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开放肾切开取石术

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1 手术名称

开放肾切开取石术

2 开放肾切开取石术的别名

开放手术取石术;开放肾石切除术

3 分类

小儿外科/肾脏疾病的手术/肾结石的手术

4 ICD编码

55.11

5 概述

开放肾切开取石术用于肾结石的手术治疗。 小儿的大部分肾结石都是由于感染引起的。男孩比女孩多见,发病最高峰在2~3岁之间。最常见的病原生物体是分解尿素变形杆菌属或大肠杆菌。尿中反复存在变形杆菌属形成的结石质软,含有大量的生物体基质,常为X线透光结石。结石成分含磷酸镁铵盐(鸟粪石)和数量少的磷酸钙(磷灰石)、草酸盐、碳酸盐和尿酸盐。这些成分可以游离或以广泛形式附着于肾盂肾盏系统,有时可以并发肾盂积脓,肾周脓肿或进行性肾盂肾炎

小儿代谢性结石较少。高钙血症可以是特发或由于维生素D过量或磷酸盐过低引起,通常造成肾钙质沉着。甲状旁腺功能亢进在小儿罕见。

高钙尿的定义是24h尿钙4mg/kg以上,尿钙/肌酐比值>0.25。高钙尿亦发生在一些患感染结石的小儿,尤其牛奶过量时。磷酸盐尿可发生肾小管酸中毒,高钙尿和复发泌尿系结石除肾钙质沉着以外,高草酸尿亦可产生肾钙质沉着和复发草酸盐结石。如果泌尿道有梗阻则更容易发生。

尿酸结石常发生在患白血病小儿,常由于钙盐沉着,在X线片上不透光,但密度低(图12.21.2.3-0-1)。黄嘌呤和双水腺嘌呤结石是透光结石。

儿童肾结石治疗可根据病儿的具体情况选择:①体外冲击波碎石;②经皮肾镜取石术;③手术切开取石术等。没有复杂的内镜器械及设备时,小儿结石仍以开放手术取石术为主(图12.21.2.3-1,12.21.2.3-2)。

6 适应

开放肾切开取石术适用于:

1.原位肾盂切开取石术  肾外型肾盂结石或较易从肾盂切口钳取的肾盂结石,可做原位肾盂切开取石术。

2.肾窦内肾盂切开取石术  较大的肾盂结石、鹿角形结石、肾内型肾盂结石和较大肾盏大结石(图12.21.2.3-3)常能经肾窦内肾盂切口取出。

3.肾切开取石术  ①嵌顿于肾盂、肾盏的鹿角形结石,不能经肾窦内肾盂切口取出者;②肾小盏结石,小盏漏斗部较狭窄,不能经肾盂切口钳取,而又不宜做肾盏切除术者;③可做肾盂肾实质联合切开取石。

7 术前准备

1.术前检查  ①放射线检查:腹部平片,包括全泌尿道静脉肾盂造影B超检查显示有无泌尿道梗阻和其他异常;排泄膀胱造影主要确定有无膀胱输尿管反流。②尿液分析:尿常规和尿培养。尿pH值测定,无菌尿pH值应低于5.3,做24h尿钙、草酸盐排泄试验。③血清学化验:肌酐、尿素氮电解质、钙、磷酸盐、尿酸检查。有肾钙盐沉着或复发结石时更有必要做上述生化检查。

2.肠道准备。

3.应用抗生素,术前尽可能做到尿液无菌。

8 麻醉体位

气管内插管全麻,应用松弛剂和人工给氧。避免过度呼吸动作,减少肾脏上下移动和胸膜干扰手术入路。完全侧卧位,采用头、脚放低,中央对准肾桥并顶起。根据小儿年龄的大小调节角度和肾桥高度。用无弹性氧化化锌橡皮带在骨盆上将病儿固定于手术床上(图12.21.2.3-4)。

9 手术步骤

9.1 1.切口

多数病例均适合做肋下切口,年长小儿可采用第12肋床切口。切口由第12肋顶端向前向下一直到肌层,切口严密止血(图12.21.2.3-5)。

9.2 2.肾脏显露

切开背阔肌及下后锯肌,显露出深部的腰背筋膜小心将其切开,避开肋下神经及髂腹下神经,牵开或切断腹外斜肌,将腹内斜肌及腹横肌切断,后腹膜用手指向前推开。纵行切开肾周筋膜,手指在肾表面与肾周脂肪囊之间进行游离,找到输尿管用吊带固定。此时多数小儿肾脏在创口内可显示(图12.21.2.3-6)。

9.3 3.切开肾盂

游离肾盂表面脂组织,通常不必完全解剖出肾窦。大的肾外型肾盂可做垂直切开,如果肾盂较小,斜形切口向上延长至上肾盏的漏斗部分,使进路更好,还可同时向下肾盏做切口使呈三角状,切缘可缝一支持线(图12.21.2.3-7)。

9.4 4.结石的取出

看到肾盂内结石,应用取石钳轻轻地将结石完整取出(图12.21.2.3-8)。如有粘连,可用脑膜离子分离结石,顺利取出结石。

9.5 5.肾盂肾盏系统的冲洗

用软的导尿管,末端剪有侧孔,插入肾盂、肾盏,用生理盐水冲洗,仔细去除结石的碎屑。围绕肾盂切口置一纱布垫,防止小结石和碎屑落入伤口内(图12.21.2.3-9)。为证实结石是否完全被取除干净,术中可通过X线透视或照片检查。

9.6 6.肾盏结石的取出

肾盏结石可通过肾盂,用弯的取石钳取出。如果肾盏漏斗部较窄,结石能用取石钳夹住或触到,可直接切开肾实质至结石或钳子的尖端,这样手术简单、快捷,同时损伤较小(图12.21.2.3-10A、B)。

9.7 7.多个肾盏的显露

大的鹿角形结石需要显露多个肾盏,应用无损伤动脉钳夹住肾动脉或整个肾蒂,在肾脏后侧缘实质做纵行切开可得到良好的显露。结石取出后间断放松动脉钳,以便妥善结扎动脉性出血点。肾盏用3-0平制肠线间断缝合,肾实质通过包膜做水平褥式缝合,缝合线不宜结扎太紧,防止去除动脉钳后,肾脏肿胀,肾实质被缝线割开(图12.21.2.3-11)。

9.8 8.肾下极结石的取出

找出肾动脉下支用无损伤动脉夹夹持,如果支配肾下极的动脉支被阻断后,下极变软,颜色变暗,说明阻断有效(图12.21.2.3-12A)。

可单纯切开下极肾盏将结石取出,然后用4-0平制肠线将肾盏缝合关闭。2-0平制肠线贯穿肾实质缝合2针。小儿尽量少做下极部分肾切除,以利保留较多的肾组织(图12.21.2.3-12B)。

9.9 9.关闭切口

X线片上证实结石完全取出,肾盂切口用4-0平制肠线间断缝合,近肾盂处放置1根烟卷引流,用1-0丝线缝合肾周筋膜,以2-0丝线逐层间断缝合切口(图12.21.2.3-13)。分别做结石成分分析培养。

10 中注意要点

10.1 1.肾门太小

肾内型肾盂其肾门很小,有些仅见输尿管通入其中,术中正确寻找肾盂与外膜之间的分离平面,逐渐扩大肾门,直至暴露肾窦间隙内肾盂,借助静脉拉钩将肾盂结石取出。

10.2 2.肾窦粘连

并发感染或再次肾手术病儿,肾门脂肪组织有严重粘连,盲目分离会致大出血。可游离输尿管上段,切开输尿管外膜及脂肪、瘢痕组织,见到肾盂表面小淤血点证实为肾盂外膜下层,再向肾窦内分离。

10.3 3.出血

肾窦内肾盂切开后一般出血较少。遇有出血时,应检查是否由于提拉肾脏的布带或橡皮管部分阻断肾静脉血流所致。放松牵拉,肾脏放回原位,温盐水纱布压迫止血;肾盂后静脉从肾盂后上方横过肾门,游离肾门时及切开脂肪时应靠肾门中、下部分,以免损伤此静脉。若静脉被撕裂,可结扎之。取石过程中如撕破肾盂或肾盏黏膜,会发生出血。可压迫肾脏止血或用冷盐水或冰盐水反复冲洗。如出血不止,肾盏切口放入8~10号导尿管术后引流或冲洗用。

10.4 4.肾盏残留结石

术中取出之结石应与X线照片所示结石形态、数目相核对,防止遗留。肾盏内结石单靠X线片不易取净,尤其肾盏漏斗部狭窄,肾盏扩张明显时,更难取尽。确定结石所在肾盏部位,可靠的方法透视下取石。若无此设备时可以:①用探针小心探查,触到结石更换取石钳,另一手夹持结石所在部位的肾脏,配合钳子进行探索,触到结石取出之;②从病儿静脉抽血5~10ml,立即用导尿管注入肾盂肾盏内,随后注入凝血质以加速血凝,等血块凝固后,用取石钳小心将血块连同结石取出;③反复冲洗使小结石冲出;④肾盏漏斗部狭窄而不能经肾盂切口钳取结石时,则须施行肾切开取石或肾盏切除取石术。

11 术后处理

开放肾切开取石术术后做如下处理:

1.术后静脉输液。术后若无尿液渗出,48h后可拔除烟卷引流条。若发生尿漏,至少5d后方可拔除。

2.应用抗生素预防感染。

3.术后每月做1次尿培养。6个月后做静脉肾盂造影检查。每6个月摄泌尿系X线平片1次。连续2年如果尿液无菌,则结石复发的可能性较小。

12 并发症

12.1 1.出血

施行肾脏取石手术后,早期均有轻微血尿,一般能自行止血。若出血多,血块堵塞输尿管,尿液引流不畅,可造成复杂的并发症。因此,术中如果肾盂、肾盏渗血不能彻底控制,应做肾盂造瘘。肾周留多孔橡胶管及烟卷引流条。术后继发出血常发生于术后5~10d以后,主要原因除与术中止血不确实有关外,继发感染是重要因素,还有残余结石等因素。因此,施行肾结石手术必须选择恰当的手术方法,轻柔地手术操作,细致止血,引流通畅,积极防治术后感染。

12.2 2.尿瘘

术后早期伤口有漏尿,多能在5~7d内自愈。经久不愈的尿瘘常因残余结石、血块堵塞输尿管所致。预防尿瘘发生应注意下述几个环节:①肾盂切口不应靠近或超过肾盂输尿管连接部;②同时矫治肾盂输尿管原发梗阻病变;③避免残余结石;④缝合肾盂切口应以脂肪覆盖;⑤保证引流通畅,如有必要,做肾或肾盂造瘘,输尿管内放入双“J”形内支架引流管

12.3 3.感染

出血、尿瘘、感染三者之间密切相关,互为因果,互相影响。术后应使用抗生素预防感染。有残余结石引起的梗阻,要及早采用体外冲击波碎石或输尿管镜取石,解除梗阻。

12.4 4.肾盂断裂

结石过大或操作不当,造成肾盂断裂,应立即手术修补,内置支架管(双“J”形管)。

12.5 5.狭窄

手术后期可并发输尿管狭窄,造成积水。可用带囊输尿管扩张管进行扩张、内切开或手术成形术。

相关文献

开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/10/22 9:42:47 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:05:20 (GMT+08:00)
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2019/10/22 9:42:48