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急性膝关节内侧副韧带损伤修补术

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1 手术名称

急性膝关节内侧副韧带损伤修补术

2 急性膝关节内侧副韧带损伤修补术的别名

急性膝内侧副韧带损伤修复术;急性内侧副韧带损伤修补术;膝关节内侧副韧带急性损伤修补术

3 分类

骨科/损伤关节疾病手术/膝关节损伤的手术治疗/韧带损伤的手术治疗/内侧副韧带损伤的手术治疗

4 ICD编码

81.4601

5 概述

急性膝关节内侧副韧带损伤修补术用于内侧副韧带损伤的手术治疗。内侧副韧带损伤是最常见的膝韧带损伤,多发生在膝半屈曲位,过度旋转,特别是伴有外翻应力位。内侧副韧带撕裂可发生在任何部位,按病理变化分为6种类型(图3.17.1.2.1.1-0-1)。最常见的部位是在胫骨或胫骨的附着处,浅层在胫骨附着处撕脱,而深层在股骨附着部撕脱,或与此相反。韧带中段撕裂较少见。临床上最常见的类型为浅层在近端股骨髁撕脱带有骨折片,深层在远端胫骨内髁附着处撕裂。由于内侧副韧带对膝关节稳定非常重要,凡完全断裂者,不论是否合并其他损伤,都应予以修补(图3.17.1.2.1.1-0-2~3.17.1.2.1.1-0-5)。

以往多用静力修复,即用膝关节附近的半腱肌腱、股薄肌腱或阔筋膜等修复损伤的韧带,或在松弛位愈合的韧带止点移位,增强紧张度,提高侧方稳定性。静力修复的效果不持久,近期尚好,久之变松弛,逐渐失去手术效果。为此,有人设计了动力修复,典型的术式为鹅足移位,应用半腱肌、半膜肌和缝匠肌的附着点向外向上移位,提供动力性外翻、前移和旋转的稳定性。此手术术后症状改善明显,但客观检查内侧副韧带仍有不同程度的松弛。

手术相关解剖见下图(图3.17.1.2.1.1-1,3.17.1.2.1.1-2)。

6 适应

急性膝关节内侧副韧带损伤修补术适用于孤立性内侧副韧带完全断裂,或副韧带完全断裂合并半月板损伤、交叉韧带断裂、髁间隆起骨折者。

7 麻醉体位

一般采用腰麻或硬膜外麻醉。病人取仰卧位为佳,患膝内侧在上,髋关节屈曲45°,膝关节屈曲60°(图3.17.1.2.1.1-3)。

8 手术步骤

8.1 1.切口

膝关节内侧正中做S形切口,起自股骨内上髁上2cm,稍弧形向下通过内收肌结节,与髌骨和髌韧带平行相距3cm,止于胫骨内侧髁关节面下5~6cm(图3.17.1.2.1.1-4)。

8.2 2.显露内侧结构

按切口方向切开皮肤和皮下组织分离后侧皮瓣,注意保护大隐静脉和隐神经。切开深筋膜,显露内侧副韧带。在直视下进行膝外翻应力试验,观察有无韧带不稳定。从缝匠肌胫骨止点后方进后内侧角,沿缝匠肌前缘纵行切开内侧伸肌支持带。小心勿切断其深层的内侧副韧带的胫骨止点。屈膝位牵开缝匠肌和鹅足等结构,检查内侧副韧带胫骨止点,它位于缝匠肌的深面和远侧。若前纵部韧带未断裂,但其中有血肿瘀血斑,则表示深部韧带有损伤,应将浅层在胫骨附着部切断,翻向近端,此时膝后内侧角、内侧副韧带、半膜肌复合体完全裸露,观察病理变化。

8.3 3.探查膝关节

如发现侧副韧带断裂,在髌韧带内侧及股四头肌腱联合部切开髌内侧关节囊,清除血肿,探查半月板及前交叉韧带有无撕裂,关节软骨有无损伤。

8.4 4.内侧关节囊结构的修补

内侧关节囊复合体、腘斜韧带或半膜肌复合体撕裂,应先行修补,其方法取决于撕裂的类型。撕裂韧带的两端,可用多根丝线间断缝合,再用褥式张力缝线加强缝合。如果后内侧角后斜韧带复合体从其股骨附着部撕脱,可用2-0或3-0丝线褥式缝合,并通过关节囊和后斜韧带胫骨部,将其固定在胫骨后角的韧带远端(图3.17.1.2.1.1-5)。屈膝60°,后斜韧带向前尽可能拉紧,固定捆扎在内收肌结节(图3.17.1.2.1.1-6)。后斜韧带胫骨部向前牵拉,缝合到胫骨骨膜和已修补的内侧副韧带后缘(图3.17.1.2.1.1-7)。后斜韧带前缘牵向前与内侧副韧带后缘缝合(图3.17.1.2.1.1-8)。

韧带从附着于骨面处撕脱时,可遗留一裸露骨面,在骨面上钻孔,靠近内收肌结节掀起带蒂的骨瓣,用螺丝钉通过骨瓣将韧带固定在骨组织上(图3.17.1.2.1.1-9)。内侧关节囊复合体从胫骨附着处撕脱时,胫骨上残余的韧带或骨膜可做缝合,缝合时用一长线经骨孔,在骨的前面结扎,使韧带与胫骨后面接近,同时用缝线将半膜肌的直头和深头固定在胫骨部分(图3.17.1.2.1.1-10)。

8.5 5.修补内侧副韧带

对内侧副韧带的各部位损伤都应逐一修补。当内侧副韧带、内侧关节囊韧带的中部和后斜韧带的股骨附着部有撕脱骨折块,骨折大者用螺钉固定(图3.17.1.2.1.1-11)骨折片较小或无骨折片者,在股骨内髁韧带附着处凿成2cm×1cm×1cm浅的骨槽,骨槽前后缘各钻2孔,用丝线固定韧带断端于骨槽内(图3.17.1.2.1.1-12,3.17.1.2.1.1-13)。

当内侧副韧带在胫骨附着点撕脱时,将末端重新固定在关节远端一侧,并通过胫骨上的平行钻孔,间断缝合到骨上(图3.17.1.2.1.1-14,3.17.1.2.1.1-15)。

韧带中部断裂者,不论是深层或浅层,可采取对端U形缝合或重叠缝合(图3.17.1.2.1.1-16,3.17.1.2.1.1-17)。

8.6 6.并发前交叉韧带损伤的处理

如有前交叉韧带撕裂,除中段修补困难外,近端或远端均应修补(修补方法见前交叉韧带损伤),只有在内侧副韧带完全修补后才能拉紧结扎。

8.7 7.并发内侧半月板损伤的处理

如合并内侧半月板边缘性撕裂,可行缝合;如破裂较重撕裂已达半月板实质时,须先将半月板部分或完全切除,再行侧副韧带的修补。

8.8 8.合并胫骨外髁骨折或外侧半月板损伤的处理

首先在膝外侧做一纵行切口,整复骨折和探查半月板,再行内侧副韧带修补。

8.9 9.缝合切口与外固定

韧带修复后,松开止血带,彻底止血,用等渗盐水冲洗切口,逐层缝合。将膝关节屈曲20°~30°,长腿石膏托固定。

9 术后处理

1.一般用长腿管形石膏将膝关节固定于屈曲45°~60°,胫骨轻度内旋位3~4周,如合并交叉韧带损伤,应再延长1~2周。

2.术后鼓励病人进行股四头肌锻炼,增强肌力,有助于恢复关节功能;去掉石膏后,主动练习膝关节的屈曲活动,避免伸膝,并辅以物理疗法。6~8周负重行走。

相关文献

开放分类:手术
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参与讨论
  • 评论总管
    2019/10/17 12:47:37 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:39:32 (GMT+08:00)
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