1 拼音
kāi fù pí qiē chú shù
2 英文参考
open splenectomy
3 手术名称
开腹脾切除术
4 分类
普通外科/脾脏的手术/脾切除术
5 ICD编码
41.5 01
6 概述
创伤性脾切除最早由军队外科医师施行，而非创伤性疾病的脾切除系由Quittenbaum（1926）创先。1970年以后，脾切除术方在全球范围内广泛开展。脾脏手术频率的增加有4个方面的原因：①胃癌手术时常规行脾切除已受到普遍重视和推广；②选择性近端迷走神经切断术以及Nissen胃底折叠术（fundoplication）等邻近脾区的新手术开展，造成医源性脾损伤增加；③严重车祸逐年增多；④脾脏手术适应证有扩大趋向，如移植外科的发展，以及用于治疗霍奇金病的分期性剖腹探查术均涉及到脾脏。随着对脾脏在机体免疫学的重要性的深入认识，保脾手术技术已有更多的改进。尽管如此，脾切除术对某些病人来说，仍属首选手术方式，适当的术前准备和选择最佳的手术时机有助于降低脾切除后并发症的发生率。近10年来，随着内镜外科技术的不断发展，腹腔镜脾切除术已成功得到推广应用。由于其具有微创伤、痛苦少、恢复快和住院时间短的优势，发展较快，现腹腔镜脾切除术已可应用于绝大多数需外科手术切除脾脏的疾病，包括血液病、脾脏的良恶性肿瘤、脾囊肿、游离脾及艾滋病脾切除等。同时腹腔镜脾切除术还可与其他手术合并进行，如腹腔镜脾胆囊联合切除或妇科附件联合手术等。目前在小儿外科中的应用逐步增多，更能显腹腔镜手术的优势。
7 相关解剖
手术相关解剖见图1.13.1.1-1～1.13.1.1-3。
8 适应症
开腹脾切除术适用于：
1.外伤性脾破裂。
2.各种原因引起的脾功能亢进。
3.特发性或HIV相关的血小板减少性紫癜。
4.遗传性球形红细胞增增多增多增多症。
5.脾囊肿。
6.脾脓肿。
7.游走脾。
8.脾肿瘤。
9.胃癌、胰体尾癌根治术及门脉高压症断流或分流术的附加手术。
10.慢性淋巴细胞和粒细胞白血病。
11.霍奇金病的分期性剖腹探查术。
9 禁忌症
15岁以下的患儿或有溶血危象者，不宜行脾切除术。
10 术前准备
1.外伤性脾破裂，往往伴有大量腹腔内出血、休克等，故应在积极输血和抗休克的同时，进行紧急手术。
2.其他慢性病例，在术前应改善肝功能，纠正出血倾向和贫血等。
3.术前1～2d应用预防性抗生素，免疫功能低下者提前至术前1～2周。
11 麻醉和体位
通常用气管内插管麻醉或持续硬膜外麻醉。取仰卧位，左腰背部垫枕，抬高10cm，手术台略向右倾斜。
12 手术步骤
1.可做左上腹部肋缘下斜切口。如脾脏较小或外伤性脾破裂时，则做左上腹部经腹直肌切口，必要时可向左侧加一横切口，使切口呈“┝”形。进腹后，如发现脾破裂，应立即用手指捏住脾蒂以控制出血，然后吸净腹腔内积血，进行脾切除。如系脾肿大，则先探查脾脏、肝脏和上腹部其他器官，特别注意脾的大小、周围粘连等。尤应注意脾胃韧带、结肠系膜以及胰腺上缘是否有副脾存在。然后助手将胃轻轻向右牵开，脾脏前缘向左拉开，显露出脾胃韧带，在其无血管区剪开一小孔（图1.13.1.1-4）。
2.从剪开的小孔处，自下而上逐渐剪开脾胃韧带，并将其中的血管用止血钳夹住后切断、结扎。此时，小网膜囊已打开，显露出胃后壁、胰体和胰尾部。在胰尾上缘可隐约看到脾血管，并可清楚扪到脾动脉搏动（图1.13.1.1-5）。
3.用长镊子提起脾动脉前的腹膜，剪开后显露出脾动脉，再剪开动脉鞘膜，用剥离子轻轻分离出脾动脉1～2cm，用直角钳将脾动脉从鞘内轻轻挑起，穿过一根粗丝线，予以结扎（图1.13.1.1-6）。
4.助手将脾脏下极向左向上翻开，显露脾结肠韧带，用止血钳夹住后切断、结扎。这时应注意避免损伤结肠及其系膜的血管（图1.13.1.1-7）。
5.术者用右手伸入脾与膈肌之间，用手指沿脾脏表面细致地钝性分离脾和膈肌以及后腹膜之间的疏松组织，包括脾膈韧带等。接着，用右手握住脾脏上极，向下、向前和向右方向将脾脏托出切口外（图1.13.1.1-8）。但应注意如脾与膈肌以及后腹膜之间有广泛坚韧的粘连和丰富的侧支血管时，强行钝性分离常会引起大出血。在这种情况下，应充分显露脾脏，在直视下逐步切断缝扎脾膈韧带、侧腹膜和粘连组织，才能有效地控制出血。
6.当脾脏托出切口时，立即用温盐水纱布垫塞入脾窝，这样既可使脾脏不致重新滑入腹腔，同时又可止住因钝性分离所引起的膈面和后腹膜的渗血（图1.13.1.1-9）。
7.最后用止血钳将胃脾韧带上段未分离部分连同其中的胃短血管一道夹住，切断、结扎（图1.13.1.1-10）。此处胃脾间距离很短，钳夹时应避免误伤胃壁。胃侧结扎尤应牢固，以免结扎线脱落，引起出血。至此，整个脾脏已完全游离，可以置于切口之外。
8.将脾脏轻轻地向右侧翻转，显露脾门后缘，翻转时切不可用力过猛，以免撕破脾蒂引起大出血。然后用手指轻轻推开脾蒂和胰尾之间的疏松组织（图1.13.1.1-11）。
9.助手托住脾脏，术者用左手示、中两指从脾蒂后侧绕过，钩住脾蒂，右手用3把长弯止血钳夹住脾蒂（包括脾动、静脉），然后在中间与脾侧止血钳之间，靠近脾侧剪断脾蒂，切除脾脏（图1.13.1.1-12）。
10.脾蒂的断端用粗丝线结扎，并在其远侧做一个贯穿缝扎，必要时还可将脾动、静脉的断端再分别结扎一道（图1.13.1.1-13）。
11.脾切除后，取出塞入脾窝内的纱布垫，进行彻底止血。常易出血的部位有：胃底部的胃短血管，脾膈韧带的膈面和脾外侧后腹膜面以及胰尾部。对这些部位要特别注意细致止血，出血点可用丝线做“8”字形缝扎。检查无出血后，用温盐水冲洗手术野，如渗血较多，应在膈下放一根多孔软橡皮管引流，由切口外侧引出（图1.13.1.1-14）。
12.如系门静脉高压病例，可将大网膜松松地塞入脾区创面内，不必做固定缝合，以便建立侧支循环（图1.13.1.1-15）。最后逐层关闭腹壁切口。
13.门静脉高压症和血吸虫病引起的脾肿大，在脾切除后，取下的脾脏内仍存有不少血液，这些血液经过处理后，可回输给病人。闭合性损伤造成的脾破裂（不合并其他腹腔脏器的损伤），流入腹腔内的血液，经过处理后，也可再回输给伤员。具体操作方法如下：
（1）将切下脾脏的脾门对准盛有ACD保存液的容器，放开夹住脾蒂的止血钳，让脾内血液自然地流入容器内，不要挤压脾脏。助手不断地、均匀摇动容器，使脾血和保存液均匀相混，不致发生血凝块。保存液不可太少，一般每100ml脾血需25ml保存液（图1.13.1.1-16）。
（2）将含有保存液的脾血经过纱布过滤，流入输血瓶内，在输血导管上再经过一次过滤，即可输入患者的血管（图1.13.1.1-17）。
注意：采血过程必须注意无菌操作，以免污染。每100ml的ACD保存液中含枸橼酸钠1.33g，枸橼酸0.47g，葡萄糖3.0g。
13 术中注意要点
1.要求切口有良好的显露，必要时可将切口向左侧延长。
2.充分游离、切断脾周围韧带后，再行脾切除术，注意勿损伤胃、结肠以及胰腺等邻近器官。
3.解剖脾动脉时切勿损伤脾静脉，牵拉和托出脾脏时不要用力过大，以免撕裂脾蒂造成难以控制的大出血。
4.一般先结扎脾动脉，以减少脾脏充血，使其体积缩小和在分离脾周围韧带或粘连时减少出血。如粘连严重，剥离有困难时，可不必先结扎脾动脉，等到脾切除时和脾静脉一道处理。
14 术后处理
开腹脾切除术术后做如下处理：
1.除同一般腹部手术后处理外，对肝功能有损害者，还应积极采用保肝疗法。
2.如有引流管，可连接于床旁消毒瓶内，于术后3d拔除引流管。
15 并发症
15.1 1.感染
术后即期感染的发生率为5%～55%，包括肺炎、切口感染、膈下脓肿、泌尿系感染以及败血症等，病死率为3%～4%。败血症和泌尿系感染的致病菌依次为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、克雷白杆菌、肠杆菌和假单胞菌等。手术前后预防性应用广谱抗生素可避免各类感染的发生。
脾切除术后凶险性感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI）已被公认为是一临床综合征，可发生于术后数周至数年，多见于术后2～3年内。其临床特点是隐匿性发病，开始可能有轻度流感样症状，继而骤起高热、头痛、呕吐、恶心、精神错乱，乃至昏迷、休克，常可在几小时至十几小时内死亡。常并发弥漫性血管内凝血，菌血症。发病后尽管及时使用大剂量抗生素治疗，病死率仍很高。50%病人的致病菌为肺炎球菌，其他如嗜血性流感杆菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、乙型溶血链球菌等。
根据大宗临床资料统计，脾切除后病人因感染性疾病所致的病死率大大高出于正常人群，尤其是儿童。另一方面，这种危险性的增加也与原有疾病的种类密切有关。如因珠蛋白生成障碍性贫血，单核吞噬细胞系统疾病如霍奇金病、组织细胞增生症-X等而行脾切除者，发生OPSI的危险性最高，因外伤、原发性血小板减少性紫癜和遗传性球形细胞增多症行脾切除者，发生的危险性低。
鉴于上述事实，总的来说，对于全脾切除，特别是4～5岁以下儿童的全脾切除，应持慎重态度。
由于OPSI半数病原菌为肺炎球菌，可用青霉素（青霉素过敏者，可用红霉素等）或接种多价肺炎球菌疫苗进行预防。主要用于儿童，但2岁以下不采用接种疫苗的方法。一旦发生OPSI，则应积极应用大剂量抗生素控制感染，输液、输血，抗休克，纠正水与电解质紊乱等治疗。
开展脾脏修补缝合、部分脾切除及脾脏移植等保留脾脏的手术，无疑有利于保持脾脏的免疫功能，但问题在于究竟应保留多少脾脏组织，才足以防止脾切除后严重感染性疾病，迄今仍不明确。
15.2 2.手术后出血
约占脾切除的2%。多由于止血不彻底，忽视了小的出血点或结扎线脱落所致。罕见因凝血障碍或损伤胰尾导致高纤溶状态引起出血者。如术后12h内发现有内出血征象，应立即行手术探查。
15.3 3.血栓形成和栓塞
发生率为5%～10%。系由于脾切除后血小板数升高和血液黏稠度增加引起。血栓大多起源于脾静脉残余部，可蔓延至门静脉，如阻塞肠系膜上静脉，则可造成不良后果。门静脉血栓形形形形成常在术后第2周血小板计数达高峰时出现临床症状，表现为上腹钝痛、恶心、呕吐、血便、体温升高、白细胞计数增多及血沉加快等。但也有无临床症状者。B超检查可确定诊断。如无禁忌证时可试用纤溶疗法。经抗凝、禁食、输液以及抗生素治疗渡过急性期后，门静脉亦可再通。预防脾切除后血栓形成可采用肝素疗法。
15.4 4.胰腺炎
发生率约为2.5%。与术中游离脾床时损伤胰腺有关。在胰腺近端结扎脾动脉，由于影响胰尾的血供，也是原因之一。如血清胰淀粉酶升高超过3d并伴有症状者，则可确诊胰腺炎。用生长抑素治疗，有良好的疗效。
15.5 5.胃肠功能紊乱
脾切除后常见胃肠蠕动恢复缓慢，此与结肠向左上移位引起小肠扭曲以及改变了门静脉血流的动力学而伴有小肠暂时性淤血有关。脾床渗液和手术创伤也可影响胃和上段小肠的功能恢复。如不及时治疗，可迅速出现麻痹性肠梗性肠梗阻症状。因此必须与机械性肠梗阻和代谢原因造成的肠麻痹相鉴别，以便及时采取有效的治疗。
15.6 6.脾热
脾切除后常见有不明原因的发热，体温升高可达39℃，并持续数天之久，不经治疗亦会逐渐下降。对有脾热患者应首先排除腹腔感染，然后给吲哚美辛（消炎痛）12.5～25mg，每日3次，可使发热得到暂时缓解。亦有主张不需治疗任其自然缓解者。
15.7 7.其他并发症
脾切除后尚可出现不明原因的白细胞增多症，白细胞计数可高达40×109/L，不经治疗，可与血小板同时下降至正常范围。尚有因术中应用拉钩过度用力，压迫心包，发生心包炎，临床表现发热，心率加速和典型的心电图改变。亦有并发机械性小肠梗阻的报道。