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卡氏肺孢子虫肺炎

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1 拼音

kǎ shì fèi bāo zǐ chóng fèi yán

2 英文参考

pneumocystosis carinii

3 概述

卡氏肺孢子虫肺炎,又称卡氏肺囊虫肺炎,是由卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞肺炎,是条件性肺部感染性疾病。本病20世纪50年代前仅见于早产儿营养不良婴儿,近10余年来随着免疫抑制剂的应用,肿瘤化疗的普及尤其是AIDS病的出现,发病率明显上升,已成为AIDS患者最常见的机会感染与致死的主要病因

卡氏肺孢子虫肺炎死亡率高,但早期治疗反应较好,多数可以得到恢复,故关键在于早期诊断和治疗。

4 疾病名称

卡氏肺孢子虫肺炎

5 英文名称

pneumocystosis carinii

6 卡氏肺孢子虫肺炎的别名

卡氏肺囊虫肺炎

7 分类

1.呼吸科 > 感染性疾病 > 肺寄生虫病

2.胸外科 > 气管及肺疾病 > 气管及肺内科疾病的外科治疗 > 肺寄生虫病

8 ICD

J17*

9 流行病学

卡氏肺孢子虫分布广泛,可寄生于健康人体和多种动物,病人和孢子虫携带者为本病的传染源,主要通过空气和人与人接触传播。卡氏肺孢子虫人群感染率为1%~10%,正常人感染呈亚临床经过,血清中可检出抗体免疫抑制宿主感染后引起疾病,出现明显症状

10 卡氏肺孢子虫肺炎的病因

卡氏肺孢子虫为单细胞生物,兼有原虫真菌的特征。卡氏肺孢子虫主要有包囊和滋养体两种形态。滋养体为可变多形体,有细足和伪足形成,类似阿米巴。包囊呈圆形,直径4~6μm,囊壁内含有囊内小体(或称子孢子),完全成熟的包囊内一般为8个,包囊是重要的诊断形态。卡氏肺孢子虫寄生部位限于肺泡腔,成熟包囊进入肺泡后破裂,囊内小体脱囊发育为滋养体,滋养体紧贴肺泡上皮寄生,增殖,包囊多位于肺泡中央。

病原是卡氏肺囊虫,发滋养体与包囊,主要存于肺内。过去认为属于原虫,最近有学者根据其超微结构和对肺囊虫核糖体RNA种系发育分析认为:肺囊虫属真菌类。

1951年Vanek首次报告,在早产婴间质性浆细胞肺炎病例中查见此种卡氏肺囊虫。由于最近数十年来广泛应用免疫抑制剂以及对恶性肿瘤病人进行化疗,本病较过去为多见。尤以近10年获得性免疫缺陷病艾滋病AIDS)出现后,卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)更受到广泛关注。根据美国CDC资料1981~1990年共报告AIDS患儿1200例,其最常见和最严重的机会性感染是PCP,发病率为39%,而在成人AIDS病人可高达80%。

卡氏肺囊虫病主要见于五种病人:①早产婴儿和新生儿;②先天免疫缺损或继发性免疫低下的患儿;③恶性肿瘤如白血病淋巴瘤病人;④器官移植接受免疫抑制剂治疗的患儿;⑤AIDS患儿。

早在五十年代,在北京曾发现少数PCP病例。八十年代中北京儿童医院曾报告16例PCP发生于白血病患儿缓解期。根据动物模型及病人观察证明PCP发生与T-淋巴细胞免疫功能下关系至为密切,目前国外认为凡CD4(辅助性T细胞)计数≤200/mm3时发生PCP危险甚大,但此标准对小儿尤1岁内者不适用。

11 病机

肺孢子虫属低致病力、生长繁殖缓慢的寄生性原虫,健康宿主有抵御能力只形成隐性感染细胞免疫受损是宿主最主要的易患因素,如婴幼儿营养不良,先天性免疫缺陷儿童,恶性肿瘤、器官移植或接受免疫抑制治疗及AIDS患者。在AIDS病人中的发病高达80%~90%。当T细胞免疫功能抑制时,寄生于肺泡的肺孢子虫可大量繁殖,对上皮细胞造成直接的毒素性损害,引起I型上皮脱屑性肺泡炎。肺泡间隔有浆细胞,单核细胞浸润,肺泡上皮增生,增厚,泡腔内充满嗜酸性泡沫样物质和蛋白样渗出物。严重病例有广泛间质和肺泡性水肿。肺泡腔内充满炎性细胞,蛋白样渗出物和虫体,阻碍气体交换,产生临床症状。

肉眼可见肺广泛受侵较重,质地及颜色如肝脏。肺泡内及细支气管内充满泡沫样物质是坏死虫体和免疫球蛋白混合物。肺泡间隔有浆细胞及淋巴细胞浸润,以致肺泡间隔增厚,达正常的5~20倍,占据整个肺容积的3/4。包囊开始位于肺泡间隔的巨噬细胞浆内,其后含有包囊的肺泡细胞脱落,进入肺泡腔;或包囊内的子孢子增殖与成熟,包囊壁破裂后子孢子排出成为游离的滋养体进入肺泡腔。肺泡渗出物中有浆细胞、淋巴细胞及组织细胞。

12 卡氏肺孢子虫肺炎的临床表现

卡氏肺孢子虫肺炎潜伏期4~8周。AIDS患者较长,平均6周,甚至可达1年。

12.1 流行性婴儿型(经典型)

流行于育婴机构。主要发生在1~6个月小婴儿,属间质性浆细胞肺炎。起病缓慢,先有畏食、烦躁不安、腹泻、低热,以后逐渐出现咳嗽呼吸困难紫绀,症状呈进行性加重,发热不显著,听诊时罗音不多,1~2周内呼吸困难逐渐加重。肺部体征少,与呼吸窘迫症状的严重不成比例,为本病特点之一。病程4~6周,未经治疗病死率为20%~50%。

12.2 儿童-成人型(现代型)

起病较急,开始时干咳,迅速出现高热气促、发绀,三凹、鼻扇及腹泻,肺部体征甚少,可有肝脾肿大。从起病到诊断,典型的为1~2周,接受大剂量激素治疗者,病程短促,可于4~8天死亡。AIDS患者病程较为缓慢,渐进,先有体重下降、盗汗淋巴结肿大,全身不适,继而出现上述呼吸道症状,可持续数周至数月。未经治疗100%死于呼吸衰竭。本病症状严重,但肺部体征较少,多数患者肺部听诊无异常,部分病人可闻及散在湿啰音

13 卡氏肺孢子虫肺炎的并发症

未经治疗100%死于呼吸衰竭。

14 实验室检查

14.1 血液学检查

白细胞增高或正常,与基础疾病有关。嗜酸性粒细胞轻度增高。血清乳酸脱氢酶常增加。

14.2 血气和肺功能

动脉血气常有低氧血症和呼吸性碱中毒。肺功能检查肺活量减低。肺弥散功能(DLCO)低于70%估计值。

14.3 病原学检查

痰、支气管肺泡灌洗液,经纤支镜肺活检特异性的染色如吉姆萨(Giemsa)染色、亚甲胺蓝(TBO)染色、Gomori大亚甲基四胺银(GMS)染色,查获含8个囊内小体的包虫为确诊依据。

14.4 血清学检查

目前常见的方法有对流免疫电泳检测抗原,间接荧光试验,免疫印迹试验。检测血清中抗体及补体结合试验等,但缺乏较好的敏感性和特异性,尚不能用以诊断卡氏肺孢子虫病

15 辅助检查

X线表现是非特异性的,10%~25%患者胸部X线可正常。典型的X线表现为弥漫性肺间质浸润,以网状结节影为主,由肺门向外扩展。病情进展,迅速发展为肺泡实变,病变广泛而呈向心性分布,与肺水肿相似。在实变病灶中杂有肺气肿和小段不张,以肺的外围最明显。罕有气胸胸腔积液胸膜病变。亦有以局限性结节阴影,单侧浸润为表现。肺功能检查肺活量减低,肺弥散功能(DLCO)低于70%估计值。

可见双侧弥漫性颗粒状阴影,自肺门向周围伸展,呈毛玻璃样,伴支气管气象,以后变成致密索条状,间杂有不规则片块状影。后期有持久的肺气肿,在肺周围部分更为明显。可伴纵隔气肿及气胸。

16 卡氏肺孢子虫肺炎的诊断

依靠自气管吸取物或肺活检组织切片染色见肺泡内泡沫状嗜伊红物质的团块富含原虫。利用乌洛托品硝酸银染色,可查见直径6~8μm的黑褐色圆形或椭圆形的囊体,位于细胞外。近年有人采用高张盐水雾化吸入提高病原体检出率。又支气管肺泡灌洗术和支气管肺活检时囊虫发现率可达90%,囊虫染色法有Toluidine blue,环六亚甲胺银,Grdm-wright,Grimss和免疫荧光抗体染色等,近年来有人采用ELISA法检测肺囊虫IgG抗体以及乳胶微粒凝集试验查囊虫抗原,或分子生物学技术如PcR作快速早期诊断。

卡氏肺孢子虫肺炎诊断较困难,对高危人群结合临床表现和X线检查可考虑诊断,再借助病原体检查以确诊,痰找病原体阳性率极低,可用3%高渗盐水雾化后诱导咳痰。支气管肺泡灌洗(BAL)和经纤支镜肺活检阳性率可达80%~100%。BAL可以与解剖检查同期发现肺孢子虫,可用于早期诊断。开胸活检虽阳性率高,但不易为病人接受,且病情较重者,危险性大,目前已很少采用。近年主张以胸腔镜活检取代剖胸活检。

17 鉴别诊断

卡氏肺孢子虫肺炎需与衣原体肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎、真菌性肺炎,肺结核急性呼吸窘迫综合征ARDS)及淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)相鉴别。其中尤以LIP与本病均易发生于AIDS患儿更难鉴别,但LIP多呈慢性,以咳及干罗音为主,有全身淋巴结增大及唾腺增大,可在肺活检标本中查出EBV-DNA1,而卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)不能查出。

18 卡氏肺孢子虫肺炎的治疗

卡氏肺孢子虫肺炎死亡率高,但早期治疗反应较好,多数可以得到恢复,故关键在于早期诊断和治疗。

18.1 一般治疗

患者应卧床休息,增加营养,纠正水电解质紊乱。纠正缺氧,经鼻或面罩给氧,FiO2<50%时,动脉血氧分分压在9.32kPa(70mmHg)以上,严重缺氧者则采用辅助通气或体外膜氧。尽量减少免疫抑制剂的应用,但对严重弥漫性病变者,尤其是AIDS患者则应短期使用糖皮质激素  如泼尼松龙40mg,6h 1次,连用7天。

18.2 病因治疗

18.2.1 (1) 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶复方磺胺甲异噁唑)

磺胺甲噁唑/甲氧苄啶是目前较为理想的治疗药物,初治有效率为77%。一般剂量甲氧苄啶TMP)每天20mg/kg,磺胺甲噁唑SMZ)每天100mg/kg,静脉注射或分4次口服。病情严重者用静脉注射,7~10天病情好转可改用口服,疗程至少14天。副作用包括皮疹、转氨酶升高,中性粒细胞减少,血肌酐升高等,AIDS病人半数以上可出现副反应

18.2.2 (2)喷他脒(Pentamidine)

喷他脒对肺孢子虫有致死作用,但副反应发生率可达50%。剂量为4mg/kg,肌注,1次/d,疗程14天。初治有效率为70%,复治有效率为50%。缺点是毒副反应大,主要为肾性、低血糖直立性低血压、白细胞和血小板减少、恶心呕吐及肌注部位疼痛脓肿等。目前主张常规药物不能耐受和无效时用,仍可取得一定疗效。有报道用喷他脒吸入治疗,40mg/kg,1次/d,取得较满意疗效。

AIDS患者,应用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(TMP-SMZ)或喷他脒疗程要长,3周或更长。初期疗效同非AIDS患者相似,但药物副作用的发生率和严重性更明显,复发率也高,可达50%。对TMP-SMAK或喷他脒过敏或治疗失败者,可用下列药物:①氨苯砜(Dapsone)加甲氧苄啶(TMP),前者每天100mg,后者每天200mg/kg,分4次口服;②二氟甲基乌氨酸(DFMO,eflomithine),每天100mg/kg静脉滴注或75mg/kg口服,每6小时1次;③克林霉素伯氨喹,均为每次450mg,3次/d,口服。

作病原治疗。以前常用戊烷脒(pentamidine isothionate)100~150mg/(m2·d)或4~5mg/(kg·d),肌注10~14天。亦可气雾吸入,早期应用此药,至少60%患儿可以治愈,但约半数患儿可出现较重的不良副作用如局部发生无菌性脓肿、皮疹、低血压、恶心、呕吐、眩晕、低血糖、低血钙、巨幼红细胞性贫血、血小板减少、中性粒细胞减少及肝肾功能损害等。目前,首选药物为甲氧苄胺嘧啶(TMP)20mg/(kg·d)加磺胺甲基异噁唑(SMZ)100mg/(kg·d),分2次服,连服2周,其疗效与戊烷脒相仿,但不良副作用远较少见,表现为皮肤过敏与胃肠道反应。亦有主张SMZCo100mg/(kg·d)2周,后减为半量再用二周,后再减为1/4量连用2月,有效率达75%,此药可作为化学预防剂,在应用免疫抑制剂的高危患儿中预防此病,其剂量为TMP5mg/(kg·d)和SMZ25mg/(kg·d),皆分2次口服或每周连服3天,停4天,连用6个月。

18.3 支持疗法

支持疗法包括肌注丙种球蛋白胎盘球蛋白,可以增强免疫力。必要时吸氧。如在应用肾上腺皮质激素的过程中发生此病,则需减量或停药。为预防此病在高危患儿中交叉感染,最近主张执行呼吸道隔离,直至治疗结束。

19 预后

预后不良。国外报告病死率10%~50%,平均40%左右。但最近认为及时积极治疗者,治愈率可高达70%。

近年来发现卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)是艾滋病患者最常见机会性感染,且为其主要致死原因。

20 卡氏肺孢子虫肺炎的预防

注意免疫抑制者与患者的隔离,防止交叉感染。对高危人群应密切注意观察。对有发生卡氏孢子虫危险的病人,应用药物预防,可有效地防止潜在感染转变为临床疾病和治疗后复发。一般用TMP 5mg/kg,SMZ 25mg/kg,每天或每周3次口服。喷他脒雾化吸入可作为二线预防用药。

21 相关药品

氧、泼尼松、泼尼松龙、磺胺、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、喷他脒、氨苯砜、克林霉素、伯氨喹

22 相关检查

浆细胞、血清乳酸脱氢酶、补体结合试验、氧分压

卡氏肺孢子虫肺炎相关药物


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开放分类:感染性疾病呼吸科胸外科气管及肺疾病肺寄生虫病气管及肺内科疾病的外科治疗
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  • 评论总管
    2019/12/11 0:07:59 | #0
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本页最后修订于 2016年10月13日 星期四 23:40:58 (GMT+08:00)
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2019/12/11 0:07:59