1 拼音
jǐ zhù qián lù sōng dòng shù
2 英文参考
anterior spinal release
3 手术名称
脊柱前路松动术
4 分类
小儿外科/脊柱的手术/特发性脊柱侧弯的手术/前路矫正术
5 ICD编码
81.00
6 概述
脊柱前路松动术用于特发性脊柱侧弯的手术治疗。 脊柱侧弯（scoliosis）是最常见的脊柱畸形之一，是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离中线向侧方弯曲，形成带有弧度的脊柱畸形，以侧弯10°为诊断标准，通常伴有脊柱的旋转和矢状面上生理性前凸和后凸的增加或减少。Lonstein等在美国明尼苏达州普查12～14岁儿童147万余人，发现有脊柱侧弯者占1.1%，中国北京协和医院调查北京地区8～14岁学龄儿童，脊柱侧弯发生率为1.06%，中国广州孙逸仙纪念医院对广东部分城乡地区7～19岁在校学生进行普查，发现脊柱侧弯发病率为0.75%（图12.29.1.2.1-0-1～12.29.1.2.1-0-3）。脊柱侧弯是一个临床诊断而不是一个病因诊断，可由许多疾病所引起，根据其病因可分为两大类别。第一类为发病机制尚未明确的脊柱侧弯，也称为特发性脊柱侧弯，初次发病年龄大多在10～13岁，诊断依靠病史、症状、体征和必要的影像学检查。目前研究认为特发性脊柱侧弯可能与下列因素有关：①遗传因素；②激素影响；③生长发育不对称；④结缔组织发育异常；⑤神经-平衡系统功能障碍；⑥神经内分泌系统异常；⑦其他，如高龄母亲后代和铜代谢异常等。第二类为已知病因的脊柱侧弯，主要有先天性脊柱侧弯和神经肌肉型脊柱侧弯等。先天性脊柱侧弯是由于椎体畸形引起的脊柱纵向生长不平衡产生的脊柱侧向弯曲。胚胎期脊柱发育的关键时期是妊娠第5～6周，这是脊柱分节的时间，脊柱畸形发生于妊娠的前6周。只有在脊柱放射线片上观察到某种异常，才能做出先天性脊柱侧弯的诊断。神经肌肉型脊柱侧弯是一组病症，特点是大脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头处或肌肉丧失了正常功能。一般认为，脊柱柔软且发育很快的幼年病儿丧失肌肉的力量或对随意肌的控制，或丧失感觉功能如本体感觉都是出现这类侧弯的因素。多数神经肌肉型脊柱侧弯是较长的“C”形侧弯，累及骶骨，并且常见骨盆倾斜，即使很小的神经肌肉型脊柱侧弯在骨骼成熟后还持续发展，很多神经肌肉型脊柱侧弯畸形需要手术治疗。
对于特发性侧弯者，可通过棘突位置的侧向移位或根据椎弓根的偏移来判断并测量椎体的旋转程度。King根据胸椎侧弯累及的脊柱范围和远端代偿弯的功能结构状态把具有结构性侧弯特征的胸椎脊柱侧弯分为如下类型：①King Ⅰ型，胸弯和腰弯均超越中线，呈“S”形，胸弯的柔软性大于腰弯；②King Ⅱ型，胸弯和腰弯均超越中线，呈“S”形，胸弯的Cobb角和旋转均大于腰弯，腰弯的柔软性大于胸弯，稳定椎常为T12或T11或L1；③King Ⅲ型，胸弯所伴随的腰弯不超越中线，且腰弯呈非结构性，站立位上一般无旋转；④King Ⅳ型，为一累及较多脊椎的长胸弯，顶椎通常在T10，L4倾斜进入该长胸弯内，外观畸形明显，但L5仍位于骶骨中央；⑤King Ⅴ型，上下胸弯均呈结构性，T1向上胸弯的凹侧倾斜，T6常为两弯的交界椎。该分类系统主要用于指导矫形手术时的融合水平的选择（图12.29.1.2.1-0-4～12.29.1.2.1-0-8）。
脊柱侧弯的病理改变主要表现脊柱侧向弯曲，首先出现的某一特定部位弯曲称为原发侧弯，在其上、下出现相反方向的弯曲为代偿性侧弯。每一弯曲内的椎间隙，凹侧明显变窄，而凸侧有所增宽，其中最凸处即凸侧椎间隙最宽处为该弯曲的顶点。随着病变发展，通常合并有脊柱旋转畸形，同时椎体、椎板和椎弓根的发育在凹侧受到影响。脊柱两旁的软组织也将发生改变，表现为凹侧的软组织呈挛缩并增厚，而凸侧则被拉长，从而加重椎体畸形。由于胸椎是胸廓组成的部分，因此胸段和胸腰段脊柱侧弯，胸廓和肋骨也发生相应变形，凸侧肋骨角增大使后胸壁呈“剃刀背”畸形，凹侧肋骨呈水平位使同侧胸壁向前凸出。由于上述改变，胸腔容量变小，腔内脏器受压抑或变位，因而心肺功能受到一定影响，严重情况甚至使脊髓受压，造成脊髓损伤。
脊柱胸段后凸超过50°就是异常。如果脊柱前柱不能耐受压力，引起前柱短缩，就会产生后凸畸形。脊柱后柱断裂，不能抵抗张力也会导致后柱相对伸长。异常的脊柱后凸可以通过手术缩短后柱或延长前柱矫正，或既缩短后柱又延长前柱来矫正。先天性脊柱后凸可分为3种类型（图12.29.1.2.1-0-9），即先天性椎体形成障碍（Ⅰ型），先天性椎体分节障碍（Ⅱ型）和混合性（Ⅲ型）。
7 适应症
脊柱前路松动术适用于对脊柱侧弯合并后凸畸形的病人，尤其是畸形较重或脊柱较僵硬者，单纯一期做后路撑开Harrington器械等内固定术，效果不好，须分两期手术。第一期经开胸或胸腹（腹膜外）联合切口，先行脊柱前路松动术，术后2～3周再进行二期后路撑开矫正内固定术。
8 禁忌症
畸形不重或脊柱较柔软者。
9 术前准备
9.1 1.摄脊柱全长正侧位X线片及悬吊位全脊柱正位片
根据X线片测量侧弯及椎体旋转程度，并与悬吊位相比较，测出自然矫正率，以便了解手术矫正最大限量。对于先天性畸形，尤其疑有脊髓纵裂者应先行脊髓造影，有条件者可做CT扫描或MRI检查。如证实确有此症先行椎管内骨性中隔切除术。
9.2 2.电生理学检查
有条件者可做棘旁肌及下肢肌电图检查或脊髓诱发电位检查。以便了解是否有脊髓神经受损，并作为术中脊髓监测的对照资料。
9.3 3.肺功能测定
了解肺功能受影响程度，如肺活量在60%以下，由于脊柱手术后常使原有肺功能下降15%～20%，将会导致明显缺氧。因此，手术前必须进行肺功能训练，让病人向球囊中进行深呼气训练，每天进行4～5次，每次10min，连续进行2周将会使肺活量明显改善。
9.4 4.血生化检查
血CPK正常值为2～130U/L，如明显增高，尤其在1000U/L以上者麻醉中极易发生恶性高热，查血钾、钠、氯及肝肾功能、血气分析等，能对全身基本情况进行全面了解。
9.5 5.脊柱牵引
手术前牵引2周，使椎旁肌肉、韧带及小关节囊松弛，使术中畸形达到最大限度允许量的矫正。另外对于先天性侧弯或疑有椎管内病变者经牵引后可了解是否有神经症状出现或加重，对术中的矫正率做到心中有数。
9.6 6.床上大小便训练
入院后病人在床上训练卧位大小便，可预防术后因不习惯而导致尿潴留及便秘，同时可以使病人学会术后正确的轴向翻身方法。
9.7 7.抗生素的应用
手术前24h肌内注射或静脉给予足量广谱抗生素，可使术中保持血中有效抗生素浓度，对防止术后感染起到积极的作用。
9.8 8.皮肤准备
因病人的背部凸凹不平，要熟练地掌握备皮方法。不可剃破皮肤，对有毛囊炎者局部涂以2.5%碘酊，严重者可配合理疗，待毛囊炎全部消退后方可手术。
9.9 9.术前定位
常规消毒皮肤后，在预定的切口中心棘突侧面插进注射针头，经拍X线片证实椎体部位，然后注入1%亚甲蓝液0.5ml。待翌日手术时，即可准确显露椎板范围。如术中发现亚甲蓝液已被吸收（没有将亚甲蓝液注入骨膜组织），最好术中摄片进一步定位。
9.10 10.备血
备血800～1000ml。
10 麻醉和体位
采取全身麻醉。侧卧位，脊柱侧弯凸侧向上。
11 手术步骤
11.1 1.切口
一般脊柱侧弯的凸侧做切口。开胸（胸段侧弯）或胸腹联合切口（胸腰段侧弯）进入。
11.2 2.显露与松动
用扩胸器撑开胸腔切口，以湿纱布垫将肺组织挡开，显露隆起弯曲的脊柱。切开覆盖于其上的壁层胸膜（或腰椎椎前筋膜），用“花生米”样小纱布球将其向两侧推开。用直角血管钳分离结扎切断节段血管，然后将所有须松动节段的椎间盘纤维环逐一切开，交替使用咬骨钳、垂体咬骨钳，将椎间盘组织摘除，再用刮匙将椎体终板的软骨刮去（勿深达松质骨以免引起渗血）。椎间盘切除完毕后，用Harrington棒撑开钳撑开检查有松动即可（图12.29.1.2.1-1A、B）。切除每一节后，用纱布或明胶海绵填塞止血。出血较多时，亦可涂抹骨蜡止血。松动完成后，将开胸时取下的肋骨咬成碎米粒大小，植于间隙内，主要在脊柱侧弯的凹侧，然后洗净伤口，缝合胸膜壁层，于第8～9肋间腋后线处放置闭式胸管引流，逐层关胸。
12 术中注意要点
1.切除肋骨开胸进入水平应比松动脊柱的最上部位高一个节段（如果松动的最高为T7、T8椎间盘时，则最好切除第6肋开胸进入）。
2.显露隆起弯曲的脊柱，颜色发白的隆起处为椎间盘部位，凹陷处为椎体，节段血管从椎体中部横过。
3.应注意在胸椎肋骨头连线后方及腰椎椎弓根基底连线后方为椎间孔及脊髓，在此处切除椎间盘时应小心操作。
13 术后处理
脊柱前路松动术术后同一般开胸后处理。虽做了前路松动，在后路前脊柱仍稳定，术后1周可起坐及下地。
14 并发症
1.脊髓神经损伤。
2.节段血管和胸、腹主动脉以及下腔静脉的损伤。