1 手术名称
急性硬脑膜下血肿清除术
2 别名
急性硬膜下出血清除术；evacuation of acute subdural hemorrhage；evacuation of acute subdural hematomas
3 分类
神经外科/颅脑损伤手术/颅脑闭合伤手术
4 ICD编码
01.3101
5 概述
急性硬脑膜下血肿在颅脑损伤中占3%～6%，约占颅内血肿的36%。由于常伴有较重的原发性脑损伤，因而死亡率较高。大多数急性硬脑膜下血肿的出血，来源于脑皮质挫裂伤的静脉和动脉。可视为脑挫裂伤的一种并发症，即复合型硬脑膜下血肿。血肿常发生在着力部位的脑凸面，以及对冲部位的额、颞叶底部和极部（图4.2.1.4-1）。
另一种较少见的急性硬脑膜下血肿，是由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉被撕裂所致，即单纯性硬脑膜下血肿。形成的血肿常分布于大脑凸面的较大范围，并以额顶部者最为多见。如为回流到上矢状窦的桥静脉或矢状窦被撕破，血肿除位于大脑凸面外尚可分布于大脑纵裂内；如为回流到横窦、岩上窦或蝶顶窦的脑底部静脉被撕破，则血肿也可位于脑底部（图4.2.1.4-2）。
单纯型血肿出血量一般较复合型为多，原发性脑损伤多较轻，如及时将血肿清除，可获良好预后（图4.2.1.4-3，4.2.1.4-4）。
6 适应症
急性硬脑膜下血肿清除术适用于：
1.伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟，并有明显脑受压症状或出现钩回疝综合征者。
2.CT或脑血管造影检查，在硬脑膜下有一较大的梭形血肿，并有占位效应，使中线移位者。
3.经钻孔探查证实为硬脑膜下血肿者。
7 禁忌症
1.双侧瞳孔散大，自主呼吸已停止1h以上，处于濒死状态者。
2.CT检查见血肿量较小，且无占位性效应，病人一般状态良好者，可先行保守治疗，严密观察。
8 术前准备
1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由于影像检查技术的进步，CT、MRI、DSA等临床应用日益广泛。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析，以便选择合适的手术入路，争取获得最好的显露，尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的安全性和争取良好的效果。
2.皮肤准备，手术前先用肥皂及水洗净头部，剃光头发。
3.手术前禁食。
4.术前1h给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
9 麻醉和体位
气管插管全身麻醉。根据手术部位，可采用适合的卧位。
10 手术步骤
根据血肿是液体状（多为单纯性硬脑膜下血肿）或固体凝血块（多为复合性硬脑膜下血肿），分别采用钻孔引流或骨瓣开颅两种不同的血肿清除方法。但急性硬脑膜下血肿多与脑挫裂伤和脑内血肿并存，且多位于对冲部位的额叶底部和颞极，易发生于两侧，故需采用骨瓣开颅的血肿清除方法。
10.1 1.切口
按血肿部位不同，分别采取相应骨瓣。因额叶底和颞极的对冲伤最为多见，常采用大型额颞部骨瓣（扩大的垂体瘤手术骨瓣）或双侧前额部冠状瓣。这类骨瓣虽然可以有广泛的术野显露和便于大范围的减压，但仍不能充分显露额极与颞极以及脑的底面，以致难以彻底清除坏死脑组织和对出血源的止血，所以对损伤严重者最好是采用类似扩大的翼点入路切口，即在发际内起自中线旁3cm，向后延伸，在顶结节前转向颞部，再向前下止于颧弓中点（图4.2.1.4-5）。皮瓣翻向前下，额顶颞骨瓣翻向颞侧，骨窗的下界平颧弓，后达乳突，前达颞窝及额骨隆突后部。这种切口可以充分显露额顶颞叶、外侧裂、颞极和颞叶底部。从而有利于清除硬脑膜下血肿及止血和清除额极和颞极底部的挫裂伤灶。如血肿为双侧，对侧亦可采用同样切口。
10.2 2.钻孔减压
先在设计的颞部切口线上做小的切开，颅骨钻孔后，切开硬脑膜，将血肿排除（图4.2.1.4-6），迅速减轻脑受压。如系两侧血肿，也用同法将对侧血肿放出后再继续扩大开颅，完成手术全过程。这样可以避免加重脑移位，防止脑膨出和脑皮质裂伤，以及损伤脑重要结构。
10.3 3.清除血肿
翻开硬脑膜瓣后，先用生理盐水冲洗术野及冲洗出骨瓣下较远部位脑表面的血液，吸除术野内的血块和已挫灭失活的脑组织。对脑皮质出血用双极电凝耐心、细致地加以止血。然后分别从颅前窝底和颅中窝底将额叶和颞叶轻轻抬起，探查脑底面挫裂伤灶。用吸引器清除失活的脑组织，并彻底止血（图4.2.1.4-7）。最后用大量生理盐水冲洗出术野内积血。
10.4 4.施行减压
应视情况而定。如损伤以出血为主，脑挫裂伤不重，血肿清除后见脑组织已自行塌陷、变软、搏动良好者，只需将颞骨鳞部做适当切除，行颞肌下减压即可；如血肿量不太多，脑挫裂伤较重，血肿清除后仍有明显脑肿胀或出现急性脑膨出，并确已证明无其他部位血肿时，在应用脱水药物的同时将额极和颞极做适当切除，并去骨瓣，行颅内外减压术（图4.2.1.4-8），否则，术后严重的脑水肿和脑肿胀常常导致脑疝或脑干功能衰竭，病人难免于死亡。
10.5 5.关颅
用生理盐水冲洗伤口内积血，经双氧水和电凝彻底止血后，将硬脑膜边缘缝在颞肌上，伤灶处置一引流，按层缝合切口。
11 术中注意要点
1.在翻开骨瓣做硬脑膜瓣时，要特别注意，如果硬脑膜很紧张，脑压很高，最好用宽的脑压板经硬脑膜的小切口伸入硬脑膜下将脑皮质轻轻下压，然后迅速将硬脑膜切口全部剪开，以免在切开硬脑膜的过程中，严重肿胀的脑组织由较小的切口中膨出，造成脑皮质裂伤。
2.在清除血肿过程中，要特别注意多血管的活动出血。必须耐心细致地加以电凝止血。
3.对已挫灭失活的脑组织，必须彻底清除，否则术后脑水肿和颅高压难以控制。
12 术后处理
与一般开颅术后处理相同，但对下列情况应予特殊处理：
1.脑疝时间较长，年老体弱，或并发脑伤较重，脑疝虽已回复，但估计意识障碍不能在短时间内恢复者，宜早期行气管切开术。
2.对继发脑干损伤严重，术后生命体征又不平稳，可进行人工呼吸机辅助呼吸及低温疗法。
3.对重症病人，如有条件，最好收入ICU病房，进行全面监护。
13 并发症
除一般开颅术后常易发生的合并症外，尤应注意：
1.术后的复发性血肿以及迟发性血肿。应及时发现和处理。
2.继发性脑肿胀和脑水肿应妥善控制。
3.长期昏迷病人容易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱和营养不良等，应及时予以相应的处理。