1 手术名称
距骨颈骨折合并距下关节半脱位的开放复位和内固定术
2 别名
距骨颈骨折合并距下关节半脱位切开复位内固定术
3 分类
骨科/足部手术/足部骨折与脱位的手术治疗/距骨骨折与脱位的手术治疗/距骨颈骨折开放复位和内固定术
4 ICD编码
79.3702
5 概述
距骨四周有6个关节面，大部为关节软骨面覆盖，其血供主要来自韧带和关节囊附着处的血管，在有明显移位的距骨颈骨折，尤其在距骨颈骨折并距骨体脱位或距骨全脱位时，容易发生缺血性坏死（图3.23.1.1.1.1-0-1～3.23.1.1.1.1-0-8）。
距骨骨折可发生于头部、颈部和体部，可为横断、压缩或小片撕脱骨折，以颈部横断骨折较多见。距骨骨折和脱位可单独发生，亦可骨折脱位同时存在。治疗时要求对骨折和脱位尽早给予完全整复，以预防或减少发生缺血性坏死和创伤性关节炎。对无移位的骨折，可用短腿石膏将踝关节和足固定于中立位4～6周。对移位大的小片骨折，如手法不能复位，可手术切除小骨片。对有移位的距骨颈骨折或同时有骨折和脱位，如手法复位失败，应尽早施行开放复位和内固定术。
手术相关解剖见下图（图3.23.1.1.1.1-1～3.23.1.1.1.1-4）。
6 适应症
距骨颈骨折合并距下关节半脱位的开放复位和内固定术适用于距骨颈骨折有移位或合并距下关节半脱位，经手法复位失败，或复位后位置不稳定者。
7 禁忌症
有其他部位重要脏器损伤，且伤情严重者，应先处理威胁生命的重要脏器伤，待全身情况稳定后，尽早施行距骨颈骨折开放复位及内固定术。
8 术前准备
认真做好皮肤准备。准备手钻或气动钻、螺丝钉等骨科器械。
9 麻醉和体位
采用硬脊膜外麻醉或腰麻。仰卧体位，在大腿中部绑气囊止血带。
10 手术步骤
1.做踝关节前内侧切口，起自内踝前上方，稍向前弯曲，向下内止于舟骨内侧面，长7～8cm。沿切口方向切开深筋膜和关节囊，向后侧牵开胫后肌腱加以保护，将距骨头颈部内侧的软组织做锐性剥离，显露距骨颈骨折部（图3.23.1.1.1.1-5）。
2.将足跖屈并向后推动使骨折复位。必要时用小骨膜剥离器插入距下关节，以杠杆力量撬起距骨体使与颈部对合（图3.23.1.1.1.1-6）。
3.用巾钳夹住两骨折段保持对位。用手钻或气动钻在距骨颈内侧紧靠关节面后方，经颈部及体部向后向外斜行钻一骨孔，用长度合适的松质骨螺丝钉固定骨折段（图3.23.1.1.1.1-7）。
4.按层次缝合切口。
11 术中注意要点
1.在显露距骨头颈部骨折段时，要尽量保存软组织，以免加重损伤距骨的血供。
2.骨折和脱位要求达解剖复位，如骨折靠近体部，显露和整复有困难者，可将内踝于基部截断后向下翻转，有利于整复距骨体。在距骨骨折整复和内固定完成后，再将内踝复位，并用1枚螺丝钉固定。
12 术后处理
术后用短腿管形石膏固定，足和踝保持中立位，足弓妥善塑形。术后2周拆换短腿石膏和伤口拆线。术后6～8周拆去石膏摄X线片复查，如骨折已愈合，可开始练习行走，但需用足弓垫保护约3个月。如骨折尚未愈合，则继续用短腿管形石膏固定6～8周。如有距骨体缺血性坏死，则应延长固定时间，或考虑做胫距跟融合术。
13 并发症
13.1 1.距骨体缺血性坏死
有移位的距骨颈骨折和骨折脱位，距骨体缺血性坏死发生率很高（有的报道高达90%），因此，对有移位的距骨颈骨折和骨折脱位，应尽快给予整复。如手法复位失败，则应尽早施行手术复位和内固定。术中要注意尽量少剥离距骨周围的软组织，以免加重损伤距骨的血供。如已发生缺血性坏死，则应延长固定时间，或考虑做胫距跟融合术，或切除坏死的距骨体，做胫骨与距骨颈融合术（Blair融合术）。
13.2 2.创伤性关节炎
距骨周围大部为关节软骨面覆盖，在骨折与脱位时关节软骨面多受损伤，如不早期完全整复，更易发生创伤性关节炎，故对有移位的距骨颈骨折或骨折脱位，强调做早期完全复位，如手法复位失败，则尽早手术复位和内固定。如已发生严重的创伤性关节炎，则考虑做踝关节、距下关节或三关节固定术。