1 手术名称
距骨颈骨折合并距骨体后方全脱位的手术复位和内固定术
2 别名
距骨骨折合并距骨体后脱位的手术复位和内固定术；距骨骨折合并距骨体后方全脱位切开复位内固定术
3 分类
骨科/足部手术/足部骨折与脱位的手术治疗/距骨骨折与脱位的手术治疗/距骨颈骨折开放复位和内固定术
4 ICD编码
79.3703
5 概述
距骨四周有6个关节面，大部为关节软骨面覆盖，其血供主要来自韧带和关节囊附着处的血管，在有明显移位的距骨颈骨折，尤其在距骨颈骨折并距骨体脱位或距骨全脱位时，容易发生缺血性坏死（图3.23.1.1.1.2-0-1～3.23.1.1.1.2-0-8）。
距骨骨折可发生于头部、颈部和体部，可为横断、压缩或小片撕脱骨折，以颈部横断骨折较多见。距骨骨折和脱位可单独发生，亦可骨折脱位同时存在。治疗时要求对骨折和脱位尽早给予完全整复，以预防或减少发生缺血性坏死和创伤性关节炎。对无移位的骨折，可用短腿石膏将踝关节和足固定于中立位4～6周。对移位大的小片骨折，如手法不能复位，可手术切除小骨片。对有移位的距骨颈骨折或同时有骨折和脱位，如手法复位失败，应尽早施行开放复位和内固定术。
手术相关解剖见下图（图3.23.1.1.1.2-1～3.23.1.1.1.2-4）。
6 适应症
距骨颈骨折合并距骨体向后全脱位，手法复位失败，或颈部和体部骨折对位不满意者，应立即行手术复位，以免软组织受脱位的距骨体压迫发生坏死，以及胫后神经血管受压发生不可恢复的损伤。
7 禁忌症
有其他部位重要脏器损伤，且伤情严重者，应先处理威胁生命的重要脏器伤，待全身情况稳定后，尽早施行距骨颈骨折开放复位及内固定术。
8 术前准备
认真做好皮肤准备。准备手钻或气动钻、螺丝钉等骨科器械。
9 麻醉和体位
采用硬脊膜外麻醉或腰麻。仰卧体位，在大腿中部绑气囊止血带。
10 手术步骤
1.做踝关节后内侧纵行切口，长7～8cm（图3.23.1.1.1.2-5）。将跟腱、胫后肌腱和神经血管束一起向后牵开，显露胫骨下端后面、距骨体部和跟骨的后内侧（图3.23.1.1.1.2-6）。
2.将足向前牵引并背屈，将距骨体向前推入踝穴（图3.23.1.1.1.2-7），然后将足跖屈完成复位（图3.23.1.1.1.2-8）。
3.从距骨结节后方稍偏中央插进1根克氏钢针，远端进入距骨的头颈段，作为导针。用手钻沿克氏针方向钻洞，然后用1枚松质骨螺钉固定，拔除克氏针（图3.23.1.1.1.2-9，3.23.1.1.1.2-10）。
4.如从踝后内侧切口不能将骨折满意复位，可于踝关节前内侧做第2切口，自内踝前上方开始，向前下弯曲至舟骨内侧面，长7～8cm（图3.23.1.1.1.2-11）。显露距骨颈部和体部，将足跖屈使两骨折端准确对位，用一巾钳保持对位。用手钻于距骨颈部内侧紧靠关节面后方斜向后外钻一骨洞，经距骨颈至距骨体部，然后用1枚螺丝钉固定（图3.23.1.1.1.2-12）。
5.按层次缝合切口。
11 术中注意要点
1.做踝关节后内侧切口要注意勿损伤胫后神经血管；做踝关节前内侧切口勿损伤胫后肌腱。骨折和脱位复位要完全，内固定要牢靠，最好用松质骨螺丝钉做内固定。
2.距骨颈骨折合并距骨体向后全脱位。如关节囊和韧带严重损伤，距骨体血供严重受损，在完成骨折复位和内固定后，可考虑施行一期距下关节融合术，可能有助于距骨体血供的恢复。
12 术后处理
距骨颈骨折合并距骨体后方全脱位的手术复位和内固定术术后用短腿管形石膏固定，足和踝保持中立位，足弓妥善塑形。术后2周拆换短腿石膏和伤口拆线。术后6～8周拆去石膏摄X线片复查，如骨折已愈合，可开始练习行走，但需用足弓垫保护约3个月。如骨折尚未愈合，则继续用短腿管形石膏固定6～8周。如有距骨体缺血性坏死，则应延长固定时间，或考虑做胫距跟融合术。
13 并发症
13.1 1.距骨体缺血性坏死
有移位的距骨颈骨折和骨折脱位，距骨体缺血性坏死发生率很高（有的报道高达90%），因此，对有移位的距骨颈骨折和骨折脱位，应尽快给予整复。如手法复位失败，则应尽早施行手术复位和内固定。术中要注意尽量少剥离距骨周围的软组织，以免加重损伤距骨的血供。如已发生缺血性坏死，则应延长固定时间，或考虑做胫距跟融合术，或切除坏死的距骨体，做胫骨与距骨颈融合术（Blair融合术）。
13.2 2.创伤性关节炎
距骨周围大部为关节软骨面覆盖，在骨折与脱位时关节软骨面多受损伤，如不早期完全整复，更易发生创伤性关节炎，故对有移位的距骨颈骨折或骨折脱位，强调做早期完全复位，如手法复位失败，则尽早手术复位和内固定。如已发生严重的创伤性关节炎，则考虑做踝关节、距下关节或三关节固定术。