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抗生素疗法

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1 拼音

kàng shēng sù liáo fǎ

2 英文参考

antibiotherapy

antibiotic therapy

3 概述

抗生素是临床应用最为广泛的抗菌药物,是治疗感染性疾病的主要药物。

4 禁忌

下列情况一般不宜使用抗菌药物

1.病毒感染。

2.发热原因不明,除非病情十分严重,高度怀疑为细菌感染者。

3.皮肤、粘膜局部用抗菌药物;供局部应用的抗菌药物主要为新霉素杆菌肽磺胺嘧嘧啶 银盐等,其他抗菌药物特别是青霉素的局部应用,应尽量避免。

4.对昏迷休克心衰患者用抗菌药物预防感染,不仅无益,有时反而有害;然而当全身 情况发展到影响微循环功能组织灌注细胞代谢时,就应考虑肠道粘膜屏障受损和有可能发生细菌移位和肠源性感染,应选择针对肠道菌进行预防将十分重要。

5.外科手术前后用抗菌药物预防感染。防止外科手术后感染,主要措施应当是严格的消毒 措施和无菌操作,尽量减少组织损伤和缩短手术时间。一般情况下,不宜使用抗菌药物。特殊情况,必须严格掌握适应证。可针对一、二种最可能发生的细菌感染选用针对性较强的抗菌药物,可能会获得较好效果;盲目用抗菌药物预防多种细菌感染,则往往不能有效地预防感染的发生,而且会导致产生各种不良后果。如无感染病灶存在,手术后无需长期用抗菌药物。

5 准备

1.明确诊断,有抗生素治疗的适应证;全面掌握病情,根据疾病的自身规律和严重程度,如重症深部感染应选择抗菌作用强、血液浓度与组织浓度均较高的抗生素。如早期金葡菌败血症,用头孢唑啉与头孢噻酚同样有效,但病程较久已引起深部感染者则以选用头孢唑啉为好,因其血浓度与组织浓度均较高,半衰期也较长,感染部位可达到较高浓度。化脓性脑膜炎的抗生素选择除考虑抗菌能力等以外,还应特别注意透过血脑屏障的情况,一般选用青霉素、氨苄青霉霉霉霉素及氯霉素治疗,近年来也常选用头孢噻甲羧肟头孢三嗪第三代头孢菌素治疗重症或耐药菌感染引起的化脓性脑膜炎。

2.根据致病菌敏感度选用抗生素  选择抗生素时应尽可能行细菌培养,并结合药敏试验结果投以敏感药物。治疗前应充分了解各类抗生素及各个品种的临床药理特点,充分了解药物的毒性反应、禁忌证及配伍禁忌,了解机体健康状况尤其肝、肾功能及过敏状态等,以合理选择。

3.正确选择给药途径  正确的给药方法使药物在感染部位达到并维持有效浓度,以达到最佳的治疗效果。根据病情和药物的有效时间分次给予口服、肌注、静滴或静推,保持药物24h合理分布,增强疗效,达到治疗目的。

6 作用原理

抗生素的抗菌作用主要在于干扰病原体的代谢过程,影响其结构和功能。一般将其作用原理分为四类。

(1)阻断细胞壁的合成:如青霉素、头孢菌素、万古霉素等。

(2)破坏菌体胞浆膜:如多粘菌素、二性霉素、制霉菌素等。

(3)影响菌体蛋白合成:如氨基糖甙类、氯霉素、红霉素四环素族、林可霉素等。

(4)阻碍菌体核酸代谢:如利福平新生霉素灰黄霉素等。

7 抗菌药物的预防性应用

7.1 (1)常见感染性疾病的抗菌药物预防

(表1)

7.2 (2)术前预防性应用抗菌药物的原则

清洁无菌手术(如甲状腺手术、疝修补术、输卵管结扎术、膝软骨摘除术等)无术前预防性应用抗菌药物的指征。

②可能污染的手术(如胃切除术、小肠切除术、胆囊切除术子宫切除术等)一般不预防用药。如事先估计手术时间长、污染可能性大,可适当应用抗生素进行预防。

③以下情况为术前预防性应用抗菌药物的指征:A.污染手术,术后有高度可能发生感染者:严重污染和组织损伤的创伤和伤口,不能及时手术处理或不能彻底清创者(如复杂外伤、战伤、开放性骨关节伤、严重烧伤、伴溃疡坏疽的截肢术、感染性病灶如脑脓肿等手术和各种咬伤等);连通口咽部的颈部手术;回肠远端及结肠手术;腹部空腔脏器破裂或穿通伤;高危胆道手术;经阴道子宫切除术。B.一旦发生感染将引起严重后果者(如心脏瓣膜病或已植入人造心脏瓣膜者因病需行其他手术者、脑脊液鼻漏或耳漏者,以及器官移植术等)。C.各种人造物修补、置换或留置手术(如人工心脏瓣膜置换术、人造关节置换术、人造血管移植术、脑室心房分流管放置术等)。

7.3 (3)术前预防性应用抗菌药物的方法

①与麻醉前用药一起给一次足量抗菌药物。手术时间较长者(4~6h以上),术中加用1次量,术后继续用药1~2d,不超过3d。

②结肠术前肠道准备于术前24h开始服药,共3次。

③外科术前抗菌药物的预防性应用可归纳如表2。

7.4 (4)常见感染性疾病的经验性治疗

(表3)

8 常见感染性疾病的抗菌药物治疗

8.1 (1)抗菌药物选择的依据

①应根据诊断和病原菌种类,按照抗菌药物的活性和药代动力学,选用抗菌活力较强、毒副作用较轻、疗效较好的抗菌药物,并参考价格因素和市场供应情况;暂时未能查明病原菌 者,如患者病情严重、全身情况较差者,宜根据本地区、本单位的细菌对抗菌药物的敏感情 况,选用适当的抗菌药物进行经验治疗(参见表3)。待细菌敏感药物试验结果报告后,再行调整。

②应按照抗菌药物的特性及过敏试验结果,选用毒副反应较轻的抗菌药物。患者曾出现过敏反应皮肤过敏试验阳性的药物,不可应用。肝肾功能不全者忌用磺胺。肝功能损害较明 显者避免选用氯霉素、四环素族抗生素、大环内酯类抗生素酯化制剂(包括无味红霉素)、异烟肼、利福平、新生霉素、两性霉素B等。肾功能损害较明显者,不宜用氨基糖甙类、多 肽类、万古霉素及头孢噻吩。孕妇及小儿不宜使用四环素类抗生素及氟喹诺酮类药物。婴幼 儿不可使用氯霉素。

③估计药物尚未或较少导致细菌耐药性者。

④应选用用法简便、疗效好、生效较迅速的药物。

⑤应选用费用较廉、市场供应较方便的药物。

⑥已过有效期、或已变质的药品,不可使用。

8.2 (2)联合治疗的指征

一种以上抗菌药物的联合治疗,目的在于增强疗效、延缓耐药菌株的产生;并由于各药用量减少而降低毒性反应。

①严重感染或混合感染,单一药物不能或不易有效地控制感染者。

②较长期单一用药较易导致耐药菌株的产生。

③所用的抗菌药物不易渗入感染部位,如中枢神经系统感染。

8.3 (3)联合治疗选择抗菌药物的原则

按照抗生素对细菌的作用,可分为:

①繁殖期杀菌剂:如青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素及新生霉素 等。其作用机制主要是阻抑糖肽基本单位交叉连结成大分子粘肽,导致敏感菌的细菌壁合成障碍,造成细菌壁缺损而失去屏障作用。处于生长繁殖期的细菌其胞壁的粘肽合成十分旺盛,故名繁殖期杀菌剂。

静止期杀菌剂:如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等。其作用机制主要 是影响蛋白质合成的过程,不仅妨碍始动复合物的形成,还可抑制肽链的延长并阻断已合成蛋白质的释放,使细菌不能利用蛋白质而死亡。

③快效抑菌剂:如四环素类、氯霉素、大环内酯类、林可霉素、克林霉素等 。能迅速抑制细菌蛋白质的合成,从而抑制细菌的生长。

④慢效抑菌剂:如磺胺类。通过抑制叶酸代谢,间接抑制蛋白质合成而发挥 抑菌作用。

联合应用抗菌药物时,1与2类联用常获协同作用,因1类破坏了细菌胞壁的完整性,有利于2类进入菌体内发挥作用;例如以青霉素G链霉素联用以治疗肠球菌心内膜炎,以青霉素及(或)头孢菌素类与氨基糖甙类联用以治疗各种严重的革兰阴性杆菌感染,均可获得良好疗效;1与3类联用可能会发生拮抗作用,因后者常迅速抑制细菌蛋白质的合成,使细菌生长受到抑制而不能繁殖,从而使前者的杀菌作用受到阻抑,例如以青霉素G和金霉素联用以治疗肺炎球菌脑膜炎的疗效较单用青霉素G为差;但也有例外,以青霉素G和氯霉素联用治疗流行性脑脊髓膜炎或其他敏感菌株所致的化脓性脑膜炎,常获满意结果;1与4类联用常获无关结果,一般不发生协同或拮抗;2与3类联用常获协同作用,如链霉素与四环素联用以治疗布鲁 菌病,疗效常较单用其中一种为佳;2与4类联用可获累加或协同作用,如多粘菌素可与磺胺药联用以治疗变形杆菌感染,链霉素与磺胺嘧嘧啶联用以治疗鼠疫等;3与4类联用常呈累加作用。

抗生素的联合应用必须严格掌握指征,联合用药过滥,不仅浪费药物,而且会增加药物毒副作用的发生和耐药菌株的产生,还可能造成诊断困难、贻误正确治疗。

联合应用抗菌药物治疗的指征,主要有:①病原菌尚未明确的严重细菌感染,如病原菌尚未 明确的化脓性脑膜炎,或免疫缺陷患者疑有败血症时;②单一抗菌药物不能控制的混合感染,如肠穿孔所致腹膜炎常为需氧菌与厌氧菌混合感染;③单一抗菌药物不能控制的败血症及感染性心内膜炎;④经抗菌药物长程治疗后,病原菌可能产生耐药,联合用药可延缓耐药菌株的产生;⑤减轻毒性反应,联合用药后可减少抗菌药物剂量从而减轻毒性反应。

8.4 (4)决定剂量的原则

(1)按病种、病情、病变部位及致病菌种类选用适当剂量,以期获得有效的血及组织中药物 浓度,防止导致耐药。凡全身性或较严重的感染,病变部位药物不易达到,或致病菌敏感度 较低的感染,剂量宜较大,小儿剂量一般可按体重计算。有条件时,可依病原菌的敏感度及 血中药物浓度调整剂量。

(2)肝肾功能不全者,抗生素一般应减小剂量,延长给药间隔时间,以避免药物蓄积中毒而加重肝肾损害。

①肾功能轻度损害时即应延长给药间隔者:链霉素、庆大霉霉素、卡那霉素多粘菌素B及E、万古霉素、四环素。

②肾功能中度损害时须延长给药间隔者:头孢噻啶

③肾功能重度损害时须延长给药间隔者:半合成青霉素、头孢噻吩。

一般按肾功能损害轻重,将正常给药间隔时间延长1~4倍。

由于延长给药间期,有可能使药物血浓度长时间处于低水平,不利于治疗,故可按药物每半 个半减期给予半量。如不延长给药间隔,亦可按肾功能损害程度减小剂量,如轻度肾功能损 害减为1/2,中度损害减为1/2~1/5,重度损害减为1/5~1/10。

最好根据血液药物浓度或血清肌酐值调整剂量,正常人剂量除以患者血清肌酐值,即为患者剂量,或根据当时肌酐廓清试验结果所得值计算亦可(图1)。

根据肾功能减退时肌酐廓清试验结果(横坐标)与所用抗菌药物所属斜线相交点所处纵坐标的数字(即剂量份数),此数乘该抗菌药物的正常剂量,即当时所需的合适剂量。

例如应用多粘菌素B时肌酐廓清值为20ml/min,与B线相交纵坐标为0.23,多粘菌素B正常剂量为1mg/(kg·d),患者体重60kg,则当时每日剂量应为60×1×0.23=13.8(mg/d)。

8.5 (5)选择给药途径的依据

重症者首剂宜静脉注射(IV),或静脉滴注(VD),或肌内注射(IM),以争取时间,使药物血浓度迅速达到较高水平,待病情稳定后可酌情改为口服;如口服给药与注射给药在吸收速度和 血药浓度方面相似,或系轻症患者,则以口服为宜。

9 注意事项

抗生素是治疗感染性疾病的主要药物,其应用正确与否直接关系到感染性疾病的转归和愈后。近些年来,由于滥用抗菌药物,使耐药菌株、毒性反应、过敏性反应以及二重感染等不良反应增多,其结果贻误正确治疗,出现了较强耐药的"超级恶菌"和多重耐药性病菌,甚至到了无药可医的地步或 酿成药疗事故。应注意下述几个问题。

1.病毒感染或病因不明但一般状况尚好者,原则上不用或暂缓应用。

2.一般不作预防性用药。

3.尽量避免皮肤粘膜等局部应用,以防过敏反应及耐药菌株的产生。

4.长期应用出现二重感染时,除给予相应治疗外,如病情允许应暂停抗生素;有耐药菌株产生时应换用其他抗生素。

5.有肝功能损害者应避免使用有明显肝脏毒性药物。

6.有肾功能损害者,应对抗生素的选用、剂量及用药间隔作相应的调整。尽可能选用肾脏毒性小及非肾脏排泄的药物,以免加重肾脏损害及其他毒性反应。

7.新生儿用药应了解其酶系统不完善、血浆蛋白结合药物能力低及肾功能不完善等生理特点,选药及剂量均应作必要的调整。

8.有些抗生素如庆大霉霉素、四环素、氯霉素、头孢菌素等可通过胎盘进入胎儿造成新生儿听神经损害牙齿骨骼发育不良等,应引起注意。

9.注意防治药物副作用

(1)胃肠道反应:纳差、恶心呕吐腹泻等,大多因药物刺激所致,少数系肠道菌群失调引起。

(2)过敏反应:表现为药物热、皮疹、血管神经性水肿血清病样反应、过敏性休克嗜酸粒细胞增多症等。

(3)血液系统:粒细胞减少、血小板减少或全血减少、溶血等。

(4)神经系统:第8对颅神经损害、周围神经炎、颅内压增高、类箭毒作用等。

(5)肾脏损害:常因药物在肾小管结晶直接损害,或引起间质性肾炎,表现为血尿、蛋白尿及管型尿等,严重者可致肾功能不全。

(6)肝脏损害:肝细胞损伤及淤胆等,常表现为转氨酶升高及黄疸

(7)骨骼系统:四环素可造成牙齿黄染、釉质发育不良和牙尖变形等。

(8)菌群失调:多见于应用广谱抗生素者,营养不良及抵抗力低下患儿尤易发生。表现为鹅口疮伪膜性肠炎尿路感染肺炎等。

(9)其他注射部位损伤、赫氏反应等。

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  • 评论总管
    2019/9/15 15:37:07 | #0
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本页最后修订于 2012年9月24日 星期一 14:16:38 (GMT+08:00)
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