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克-雅病

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1 拼音

kè -yǎ bìng

2 英文参考

Creutzfeldt-Jakob disease

3 概述

克罗伊茨费尔特-雅各布病(克-雅病)(Creutzfeldt-Jakob disease)是德国科学家Creutzfeldt H.G.和Jakob A.M.在1922年首先报道的一种罕见的中枢神经系统疾病,后被证实为人类的朊病毒病,包括散发型、遗传或家族型、医源型和变异[1]。其中散发型约占病例总数的85%左右,遗传或家族型约占病例总数的10%~15%左右,医源型约占病例总数的1%左右[1]。克-雅病是一种罕见的海绵状病毒性脑病[2]。为可传递性中枢神经系统变性疾病中常见类型。以进行性痴呆肌肉消瘦、震颤、指痉挛、阵挛性口吃为特征,可经输血传播[2]

1920年Creutzfeldt首报告1例酷似多发性硬化的剖检病例。192l~1923年Jakob报告5例相类似症例。1923年Spielmayer将其命名为克-雅病。1929年称之为早老性皮质纹状体变性。1940年称其为皮质纹状体脊髓变性

1996年3月20日英国海绵状脑病顾问委员会向世界公布英国已经发现10例新变异型克-雅病(nvCJD)。克-雅病是人的海绵状脑病,而nvCJD可能是人畜共患的新型传染病,俗称疯牛病(mad cow disease,MCD)。但决不是接触传染。此外,散发性CJD可以通过某些检查而传染给他人。

克-雅病多在中年以后发病,以进行性痴呆、肌阵挛、锥体束锥体外系损伤症状为主要临床表现,数月至1年死亡。病理上以大脑海绵状变性、神经细胞脱落、星形胶质细胞增生为主要改变。广泛存在于世界各国。

目前,相当一部分人认为CJD可能是人畜共患的新型传染病。朊蛋白感染疾病与艾滋病已经被看成是本世纪的全球性两大顽疾。研究人员曾两次获得医学最高奖,就足以说明研究本病的必要性和重要性。

4 疾病名称

克-雅病

5 英文名称

Creutzfeldt-Jakob disease

6 克-雅病的别名

Creutzfeldt-Jakob病;疯牛病;痉挛性假性硬化痉挛性假硬化症;克罗伊茨费尔特-雅各布病;皮质纹状体脊髓变性;早老性皮质纹状体变性;海绵状脑病

7 分类

1.感染内科 > 朊毒体感染

2.神经内科 > 朊毒体病

8 ICD

A81.0

9 流行病学

克-雅病广泛分布于世界50多个国家和地区,已有数千例被证实的报告。年均发病率通常为1/100万。但是,在一些国家和地区确有较高的发病率。Mirrova(1980)报道了斯洛伐克CJD高发区流行病学资料,在一个总人口不到1.5 万人的村镇中,在当地土生土长的居民中,20世纪80年代发现了30例CJD。在发病最严重地区,人口不到2000人,两年内共有20人发生CJD,其详细情况不得而知,不过至少提示该地区可能有一些“共同传染源”。

发病年龄50~75岁,最小16岁,最高80岁,男女发病相等。本病与Kuru病不同。无地理分布局限性,大多数呈散发性发病,有家族史者约5%~10%。根据Masters(1979)流行病学调查表明,本病广泛分布于全世界50多个国家和地区,年发病率为1/100万,但利比亚人发病率甚高,非利比亚血统犹太人更高,每年达31.3/100万。

我国发病率不详,中国农业部于2001年2月14日发布的《中国疯牛病风险分析评估》报告中称疯牛病传入中国的风险极小。但自1980年首例临床病理报告以来至1992年已有28例临床病理报告。并广泛分布于全国各省区。

传染途径有:

1.人对人传染:家族史只5%~10%,一般接触传染发病尚无证据,但病人对病人医源性传染已有报告,角膜移植、针电极脑电图外科手术传染发病均有报告。近年已有4例由于接受人类垂体生长激素代替治疗发生CJD的报告。

2.动物传染给人类:利比亚人食用羊脑而使其发病率高,即羊瘙痒症传给人类,这种可能性虽然存在,但有待证实。

3.体内存在潜伏感染致病因子,在外界环境因素诱发或遗传因素作用下发病等尚未定论。

10 克-雅病的病因

非常规慢病毒致病因子被认为是一种淀粉样蛋白原纤维(SAF),构成此种原纤维特殊蛋白颗粒被称为朊病毒(PrP27-30)。这种慢病毒致病因子的性质既有病毒性传染发病特点,又有与常规病毒不同的理化特性和生物学特性。

理化特性表现为:①具有高度抗各种消毒灭活能力;②有抗高热80~100℃灭菌能力;③具有抗紫外线和其他各种射线作用能力;④常规电镜看不到病毒,只有用特殊理化方法可发现原纤维和蛋白颗粒。

其生物学特性为:①宿主间可传递的传染性,潜伏期可长达数年或数十年;②病理为变性改变,可见淀粉样斑块和胶质增生,但无炎性反应,亦无包涵体可见;③无复发缓解病程,持续进展直至死亡;④不产生干扰素,不受干扰素影响,孵育过程中不受任何免疫抑制或免疫增强的影响。

现在已知此慢病毒致病因子:①在高热132℃ 60min可灭活;②亦可在10%次氯酸钠溶液浸泡1h以上或1N氢氧化钠内浸泡30min,反复3次即可灭活。

11 病机

1982年Prusiner提出克-雅病(CJD)系由一种特殊的,具有感染性质的蛋白质-朊蛋白(Prion Protein,PrP)所引起,从而否定了多年前Gajdusek所倡导的非寻常慢病毒感染学说。

PrP系一种单基因编码的糖蛋白,由253个氨基酸组成(鼠为254个氨基酸组成)。位于人的第20号染色体短臂上,可译框架由一个外显子组成。在N的末端的附近由富有脯氨酸甘氨酸的短肽5次反复。正常中枢神经细胞表面也存在朊蛋白,称此为PrPc分子量为30~33KD,其空间构象主要为α-螺旋结构蛋白酶K可以溶解。而异常PrP被称作为PrPsc,PrPES或PrPCJD。与PrPc截然不同。分子量为27~30KD,其空间构象近40%为β层状折叠。PrPSC数次的集结,则形成直径为10~20nm,长度100~200nm的物质,这种物质可能就是早期发现的羊瘙痒病相关原纤维(scrapic-associated-fiber,SAF)和朊蛋白质粒(prion liposome)。它不能被蛋白酶K所消化。PrPSC大量沉积于脑内,能摧毁自身的中枢神经系统,造成大脑广泛的神经细胞凋亡、脱失,形成海绵状脑病。

PrPSC是怎样进入中枢神经系统,又是怎样从正常的PrPc转变为异常的PrPSC,其详细途径和机制仍在研究中。不过,不同类型的CJD,其发生机制也不尽相同;一般来说,医源性CJD为传递感染,即将被PrPSC污染组织或器械,通过脑深部电极检查、颅脑手术、硬脑膜移植、以及反复接受从垂体提取的生长激素或性激素肌注等,经过长达数年至数十年的复制而发病。家族性CJD则为PrP基因突变,即自体PrPc自发的发生结构改变,从而产生大量PrPSC,导致中枢神经系统变性。而散发性CJD可能为体细胞突变的结果。

这种异常朊蛋白在体内沉积可受若干因素影响,而左右其发病及临床表现。曾有人提出PrPSC是通过“内源性神经毒”的作用,才使神经细胞大量凋亡和脱失。所谓“内源性神经毒”,包括兴奋性氨基酸、各种细胞因子、自由基和一氧化氮等。PrPSC可能刺激神经胶质细胞分泌诸多的细胞因子、一氧化氮和自由基。自由基增多反过来又可以破坏神经元的正常功能,而产生神经细胞凋亡。不过,在诸多的影响发病因素当中,起着主要、关键和直接作用的,莫过于基因的点突变和插入性突变。在散发性CJD中密码子129(ATG-GTG)。180(GTC-ATC),210(GAG-AAG),208(CGC-CAC)位点突变时,直接影响CJD的临床表现与经过。这些事实,可以通过PrP基因检测得到证实。

病理改变:

11.1 大体所见

其大体所见,取决于病程长短,克-雅病(CJD)可早于发病后数周内死亡,还可以迟至发病后数年或更长时间死亡。通常于病后10个月内死亡。病程短者目视基本正常。病程长者,脑重减轻。有人报告一病程9年的CJD,剖检时脑重仅575g。此时,脑沟变宽,脑回变窄。割面除进一步证明脑皮质、底节萎缩外,脑室呈对称性扩大。脑干小脑脊髓外观基本正常。CJD脑萎缩特点是对称性大脑萎缩。极严重病例可有纹状体、丘脑萎缩,大脑白质通常目视正常。

11.2 镜下主要改变

11.2.1 (1)海绵状变性

主要位于大脑灰质,严重者纹状体、脑干以及小脑分子层也可出现。大脑灰质深层呈多数小空泡,圆形、椭圆性、不规则形等,有的互相融合。小者直径仅1~2μm,大者可达50μm,早期仅见于大脑灰质深层,严重者可延及大脑灰质全层。这种小空泡往往位于神经细胞或胶质细胞周围,很少位于神经细胞内。海绵状变性多与神经细胞脱失、星形胶质细胞增生并存。急性发病、进展迅速者海绵状变性较慢性发病和进展缓慢者为重。

11.2.2 (2)神经细胞脱失

大脑灰质神经细胞呈弥散性脱失,以第3层和第5层最为明显,枕叶尤为突出。丘脑背内侧核、前核、外侧核细胞脱失也相当严重。尾状核、壳核、带状核改变程度与丘脑内侧核相似。苍白球、丘脑下核、乳头体改变轻微。海马Sommer区不受侵犯。多数克-雅病(CJD)小脑有改变,其中,颗粒层细胞脱失程度重于Purkinje细胞。小脑诸核细胞正常,偶可见齿状核轻微改变。病程长者Purkinje细胞可有鱼雷样结构形成。脑干除桥核外均正常。红核、黑质、网状核及脑神经核正常。前角细胞可呈现单纯性萎缩,染色质溶解或凝集,而前角细胞脱失并不明显。病程越长神经细胞脱失也越重。反之,在迅速死亡或仅仅是脑活检的症例,很难判定是否有神经细胞脱失,特别是在海绵状变性不明显的标本中,尤为困难。

11.2.3 (3)胶质细胞增生

不论是急性经过或慢性进行性的症例,胶质细胞增生均十分突出,以星形胶质细胞为主,病程长经过缓慢者尤为突出。但其增生程度并非与神经细胞脱失相平行,有时尚可见到肥饱细胞和胞浆不规则的星形胶质细胞。通常看不到小胶质细胞增生、胶质结节和神经细胞被吞噬现象。

11.2.4 (4)白质改变

在慢性经过和病程较长的克-雅病(CJD),往往能看到大脑白质、海马缴、穹窿视神经改变轻微。脊髓后根节、周围神经和自主神经均正常。

11.2.5 (5)淀粉样斑块

主要存在于小脑分子层,其次是齿状核、顶叶、海马、杏仁核、Coll核、三叉神经脊核和脊髓后角。淀粉样斑块中心部由无结构或颗粒状大小不等、被PAS着染的物质组成。刚果红亦可着染。克-雅病(CJD)病程短于6个月者,不能看到这种斑块,长于15个月的散发性CJD及家族性CJD脑内可以见到淀粉斑块。

11.3 电镜所见

突出改变是神经细胞突起的终末端及突触膜隙不清,突触小泡明显减少。克-雅病(CJD)的典型所见为界膜状空泡变性(membrane bound vacuole)。神经细胞胞浆内染色体减少或消失,脂褐素堆积,髓鞘变薄、轴浆空化。星形胶质细胞增生,其胞浆内可见大量的次级溶酶体,偶可见到Rosenthal纤维。淀粉样斑块由7~10nm大小、放射状物质组成。混有10~100nm大小的浓染的颗粒。偶可见坏变的神经细胞突起和星形胶质细胞突起散在于此斑块内。

11.4 免疫组织化学

免疫组织化学染色,应用于朊蛋白感染疾病的诊断,无疑是一很大的贡献。以PrP抗血清为第一抗体,发现与证实PrP在中枢神经系统的存在与分布,并以此阳性结果区别于其他原因所引起的痴呆。早在1988年Kitamoto和Tateishi对克-雅病(CJD) 30例,GSS 11例及非朊蛋白感染疾病所致的痴呆51例的脑组织切片,进行了免疫组织化学染色,结果表明CJD仅59.0% ,GSS 100.0%为阳性。其余各类变性疾病,如Alzheimer病、进行性核上麻痹、Huntington舞蹈病、脊小脑性共济失调、Pick病等均为阴性。但是原有的染色方法只能在病程长于13个月的CJD脑切片中获得阳性结果,事实是病程长于13个月的CJD,仅为该病的11%~61%,而病程较短的CJD仍为阴性。针对这一不足,近来有人成功地改进了染色前的操作过程,名为水解高压灭菌法(hydrolytic autoclaving)。这样,即使病程短于13个月的CJD也能较好地呈现阳性结果。

11.5 新变异型CJD的病理特点

近年,英国、法国共发现52例与传统性克-雅病(CJD)不同的散发性CJD,称此为新变异型CJD(new variant of CJD)。其病理所见除具有经典型CJD的病理改变外,尚具有以下特征:①丘脑和底节改变往往比大脑灰质重;②PrP沉积广泛,尤以枕叶视皮质为最;③以PrP抗血清为第一抗体的免疫组化染色结果与常见的CJD突触型相反,呈斑块型分布。

12 克-雅病的临床表现

不论散发型或家庭型(5%的CJD为家庭型),在年龄分布上相似,多发生在40岁以上,55~74岁患病最多,85岁以上也极少发病,75岁后发病率突然下降,原因不清。但从发病者中75%是75岁以上老人,仅25%发生在较年轻年龄组。

从33例分析看:男17例,女16例,家庭中有相同病例者占30%。平均发病年龄48岁。平均病期63个月。临床症状(%):痴呆100,行为不正常73,肌阵挛79,其他运动障碍33,锥体外征79,视力障碍52,锥体束征49,抽搐24,头痛6,脑神经损害6,头晕3。

一般在脑症状出现前有几周至几个月的前驱症状,如疲劳感、纳差、睡眠欠佳、情绪抑郁、表情淡漠,有时有幻觉妄想等。逐渐记忆缺损、视力模糊或减退。继之病情进行性恶化,表现为进行性痴呆,出现小脑、锥体及锥体外症候,常见明显的肌阵挛,肢体强直、无力、震颤和舞蹈样动作。构音障碍或失语,共济失调等。进一步恶化则呈昏迷状,各种肌阵挛及僵直消失。绝大部分病人于起病后1年内死亡,少数可存活2年或以上。

13 克-雅病的并发症

病变损害皮质、底节、丘脑、小脑、脑干甚至脊髓前角等广泛中枢神经系统,由于精神意识智能障碍,导致可以出现各系统功能失调及障碍,如延髓麻痹可致进食困难、呛咳、肺部感染;脑干病变也可影响心血管功能;长期瘫痪卧床引致褥疮等。

14 实验室检查

1.血尿便常规、生化、肝肾功能均无异常所见。

2.脑脊液细胞和蛋白多数在正常范围,少数病例蛋白轻度升高。双向电泳可见异常蛋白,但体液免疫和细胞免疫均无阳性反应。利用免疫方法检测脑脊液中14-3-3脑蛋白,总敏感度为96%,其特异性为80%,值得注意的是对进行性痴呆,而近期无脑梗死患者,其特异性可高达99%,提示14-3-3脑蛋白测定对克-雅病(CJD)具有极高的诊断价值。

3.血清S100蛋白的诊断价值:血清S100蛋白浓度测定,对克-雅病(CJD)诊断特异性达到81.1%,敏感性为77.8%。在肯定或很可能是CJD的患者中,血清S100蛋白浓度显著不同于其他疾病。

15 辅助检查

15.1 脑电图检查

脑电图改变被认为是临床诊断克-雅病(CJD)的重要根据,疾病的不同时期,脑电改变也不尽相同。在早期病例脑电图只表现为轻度异常或α波减少、慢波异常,仅为广泛存在的非特异性慢波,两侧半球可有若干差别,无特征性意义。病情发展中晚期则出现在低波幅慢活动背景上出现0.5~1s周期性棘波,尖波或三相波发放,构成CJD特征性脑电图所见;极期则呈现特异性的周期性同步放电(periodic synchronous discharge,PSD)。特别连续多次描记脑电特征性所见,对临床诊断有重要意义。

15.2 头颅影像学检查

通常在早期头颅CT无异常所见。病情进展快至中晚期可见脑沟变宽,脑室中度扩大,脑萎缩,MRI可见皮质萎缩明显白质无特殊所见,排除其他各种局灶性脑病,有助于临床诊断。

15.3 电子脑扫描(PET)

可见颞叶代谢率降低或两半球不对称。

15.4 脑活检

特征性光镜和电镜所见对临床确诊具有重要意义。

16 克-雅病的诊断

诊断标准:克罗伊茨费尔特-雅各布病的诊断标准参见WS/T 562—2017 克罗伊茨费尔特-雅各布病诊断

克-雅病(CJD)的临床诊断,在疾病早期比较困难。不过,参照以下数点,作出临床诊断是可能的:

1.绝大多数CJD,发生在中年以上。

2.既有神经症状,如共济障碍、抽风等,又有精神症状,如记忆困难、智力减退等。

3.进展迅速,通常在发病后数周或数月内发展为痴呆、无动性缄默或去皮质强直。

4.实验室检查:有条件的医院或送到有条件的医院,可发现以下改变:

(1)脑电图:初期为非特异性慢波,极期可出现周期性同步放电。

(2)脑脊液:可发现14-3-3蛋白。

(3)血清:可证实S100蛋白浓度增高。

(4)脑活检:通常采用右侧额叶皮质,可发现灰质海绵状变性、神经细胞脱失、胶质细胞增生和PrPSC

5.有人按以下条件诊断为肯定是CJD、大概是CJD和可能是CJD。

(1)进行性痴呆,通常在两年以内。

(2)肌阵挛、视力改变、小脑症状、无动性缄默4项中患者占有其中2项。

(3)特征性脑电改变即周期性同步放电。

具备以上3项可诊断大概是CJD,仅具备1、2两项,不具备第3项者、诊断可能是CJD;如患者接受脑活检,发现海绵状态和PrPSC者,则诊断为肯定是CJD。脑蛋白检测可代替脑电图特异性改变。

17 鉴别诊断

临床诊断克-雅病(CJD)时,应与Alzheimer病、皮质下动脉硬化性白质脑病(Binswager病)、多梗死痴呆、多灶性白质脑病、进行性核上性麻痹橄榄脑桥小脑萎缩、脑囊虫、肌阵挛性癫痫等相鉴别。

17.1 病毒性脑炎

尤其是单纯疱疹病毒性脑炎,病人常表现为精神症状、癫痫、发烧、认知障碍及头痛。起病急,进展迅速。病变常位于颞叶内侧,也可累及额叶,DWI较T2WI发现病变更敏感,部分影像学表现与CJD类似,但前者常有脑实质的坏死出血,腰穿显示脑脊液压力增高,白细胞和蛋白轻度增高等,根据临床病史、脑脊液检查及影像学表现可予以鉴别。[1]

17.2 桥本脑病

可分为:血管炎型,表现为反复的卒中样发作如一过性神经功能缺损、失语、癫痫或急性意识障碍;缓慢进展型,隐袭起病,早期表现为意识模糊、焦虑或痴呆。无局灶性神经功能缺损的体征,但神经心理测试常提示严重的认知功能障碍。两种类型均可出现癫痫发作、肌阵挛、震颤、昏迷、锥体外系症状及小脑性共济失调。特征是血清抗甲状腺球蛋白(antithyroglobulin)抗体(TGAb)或抗甲状腺过氧化物酶(antimicrosomal)抗体(TMAb)的增高,皮质激素治疗有效。[1]

17.3 线粒体脑病

主要为MELAS型(线粒体脑病伴乳酸中毒及卒中样发作),为线粒体DNA突变所致,临床上可引起亚急性痴呆需与CJD鉴别,患者常有卒中发作、癫痫和偏头痛,可有痴呆、乳酸中毒等症状。DWI上可显示皮层异常高信号,T2WI及FLAIR上显示脑回明显肿胀以及层状坏死,此征象不符合CJD表现。[1]

17.4 阿尔茨海默病

潜隐起病,早期出现记忆力障碍,病程进展较缓慢,临床上以智能损害为主,伴有精神及行为改变,辅助检查中无CJD典型的脑电图,头颅MRI显示以双侧海马更为突出的脑萎缩改变,脑脊液14-3-3蛋白阴性。[1]

17.5 血管性痴呆

主要临床表现为与血管事件相关的、阶梯性进展的痴呆,但头颅MRI可见多发性脑梗死以及白质疏松。[1]

17.6 中枢神经系统淋巴瘤及其他脑肿瘤

均可表现急、慢性痴呆,但头颅MRI的占位性病变可资鉴别。[1]

17.7 皮层静脉血栓形成

一些疾病可引起静脉血栓性脑病。如硬脑膜动静脉瘘可引起临床上可逆性痴呆,常有颅内压增高出血、头痛、癫痫等,但临床症状为非特异性。MR DWI也可表现有与CJD类似的皮层高信号,脑血管造影检查可与之鉴别。[1]

17.8 副肿瘤性亚急性小脑变性

特点是亚急性、进行性、双侧性小脑功能障碍,可伴有痴呆。早期头颅MRI正常,晚期表现小脑萎缩。常见脑脊液淋巴细胞增多、蛋白含量高,常见于肺癌女性生殖系统肿瘤患者。[1]

18 克-雅病的治疗

所有TNDs几乎均是不治之症,因克-雅病(CJD)病毒不产生干扰素,也不受干扰素的作用和影响,任何免疫抑制剂或增强剂也对它不起作用,故目前尚无特异及有效治疗药物。今后根据基因、病机及防止Prpc转成Prpsc方面寻找治疗新方法。

目前,CJD 仍属于无法治愈的致死性疾病,临床只能对症处理并发症及给予支持治疗。随着人们对该病发病机制的逐渐阐明,不远的将来人们有可能找到治愈这类疾病的原则与方法,能找到控制PrPC 转变为PrPSC 或PrPCJD 的途径,因为人们已经发现缺乏PrPC 基因的鼠并不发生CJD,因此,应用反义寡核甘酸或基因治疗,可能达到预期目的。另一有利方面,此组疾病的防治已引起WHO 及其相关机构的高度重视。

CJD 患者能否直接传染给人,目前不能得出确切结论,也未发现医务人员较其他职业工作者易患CJD 的报告。即使这样,从防患于未然出发,宜注意以下几点:①医务人员或实验室工作者,若皮肤破损暂勿直接接触患者或实验材料;②CJD 患者用过的注射器及检查器械等,尽可能一次性处理;③CJD 患者脑活检器械应设标志,每次均要高压消毒;④必要时可放入5.25%次氯酸钠液浸泡60min以上。

19 预后

克-雅病长期潜伏(数年至30年)短病程,即发病后进展快,持续性进展,多在数月至1年内死亡,少数亦在2年内死亡,极个别报告几年病程者,无特效疗法。预后极差。

20 克-雅病的预防

至今尚无证据在人皮肤无损伤情况下一般接触导致传染患病者。研究证明外分泌物包括眼泪、鼻涕唾液和粪便等,均无传染性的报道,流行病学亦未发现一般医疗护理接触克-雅病(CJD)发病者。

基于以上情况预防重点应是严格处理CJD病人的脑组织、血和脑脊髓以及与病人组织体液接触或用过的手术器械、敷料及其废弃物,要采取严格消毒措施。手术器械可在高压132℃ 60min或10%次氯酸纳溶液浸泡60min共3次。或1N氢氧化钠溶液浸泡30min,共3次。敷料和尸检病理组织以焚烧处理为宜,取血注射器和针头宜用一次性制品,用后应作严格销毁焚烧处理为妥善。医护接触病人尤其取血、注射或手术要避免皮肤黏膜损伤或带手套以免造成“自家接种”遭致传染的危险性。

21 相关药品

干扰素、次氯酸钠、氧、刚果红

22 相关检查

生长激素、干扰素、脯氨酸、甘氨酸

23 参考资料

  1. ^ [1] 中国人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS/T 562—2017 克罗伊茨费尔特-雅各布病诊断[Z].2017-7-24.
  2. ^ [2] 中华人民共和国卫生部.WS/T 203—2001 输血医学常用术语[Z].2001-7-20.

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    2019/10/19 1:15:32 | #0
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