又多为豆纹动脉或其分支，故一切操作必须在直视下或显微镜下进行，吸引器吸力不要过大，血肿腔壁勿因手术操作而增加新的损伤，血肿清除后壁上留的小片血块不要免强清除，见到的小血管出血一定用双极电凝彻底止血。当血肿已穿破脑室，可用细导尿管冲洗，引流出脑室内的血块，勿扩大穿破口探查脑室内血肿，以免造成更严重的损伤。
2.经侧裂入路时术中要特别注意保护侧裂静脉，不得有任何损伤。当到达岛叶时，对大脑中动脉各分支要妥加保护；切开岛叶进入血肿腔后，清除血块时要注意保护未出血的豆纹动脉分支，不得将其电凝或夹闭，以免加重脑功能损害。吸引器吸引时要在直视下仔细操作，最好在显微镜下进行，勿损伤血肿壁周围脑组织，发现活动性出血点要用双极电凝止血，尽可能不用海绵压迫止血。
13 术后处理
1.应继续控制血压，如一般降压药作用不明显时，可术后早期使用硝普钠降血压以防血肿腔再出血。
2.术后病情恶化时应行CT复查，血肿破入脑室内时，术后应行脑室持续外引流。
14 并发症
1.再出血。病人多长期患高血压动脉硬化，术后血压升高控制困难，易发生血肿腔或其他部位再出血，必要时行CT扫描。
2.胃肠道出血。因出血导致自主神经功能障碍，引起应激性溃疡，出现消化道出血，应及时处理。