急性盆腔炎

疾病代码

ICD：N73.8

疾病分类

妇产科

疾病概述

女性盆腔生殖器官及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时，称为盆腔炎，包括子宫炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎，可一处或几处同时发病，是妇女常见病之一。由于输卵管、卵巢统称附件，且输卵管发炎时常波及“近邻”的卵巢。因此，又有附件炎之称。盆腔炎的高发年龄在15～25 岁。

疾病描述

急性盆腔炎多见于有月经、性活跃的妇女。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎及输卵管卵巢炎，单纯的子宫内膜炎或卵巢炎较少见。盆腔炎分急性和慢性两类。急性盆腔炎主要包括急性子宫内膜炎、急性输卵管炎、急性输卵管卵巢脓肿、急性盆腔腹膜炎、急性盆腔结缔组织炎。急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。若在急性期未能得到彻底治愈，则转为慢性盆腔炎，往往经久不愈，并可反复发作，导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛，不仅严重影响妇女健康、生活及工作，也造成家庭与社会的负担。

症状体征

可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。发病时下腹痛伴发热，若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。月经期发病可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带增多。若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状，包块位于前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于子宫后方可有直肠刺激症状，若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。根据感染的病原体不同，临床表现也有差异。淋病奈瑟菌感染起病急，多在48h 内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。若为厌氧菌感染，则容易有多次复发，脓肿形成。沙眼衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛，久治不愈，阴道不规则出血。

患者呈急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。盆腔检查：阴道可能充血，并有大量脓性分泌物，将宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口外流，说明宫颈黏膜或宫腔有急性炎症。阴道穹有明显触痛，须注意是否饱满；宫颈充血、水肿、举痛明显；宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，有明显压痛；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显；宫旁结缔组织炎时，可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。

疾病病因

1.女性生殖道的自然防御功能 女性生殖道在解剖、生理上的特点是有比较完善的自然防御功能，增强了对感染的防御能力，在健康妇女阴道内虽然有某些病原体存在，但并不引起炎症。其原因为：

(1)两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口和尿道口。

(2)由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可以防止外界污染。经产妇阴道松弛，这种防御功能较差。

(3)阴道自净作用。

(4)宫颈内口紧闭，宫颈管黏膜为分泌黏液的高柱状上皮所覆盖，黏膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从而增加黏膜表面积；宫颈管分泌大量黏液形成黏液栓，内含溶菌酶及局部抗体，其对保持内生殖器无菌非常重要。

(5)孕龄妇女子宫内膜的周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件。

(6)输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的侵入。当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降、内分泌发生变化或外源性致病菌侵入，均可导致炎症的发生。

2.急性盆腔炎的诱发因素

(1)产后或流产后感染：分娩后产妇体质虚弱，宫口未完全关闭，例如分娩造成产道损伤或有胎盘、胎膜残留等，病原体侵入宫腔，容易引起感染；流产过程中阴道流血时间过长，或有组织残留于宫腔内，或手术无菌操作不严格，均可发生急性盆腔炎。

(2)宫腔内手术操作后感染：如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、官腔镜检查及水囊引产术等，由于手术消毒不严格引起感染或术前适应证选择不当，如生殖器原有慢性炎症，经手术干扰而引起急性发作并扩散。

(3)经期卫生不良：使用不洁的月经垫、经期性交等，均可使病原体侵入而引起炎症。上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠埃希杆菌、厌氧菌等。

(4)感染性传播疾病：不洁性生活史、过早性生活、多个性伴侣、性交过频者可致性传播疾病的病原体入侵，引起盆腔炎症。常见病原体为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体或合并有需氧菌、厌氧菌感染。

(5)邻近器官炎症直接蔓延：例如阑尾炎、腹膜炎等，以大肠埃希杆菌为主。

(6)慢性盆腔炎急性发作。

(7)宫内节育器：一是在放置宫内节育器10 天内可引起急性盆腔炎，此时的感染以需氧菌及厌氧菌为主；二是在长期放置宫内节育器后继发感染形成慢性炎症，有时可急性发作。

3.病原体及其致病特点 引起盆腔炎的病原体有两个来源：①内源性病原体，来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌；②外源性病原体，来自外界的病原体，主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体，其他有结核杆菌、铜绿假单胞菌等。引起盆腔炎的病原体可以单纯为需氧菌、单纯厌氧菌或需氧菌及厌氧菌的混合感染；可伴有或不伴有性传播疾病的病原体。盆腔炎往往是需氧菌及厌氧菌的混合感染，约2/3 的病例合并有厌氧菌感染。在美国，40%～50%盆腔炎是由淋病奈瑟菌引起，10%～40%盆腔炎可分离出沙眼衣原体；在我国，淋病奈瑟菌、沙眼衣原体引起的盆腔炎也在增加，已引起人们的重视。不同的病原体有不同的传播途径及致病特点，了解这些特点可以判断致病菌，从而为治疗时选择抗生素提供帮助。

病理生理

1.急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎 多见于流产、分娩后。

2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性输卵管炎主要由化脓菌引起，根据不同的传播途径而有不同的病变特点。若病原菌通过宫颈的淋巴播散到宫旁结缔组织，首先侵及浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管黏膜层可不受累或受累极轻。轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀、略增粗；重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性脓性渗出物多，造成与周围粘连。若炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管黏膜炎，输卵管黏膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润，重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，引起输卵管黏膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称输卵管卵巢炎，习称附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿。输卵管卵巢脓肿可以发生在急性附件炎初次发病之后，但是往往是在慢性附件炎屡次急性发作的基础上形成。脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破入直肠或阴道，若破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎。

3.急性盆腔结缔组织炎 内生殖器急性炎症时，或阴道、宫颈有创伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见，开始局部增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或阴道。

4.急性盆腔腹膜炎 盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在小脓肿；积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿，较多见。脓肿可破入直肠而使症状突然减轻，也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

5.败血症及脓毒血症 当病原体毒性强，数量多，患者抵抗力降低时，常发生败血症。多见于严重的产褥感染、感染流产，若不及时控制，患者往往很快出现感染性休克，甚至死亡。发生感染后，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒血症存在，但是需经血培养证实。

6.菲科(Fitz-Hugh-Curtis)综合征 是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。淋病奈瑟菌及衣原体感染均可引起。由于肝包膜水肿，吸气时右上腹疼痛。肝包膜上有脓性或纤维渗出物，早期在肝包膜与前腹壁腹膜之间形成松软粘连，晚期形成琴弦样粘连。5%～10%输卵管炎可出现此综合征，临床表现为继下腹痛后出现右上腹痛，或下腹疼痛与右上腹疼痛同时出现。

诊断检查

诊断：根据病史、症状和体征、辅助检查可做出明确诊断。

急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3 项：①下腹压痛伴或不伴反跳痛；②宫颈或宫体举痛或摇摆痛；③附件区压痛。下列标准可增加诊断的特异性：宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈瑟菌阳性或沙眼衣原体阳性；体温超过38℃(口表)；血WBC 总数＞10×10⁹/L；后穹隆穿刺抽出脓性液体；双合诊或B 型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。由于临床诊断急性输卵管炎有一定的误诊率，腹腔镜检查能提高确诊率。腹腔镜的肉眼诊断标准有：①输卵管表面明显充血；②输卵管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。在做出急性盆腔炎的诊断后，要明确感染的病原体，通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物细菌培养及药敏结果最准确。宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测虽不如直接采取感染部位的分泌物培养及药敏准确，但是对明确病原体有帮助，涂片可做革兰染色，若找到淋病奈瑟菌可确诊，除查找淋病奈瑟菌外，可以根据细菌形态及革兰染色，为选用抗生素及时提供线索；培养阳性率高，可明确病原体；免疫荧光主要用于衣原体检查。除病原体的检查外，还可根据病史、临床症状及体征特点做出病原体的初步判断。

实验室检查：血常规、尿常规、血沉、C-反应蛋白、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。血常规中白细胞检查对于诊断炎症有意义，滴虫阴道炎、黏液脓性宫颈炎、盆腔炎性疾病白细胞较多，而细菌性阴道病及外阴阴道假丝酵母菌病白细胞较少。

其他辅助检查：B 型超声检查、腹腔镜检查等可协助盆腔炎性疾病的诊断。

鉴别诊断

急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。

1.急性阑尾炎

2.卵巢肿瘤蒂扭转

3.异位妊娠或卵巢黄体囊肿破裂

治疗方案

1.支持疗法 卧床休息，半卧位有利于炎性渗出物积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限，亦有利于宫腔内及宫颈管分泌物排出于体外。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀可行胃肠减压。

2.药物治疗 抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但是在化验结果获得之前，需根据病史、临床特点推测为何种病原体，并参考发病后用过何种抗生素等选择用药。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，因此，在抗生素的选择上多采用联合用药。

(1)常用抗生素的抗菌谱如下：

①青霉素类：对革兰阳性球菌如链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌的抗菌作用较强，对革兰阴性球菌及革兰阴性杆菌有抗菌作用，但是容易产生耐药。

②头孢菌素类：第一代头孢菌素对革兰阳性球菌的抗菌作用强，虽然对革兰阴性杆菌有抗菌作用，但是由于对革兰阴性菌的β-内酰胺酶的抵抗力较弱，革兰阴性菌对本代抗生素较易耐药；第二代头孢菌素的抗酶性能强、抗菌谱广，对革兰阴性菌的作用增强，但是对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或稍低；第三代头孢菌素的抗菌谱及抗菌性能优于第二代头孢菌素，对革兰阴性菌的作用较第二代更强，可用于对第二代耐药的革兰阴性菌株。此外，某些第三代药物对厌氧菌有效，但是第三代头孢菌素对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素近似或较弱。

③氨基糖苷类：抗菌谱为革兰阴性杆菌。

④大环内酯类：敏感细菌主要为革兰阳性球菌及支原体、衣原体。

⑤四环素类：主要用于衣原体、支原体及立克次体的感染。

⑥硝咪唑类：主要用于厌氧菌感染。

⑦其他抗生素有克林霉素及林可霉素等。联合用药的配伍须合理，药物种类要少，毒性要小。抗生素的应用要求达到足量，且须注意毒性反应。在治疗过程中，根据药敏试验结果与临床治疗反应，随时予以调整。给药途径以静脉滴注收效快。

(2)急性盆腔炎常用的抗生素配伍方案如下：

①青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合：青霉素320 万～1000万U/d，分3～4 次静脉滴注；红霉素1～2g/d，分3～4 次静脉滴注；庆大霉素16 万～32 万U/d，分2～3 次静脉滴注或肌内注射；阿米卡星200～400mg/d，分2 次肌内注射，疗程一般不超过10 天；甲硝唑葡萄糖注射液100ml(内含甲硝唑500mg)，静脉滴注，每8 小时1 次，病情好转后改口服400mg，每8 小时1 次。本药通过乳汁排泄，哺乳期妇女慎用。

②第一代头孢菌素与甲硝唑联合：尽管第一代头孢菌素对革兰阳性菌的作用较强，但是有些药物对革兰阴性菌较优，如头孢拉定静脉滴注，2～4g/d，分4次给予；头孢唑林钠每次0.5～1g，2～4 次/d，静脉滴注。

③克林霉素或林可霉素与氨基糖苷类药物(庆大霉素或阿米卡星)联合：克林霉素600mg，每8～12 小时1 次，静脉滴注，体温降至正常后改口服，每次250～500mg，3～4 次/d；林可霉素每次300～600mg，3 次/d，肌注或静脉滴注。克林霉素或林可霉素对多数革兰阳性菌及厌氧菌有效，与氨基糖苷类药物联合应用，无论从实验室或临床均获得良好疗效。此类药物与红霉素有拮抗作用，不可与其联合；长期使用可致假膜性肠炎，其先驱症状为腹泻，遇此症状应立即停药。

④第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物：头孢呋辛钠，每次0.75～1.5g，3 次/d，肌注或静注。头孢孟多静注或静滴，每次0.5～1g，4 次/d，较重感染每次1g，6 次/d。头孢替安1～2g/d，分2～4 次给予，严重感染可用至4g/d。头孢西丁钠每次1～2g，3～4 次/d，此药除对革兰阴性菌作用较强外，对革兰阳性菌及厌氧菌均有效。若考虑有衣原体感染，应同时给予多西环素100mg 口服，每12 小时1 次。

⑤第三代头孢菌素或相当于三代头孢菌素的药物：头孢噻肟肌注或静脉注射，1 次0.5～1g，2～4 次/d；头孢曲松1g，1 次/d 静脉注射，用于一般感染，若为严重感染，2g/d，分2 次给予；头孢唑肟0.5～2g/d，严重者4g，分2～4次给予；头孢替坦2g/d，分1～2 次静注或静滴。头孢曲松、头孢唑肟及头孢替坦除对革兰阴性菌作用较强外，对革兰阳性菌及厌氧菌均有抗菌作用。若考虑有衣原体或支原体的感染应加用多四环素100mg 口服，每12 小时1 次，在病情好转后，应继续用药10～14 天。对不能耐受多四环素者，可用阿奇霉素替代，每次500mg，1 次/d，连用3 天。淋病奈瑟菌感染所致盆腔炎首选此方案。

⑥派拉西林钠：是一种新的半合成的青霉素，对多数需氧菌及厌氧菌均有效。4～12g/d，分3～4 次静脉注射或静滴，严重感染者，每天可用10～24g。

⑦喹诺酮类药物与甲硝唑联合：喹诺酮类药物是一类较新的合成抗菌药，本类药物与许多抗菌药物之间无交叉耐药性。第三代喹诺酮类药物对革兰阴性菌及革兰阳性菌均有抗菌作用。常用的有环丙沙星每次100～200mg，2 次/d，静滴；氧氟沙星每次200～400mg，每12 小时1 次，静脉滴注。

3.手术治疗 下列情况为手术指征。

(1)药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48～72h，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。

(2)输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日，肿块仍未消失但是已局限化，应行手术切除，以免日后再次急性发作仍需手术。

(3)脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部压痛明显或有中毒性休克表现，均应怀疑为脓肿破裂，需立即剖腹探查。

手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等情况全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术；对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定。若为盆腔脓肿或盆腔结缔组织脓肿(腹膜外脓肿)，可根据脓肿位置经阴道或下腹部切开排脓引流，若脓肿位置低、突向阴道后穹时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素；若脓肿位置较高，且较表浅，例如盆腔腹膜外脓肿向上延伸超出盆腔者，于髂凹处可扪及包块时，可在腹股沟韧带上方行腹膜外切开引流排脓。

4.中药治疗 主要为活血化瘀、清热解毒药物，例如：银翘解毒汤、安宫牛黄丸或紫血丹等。

并发症

不孕症、弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，重者可危及生命。

预后及预防

预后：急性盆腔炎可因严重的弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克而危及生命。

预防：

1.做好经期、孕期及产褥期的卫生宣传。

2.严格掌握产科、妇科手术指征，做好术前准备；术时注意无菌操作；术后做好护理，预防感染。

3.治疗急性盆腔炎时，应做到及时治疗、彻底治愈，防止转为慢性盆腔炎。

4.注意性生活卫生，减少性传播疾病，经期禁止性交。

流行病学

急性盆腔炎大多发生在性活跃期妇女，尤其是初次性交年龄小、有多个性伴侣、性交过频以及性伴侣有性传播疾病者。据美国资料，盆腔炎的高发年龄在15～25 岁。其感染途径如下。

1.经淋巴系统蔓延 细菌经外阴、阴道、宫颈及宫体创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器其他部分，是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播途径，多见于链球菌、大肠埃希杆菌、厌氧菌感染。

2.沿生殖器黏膜上行蔓延 病原体侵入外阴、阴道后，沿黏膜面经宫颈、子宫内膜、输卵管黏膜至卵巢及腹腔。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌沿此途径扩散。

3.经血循环传播 病原体先侵入人体的其他系统，再经血循环感染生殖器，为结核菌感染的主要途径。

4.直接蔓延 腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。

特别提示

做好经期、孕期及产褥期的卫生宣传。严格掌握产科、妇科手术指征，做好术前准备；术时注意无菌操作；术后做好护理，预防感染。治疗急性盆腔炎时，应做到及时治疗、彻底治愈，防止转为慢性盆腔炎。注意性生活卫生，减少性传播疾病，经期禁止性交。

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