1 基本信息
《急性肾损伤临床路径（2009年版）》由卫生部于2009年12月11日《卫生部办公厅关于印发肾脏内科专业4个临床路径的通知》（卫办医政发〔2009〕226号）印发。
2 发布通知
卫生部办公厅关于印发肾脏内科专业4个临床路径的通知
卫办医政发〔2009〕226号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了终末期肾脏病、狼疮性肾炎行肾穿刺活检、急性肾损伤和IgA肾病行肾穿刺活检等肾病学专业4个临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处 胡瑞荣、付文豪
电 话：010-68792840、68792205
二○○九年十二月十一日
3 临床路径全文
急性肾损伤临床路径（2009年版）
3.1 一、急性肾损伤临床路径标准住院流程
3.1.1 （一）适用对象
第一诊断为急性肾功能不全（急性肾损伤）（ICD-10：N17）、急性肾功能衰竭（急性肾损伤，衰竭期）（ICD-10：N17）
3.1.2 （二）诊断依据
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。
1.突发肾功能减退（在48小时内）。
2.急性肾损伤1期（危险期）：血清肌酐升高≥0.3mg/dL （26.4μmol/L）或为基线值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞6小时。
3.急性肾损伤2期（损伤期）：血清肌酐升高至基线值的2-3倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞12小时。
4.急性肾损伤3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基线值的3倍或在血清肌酐>4mg/dl（354μmol/l）基础上急性增加0.5mg/dL（44μmol/L）；或者尿量＜0.3 ml/kg/h持续＞24小时或无尿持续＞12小时。
3.1.3 （三）治疗方案的选择和依据
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。
1.肾脏替代治疗：内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症（具体替代治疗方案根据病情决定）。
2.对症治疗：给予适当营养，维持水、电解质及酸碱平衡。
3.肾脏穿刺活组织检查：原因不明的急性肾损伤（包括肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎等），其他经评估认为需要肾穿刺活组织检查的情况, 并征得患者或其代理人的同意。
3.1.4 （四）标准住院日7-21天
3.1.5 （五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：N17疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.1.6 （六）住院后2-7天（指工作日）
1.必需的检查项目：
（1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质（包括钙、磷、镁、HCO3-或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血气分析、免疫指标（ANA谱、ANCA、 抗GBM抗体、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；
（3）24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率；
（4）腹部超声、胸片、心电图。
2.根据患者病情，必要时检查：
（1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体；
（2）血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳；
（3）超声心动图、双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、MRI；
（4）骨髓穿刺、肾脏穿刺活检等。
3.1.7 （七）选择用药
1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次损伤。
2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。
3.如果需要肾穿刺，则通常入院7日之内完成评估。
4.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。
5.必要时肾脏替代治疗。
6.必要时抗感染治疗。
7.酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物。
3.1.8 （八）如果需要肾穿刺，则手术日为入院第7日之内
1.麻醉方式：局麻。
2.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：视术中情况而定。
5.病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查。
3.1.9 （九）术后用药
根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
3.1.10 （十）出院标准
1.肾功能逐渐恢复（不必等待恢复到正常）。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
3.肾穿刺伤口愈合好。
3.1.11 （十一）变异及原因分析
1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。
2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。
3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。
3.2 二、急性肾损伤的诊断临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性肾损伤（ICD-10：N17）
住院完成急性肾损伤的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-21天
| 时间 | 住院第1天 | 住院第2天 |
| 主要诊疗工作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡等） □ 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案 □ 向患方交待病情 | □ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 确定是否需要肾活检 □ 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、肾脏替代同意书等（根据情况） □ 观察病情变化，及时与患方沟通 □ 对症支持治疗 |
| 重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一级或二级护理 □ 优质蛋白饮食 □ 记出入液量临时医嘱： □ 急查肾功能和电解质，必要时血气分析 □ 血常规（嗜酸和网织细胞计数）、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血气分析析、免疫指标 □ 24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率 □ 超声、胸片、心电图 □ 双肾超声检查 | 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一级或二级护理 □ 患者既往基础用药 □ 记出入量 □ 药物治疗临时医嘱： □ 开具肾穿刺医嘱（根据情况） □ 开具肾脏替代医嘱（根据情况） □ 监测肾功能、电解质 □ 其他特殊医嘱 □ 必要时查NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体、感染性疾病筛查（乙型和丙型肝炎病毒、HIV、梅毒等）、超声心动、双肾动静脉彩超、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、血培养等 |
| 主要护理工作 | □ 入院宣教 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 | □ 宣教 |
| 病情变异记录 | □无 □有，原因： | □无 □有，原因： |
| 护士签名 | ||
| 医师签名 |
| 时间 | 住院第3-6天 | 住院第7-21天（出院日） |
| 主要诊疗工作 | □ 继续对症支持治疗 □ 必要时肾脏穿刺 □ 必要时使用其他药物等 □ 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止 □ 肾外合并症、并发症的治疗 | □ 上级医师查房，评估一般情况、肾功能，明确是否出院 □ 病情稳定后可出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项 |
| 重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一级或二级护理 □ 患者既往基础用药 □ 记出入液量 □ 药物治疗临时医嘱： □ 监测电解质、肾功能 □ 其他特殊医嘱 | 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 |
| 主要护理工作 | □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 |
| 病情变异记录 | □无 □有，原因： | □无，□有，原因： |
| 护士签名 | ||
| 医师签名 |
4 临床路径下载
急性肾损伤.doc