1 拼音
jǐ zhù zhǒng liú qiē chú shù
2 英文参考
resection of tumor in the spine
3 手术名称
脊柱肿瘤切除术
4 别名
脊柱肿瘤摘除术；resection of vertebral tumor
5 分类
骨科/骨肿瘤手术
6 ICD编码
77.6913
7 概述
脊柱肿瘤按其对脊柱侵犯的部位可分如下三种情况：
1.单纯脊柱附件部位的病变 骨样骨瘤和动脉瘤样骨囊肿常侵及脊柱的后侧附件，如横突基底、椎板、椎弓根等处，而侵及椎体者罕见。骨母细胞瘤和侵袭性较强的骨母细胞瘤侵及脊柱附件者约占30%。脊柱结构复杂，X线片上各相互重叠遮挡过去由于受影像学条件的限制，诊断、定位均较困难。而CT和MRI问世后，则解决了脊柱骨结构复杂、相互遮挡的问题。其治疗是在病变部位做广泛切除。
2.仅限于脊柱的椎体上的病变 骨巨细胞瘤侵及椎体者约占7%，骶骨以上的脊柱好发部位依次为胸、颈、腰椎。骨血管瘤最常侵及胸椎的椎体，颈、腰椎侵及次之。软骨肉瘤侵及椎体者约占7%。
仅限于椎体者常为肿瘤的早期，并非绝对不侵及附件。肿瘤发展在这一时期，可根据其性质决定治疗。如对脊柱骨血管瘤采用放射治疗效果较好，而骨巨细胞瘤、软骨肉瘤则应该手术切除。近年来由于脊柱外科的前路手术的进展，可使不同节段的椎体得到满意的显露，达到彻底切除，并行椎间大块植骨或行人工椎体置换，疗效常很满意。
3.椎体及附件均受侵及的病变 这样广泛的病变常常是前述肿瘤发展的结果，除全椎体破坏外，易于合并脊髓、神经受压，为彻底治疗需做全椎体切除术。在技术上包括肿瘤彻底切除和脊柱稳定性重建两方面问题。手术可分两期完成，即先经脊柱前方入路切除椎体肿瘤，并做椎间植骨或人工椎体置换，再于二期手术完成椎体附件部分肿瘤切除及后方固定。或是先行后路切除再做前路切除。Steven报道采用侧卧位，经后路正中切口及前路开胸、胸腹联合切口或腹部切口等两个切口，一期完成全椎体切除，椎间植骨和后路Harrington棒固定。国内有采用在动脉栓塞辅助下，胸背正中一个切口经后路一期完成全椎体切除、椎间植骨、镍钛合金形状记忆合金棒和骨水泥后固定，行全椎体切除及脊柱固定治疗脊柱肿瘤收到较好效果，下面重点介绍这一技术。
8 适应症
脊柱肿瘤切除术适用于：
1.侵及椎体、附件的良性骨肿瘤，但极易复发者，如骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等或孤立的恶性原发骨肿瘤，以及仅限于一处脊柱病变的转移瘤。
2.侵及椎体的数目可为1个节段脊柱，也可为相邻的2个节段脊柱。
3.病人一般情况尚可，无肝、肾、心、肺严重疾患。
4.病人如有继发性脊髓受压症，其产生症状时间距手术越短越好，最迟不应超过2周。
9 禁忌症
1.胸、腹腔内的重要脏器与肿瘤粘连而又不能切除者不宜手术。
2.肿瘤侵及多个椎体，难以彻底切除者。
10 术前准备
1.为了解肿瘤侵及范围及其与周围重要脏器关系，应于术前完成普通X线片，全身核素扫描、CT、磁共振检查。
2.做选择性节段性动脉造影及肿瘤栓塞术。全椎体切除术操作复杂、失血量多，为减少术中致命性的失血应该于术前24～48h做胸、腰椎选择性节段性造影及肿瘤栓塞术，方法为于股动脉经套管针穿刺，并插入选择性动脉造影管。在荧光屏透视下引导导管至主动脉，在病变节段附近，由上至下使导管头部插入一侧肋间动脉或腰横动脉，在此注入造影剂，显示肿瘤的血运供应及其范围，同法做同一水平的对侧相应动脉。在造影过程中注意观察有无营养脊髓的Adamchiviz动脉，如有应予避开。造影满意后，可经动脉导管将1～2mm明胶海绵碎块慢慢注入左右肋间动脉或腰横动脉行供应肿瘤血液循环的暂时性栓塞。栓塞后应于72h内完成手术。
3.备血3000ml。
4.准备好椎管减压、肿瘤切除、前路植骨、后路固定等相应器械及双极电凝器。
由于脊柱所涉及平面范围广，但脊柱各节段的结构大体相似，为方便叙述，以腰2全椎体切除为例，分述如下。手术相关解剖见下图（图3.13.6-1～3.13.6-3）。
11 麻醉和体位
依病变部位高低，可选用局麻、腰麻、硬膜外麻醉和全麻。取俯卧位或侧卧位。
12 手术步骤
12.1 1.切口
在腰背部正中做一倒Y形（图3.13.6-4）或（图3.13.6-5）切口，切口中央置于腰2棘突处，Y形夹角为120°。切口长度依据病变范围及固定范围而定。
12.2 2.椎体后部附件显露及切除
切开皮肤，显露棘突和椎板，其范围应于病椎上、下各2个椎体。为充分显露切口，应从病椎水平将两侧骶棘肌横行切断，并分别向远、近侧牵开（图3.13.6-6）。
12.3 3.一个节段脊椎受侵的处理
如为一个节段脊椎受侵，其切除范围应包括棘突、椎板、椎弓根横突、椎体，其范围如图所示。先用咬骨钳及椎板钳切除有病变的棘突与椎板，如肿瘤侵及椎管，则术中可见硬膜逐渐向外膨出且无搏动，硬膜外脂肪常消失，在硬膜囊受压移位或变形。用神经剥离子在硬膜囊两侧找到神经根，加以保护。硬膜囊及神经根外侧可将上、下关节突及椎弓根连同所见瘤组织逐一切除。由于术前应用栓塞技术，术中没有过去常见的威胁性出血，手术野较干净，可以清楚辨认肿瘤边缘以及肿瘤和硬膜囊之间关系。完成上述步骤手术野中可见显露段的硬膜及两侧神经根（图3.13.6-7）。
12.4 4.椎体显露及切除
首先显露及切除腰椎横突，显露椎体骨前外侧面，肿瘤侵及的椎体常呈轻、中度膨大，但其边缘与周围组织界限清楚。轻轻剥离可将周围组织推开，因腰横动脉已栓塞，故操作中出血不多。待解剖病变椎体至前纵韧带处，可用Hohman拉钩牵开周围组织，则得到一在椎体的侧前方入路（图3.13.6-8）。
12.5 5.去除肿瘤
用尖嘴咬骨钳咬除椎体上肿瘤组织，先保留椎体后缘作为标记，以免误伤脊髓或神经根。待椎体部肿瘤切除干净后，再将剥离子插入椎体后缘骨质与硬膜囊之间。轻轻分离粘连后，用剥离子将椎体后缘骨质向前推压，使之塌陷，以达到彻底切除病变及保护脊髓的目的。相邻的椎间盘常无肿瘤侵犯，但也需行切除直至软骨盘，清除软骨盘上软骨至软骨下骨，使植骨床坚实，如将软骨下骨完全切除，植骨床为松质骨则导致骨床松软。同法切除对侧椎体肿瘤组织。待整个椎体完全切除后脊柱极为不稳定，此时操作不能粗暴，以免椎体移位，造成脊髓损伤。
12.6 6.椎体间植骨
按椎体间骨缺损情况从髂后取出相应长度的骨块、骨条，一般植骨块应比实际骨缺损长2～3mm。将取下骨块用电锯切割整齐，并用可吸收尼龙线捆绑在一起。经硬膜囊的侧前方将其插入骨缺损区并竖于其间。植入骨条后，可在其前方填入碎骨块以使骨缺损处充满骨质而利于骨愈合（图3.13.6-9）。
12.7 7.脊椎后固定
后路棘突和椎板应在病椎上、下各2个节段予以显露，经椎板下在棘突两侧穿入1mm钢丝，以固定记忆合金棒，选用合适长度的记忆合金棒，分别固定在棘突两侧的椎板之上，并使金属棒与显露的硬膜囊保持一定的距离。在记忆合金棒两端，装好防旋卡，分别用骨水泥固定，获得手术后脊柱立即稳定的效果。
12.8 8.伤口止血
因伤口较大，周围肌肉较多，故在闭合切口前应充分止血。对硬膜囊附近的出血点可用双极电凝止血。止血后用脉冲冲洗器以含有庆大霉霉素的生理盐水冲洗伤口。并逐层缝合。
13 术中注意要点
1.手术前应采用体位架、沙袋等将病人固定牢靠，防止术中病人移位。
2.手术过程中应麻醉平稳，避免脊柱未牢靠固定前麻醉过浅，引起病人术中躁动而损伤脊髓。
3.术中操作准确而轻柔，勿损伤脊髓及神经根。
4.术中输血应量出为入，虽术前已经做栓塞治疗，术中出血量不一。有栓塞不全需多输血者。
5.后路固定，不加纵向牵开，以免影响前路植骨的稳定。
14 术后处理
1.术后病人移至病房，所需外固定应据术中后固定牢靠程度而定。为慎重起见，对采用金属棒、骨水泥固定的患者，仍以卧石膏床为宜，至少6周。按卧石膏床行常规护理，6周后除去石膏床，改卧硬板床，在病人床上可翻身但不坐起。术后3个月摄X线片，依据情况可予石膏背心固定，起床活动。
2.术后应加强预防感染措施，包括预防性抗生素，严格负压吸引的无菌操作及计量等。
3.术前如有脊髓受压征者，应注意观察肢体神经功能的恢复。
4.依据肿瘤的组织学诊断，术后加强辅助治疗，如化疗等。