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急性焦虑症

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1 概述

急性焦虑症(panic disorder)简称惊恐症,是以反复出现显著的心悸出汗、震颤等自主神经症状,伴以强烈的濒死感或失控感,害怕产生不幸后果的惊恐发作(panic attacks)为特征的一种急性焦虑障碍。

1895年弗洛伊德把焦虑性神经症(anxiety neurosis)作为一种特殊的综合病征从神经衰弱分离出来,包括慢性紧张、过分担心、经常头痛或反复焦虑发作等症状。20世纪60年代以后逐渐观察到自发的惊恐发作和慢性焦虑状态在许多方面都有显著不同。例如有惊恐发作的患者静脉滴注乳酸钠可诱发惊反应,有家族聚集性,可引起广场恐怖,并用三环类抗抑郁剂治疗有效;而慢性焦虑状态则否。于是焦虑性神经症被分为急性焦虑症(panic disorder)和广泛焦虑障碍(generalized anxiety disorder,GAD)两种临床类型。在DSM-Ⅲ(1980)及以后的两版分类中,把急性焦虑症和广泛焦虑障碍正式作为两种独立疾病,与恐怖障碍、强迫障碍和创伤后应激障碍并列,归入焦虑障碍(anxiety disorders)一大类别。在ICD-10(1992)中,这两种类型被纳入“其他焦虑障碍”与恐怖性焦虑障碍、强迫障碍、分离(转换)障碍并列,归属于“神经症性障碍”(neurotic disorders)。

急性焦虑症病例常伴有抑郁症状,这类患者的自杀倾向增加,临床上需加以重视。

惊恐发作作为一组综合病征,可见于多种精神疾病和躯体疾病,只有在排除这类疾病之后,才能下急性焦虑症的诊断。需要鉴别的精神疾病除广泛焦虑障碍和抑郁障碍外,还要注意精神分裂症人格解体障碍、躯体形式障碍等鉴别。内科疾病需要鉴别的有:甲状腺功能亢进甲状旁腺功能亢进、心律失常、冠状动脉供血不足、嗜铬细胞瘤低血糖症、真性眩晕药物戒断和酒精戒断症状等。特别容易混淆的是二尖瓣脱垂。

急性焦虑症的治疗目的在于尽早控制惊恐发作、预防再发和引起广场恐怖。

2 疾病名称

急性焦虑症

3 英文名称

panic disorder

4 急性焦虑症的别名

惊恐障碍;惊恐性障碍;惊恐症

5 分类

精神科 > 神经症

6 ICD号

F41.0

7 流行病学

1982年我国12地区精神疾病流行学调查,在15~59岁人口中,焦虑症的患病率为1.48‰;占全部神经症病例的6.7%,居第4位。其城乡患病率相近。又据天津市区调查(陈复平,1981~1982),焦虑症的患病率为1.52‰,女性患病率(2.78‰)明显高于男性(0.24‰)。

国外,Lader和Marks(1971)复习了22个研究报告,得到一般居民焦虑症的患病率为2%~4.7%;精神科患者中,本病占6%~27%。据美国精神卫生研究院流行学规划区调查(ECA)(Regier等,1988)急性焦虑症的终身患病率为1.6%。女性患者多于男性。

曾有资料显示约有20%的成人至少有过一次惊恐发作的体验,然而只有2%的人群一年中经历的惊恐发作非常频繁,符合急性焦虑症的诊断标准(不伴有广场恐惧症性回避)。一般起病于20岁左右,而首次发作通常出现在近20岁。如果不治疗,1周可以有数次惊恐发作,甚至每天都有发作。反复发作持续数周至数月,甚至达数年,并导致广场恐惧。在此期间可以有部分或完全缓解(即无惊恐发作或仅有很少症状的轻度发作)。急性焦虑症可以不影响社会功能或工作,也可以对此造成严重的影响,特别是伴有广场恐惧的患者。

8 急性焦虑症的病因

急性焦虑症是近代研究最活跃的领域之一,归纳起来有以下几方面:

8.1 遗传

Crowe等(1983),Harris等(1983),Crow等(1983)分别发现急性焦虑症先证者的一级亲属中本病的发病风险率分别为24.7%、20%和17.3%;而正常对照组一级亲属的发病风险率则分为:2.3%、4.8%和1.8%;显示本病具有家族聚集性。Torgersen(1983)报告一项双生子研究,MZ同病率5倍于DZ的同病率;但MZ的同病率只有31%,提示非遗传因素对本病的发生有重要作用

8.2 生化

进行了多方面的研究,分述如下:

8.2.1 (1)乳酸盐

Cohen White(1950)首先报告,类似焦虑症的“神经循环衰弱”患者在进行中等程度运动时血中乳酸盐含量较正常对照组增高,Pitts和McClure(1967)认为血中乳酸盐含量的升高可能与焦虑发作有关,于是在双盲条件下给14名焦虑症患者和16名正常人静脉滴注0.5mol乳酸钠10ml/kg,在20min之内滴注完毕。发现急性焦虑症患者中13名患者在滴注过程中出现惊恐发作,而正常对照组中仅2名出现类似症状。这种现象发生的机制目前尚未完全明了,可能的解释有:引起了代谢性碱中毒低钙血症,有氧代谢异常,β-肾上腺素活动亢进,外周儿茶酚胺过度释放,中枢化学感受器敏感性增加等。还有一种解释认为:乳酸在体内代谢为碳酸,进而水解为CO2和水;CO2则通过血脑屏障,使脑干腹侧髓质的氧化还原状态发生改变,或导致蓝斑核内去甲肾上腺上腺上腺素能神经元冲动发放增加。正电子发射断层脑扫描和区域脑血流量的研究表明,静脉滴注乳酸盐后,对乳酸敏感的病人,其右侧海马旁回区域血流量和氧代谢率升高,反映了该部位的活动增加(Reiman等,1986)。

8.2.2 (2)CO2

Gorman等(1984)给焦虑症患者在室内吸入5%的CO2混合气体,像乳酸盐一样,也可引起患者惊恐发作。从另一方面说明,这类患者脑干的化学感受器可能对CO2过度敏感,从而促使蓝斑核的冲动发放增加。

8.2.3 (3)神经递质

近代有关焦虑的神经生物学研究着重于去甲肾上腺上腺上腺素能、多巴胺能、5-羟色胺能和γ-氨基丁酸4种神经递质系统。肾上腺素能系统,特别是蓝斑核,起警戒作用,可引起对危险的警惕期待心情。中脑皮质的多巴胺能系统与情感行为和情感表达有关。5-羟色胺能系统,特别是背侧中缝核能抑制焦虑特有的适应性行为;中枢性5-羟色胺活动具有重要的保持警觉和控制焦虑的作用。γ-氨基丁酸则为主要的抑制性神经递质。这4种神经递质系统在脑的不同部位和不同水平相互作用。这种复杂的细胞间信号的相互作用,借助于第二信使,cAMP和Ca2 ,在亚细胞水平加以整合,在脑和身体的各部位引起不同的变化,形成焦虑的各种临床表现。

蓝斑含有整个中枢神经系统50%以上的去甲肾上腺上腺上腺素能神经元,有神经纤维投射到海马、杏仁核、边缘叶和额叶皮质。动物实验发现,电刺激蓝斑,可引起明显的恐惧和焦虑反应;同时有蓝斑神经冲动发放增加和中枢性去甲肾上腺上腺上腺素更新加速。在人类,能促使蓝斑发放增加的药物,如育亨宾(yohimbine),可激发焦虑,而能减少蓝斑发放的药物,如可乐定(clonidine)、普萘洛尔心得安)、苯二氮卓类、吗啡、内啡呔、三环类抗抑郁剂等则有抗焦虑作用。从而说明蓝斑和去甲肾上腺上腺上腺素能系统,对焦虑的发病具有重要影响。近几年采用5-羟色胺回收抑制剂治疗急性焦虑症取得良好效果,表明5-羟色胺能系统对急性焦虑症起了一定作用。

8.2.4 (4)受体

惊恐发作时患者出现的心悸、颤抖、多汗等症状都是β-肾上腺素能受体大量兴奋的征象。一些临床观察发现,β-肾上腺素能受体阻滞剂,如普萘洛尔,有减轻惊恐发作和焦虑的作用;但这类药物并不能阻止自发的和乳酸钠诱发的惊恐发作。因此,β-肾上腺素能受体在焦虑症发病机制中的地位,有待进一步研究加以阐明。Mohler和Okada(1977),Squires和Braestrup(1977)先后在哺乳动物脑中发现苯二氮卓受体。这一受体与抑制性神经递质γ氨基丁酸GABA)的受体邻接。GABA有两种受体:GABAA受体与氯离子Cl-)通道耦联。GABAA受体与GABA相互作用,则促使与其联结的Cl-通道开放。GABAB受体则与钙离子(Ca2 ),可能还有cAMP耦联,协助调节其他神经递质的释放。苯二氮卓类与其受体结合可促进GABA的功能,使神经传导显著减慢;而用药物阻断苯二氮卓受体,则可使实验动物产生惊恐障碍状。因此,有人据此推测,焦虑症患者很可能产生某种物质干扰了苯二氮卓受体功能,导致焦虑症状的产生。

8.3 神经解剖

German等(1989)基于Klein的现象学模型,提供了急性焦虑症的神经解剖假说。Klein归纳急性焦虑症的3个特征:

8.3.1 (1)急性惊恐发作

由于惊恐发作时患者有显著的自主神经症状暴发,且这类发作可由作用于脑干的药物,如乳酸钠、CO2、育亨宾等所促发,因而German等认为脑干,特别是蓝斑与急性惊恐发作密切相关

8.3.2 (2)预期焦虑

边缘叶为人类愤怒、警觉和恐惧等基本情绪的中枢。动物实验观察到,边缘结构的激惹性病变,可引起惧怕和惊吓反应,Penciled在人类也观察到同样现象。这一部位的破坏性病变则使焦虑下降。人脑的边缘区含有丰富的苯二氮卓受体。苯二氮卓类药物静脉注射对减轻预期焦虑很有效,但对控制惊恐发作效果不佳。这些证据提示,预期焦虑可能与边缘叶的功能损害有关。

8.3.3 (3)恐怖性回避

这是一种学习到的行为,与脑皮质的认知和意识活动有关。从额叶皮质到脑干的神经纤维可把习得性联系和起源于前额皮质的认知活动,传到脑干,刺激脑干的神经核,引起惊恐发作。一些抗惊恐发作的药物对控制惊恐发作和预期焦虑有效,但对恐怖性回避效果往往不如认知行为疗法

8.4 生理

脑电图研究的资料表明焦虑症患者α节律较非焦虑症患者为少,且α活动多在较高频率范围;提示焦虑患者常处于高度警觉状态。Hon-Saric等(1991)对18例有频繁惊恐发作的患者进行一系列生理测验,并与无焦虑症状的对照组比较,发现:在基础状态,急性焦虑症患者的前额肌电活动较多,收缩压较高,心跳较快。处在心理应激状态的患者,心跳加快和收缩压升高也较对照组更为明显;但对照组的皮肤电阻反应变动较大。这一研究结果提示,惊恐发作频繁的患者血管的警觉性增高,而皮肤电阻的灵活性降低。

8.5 心理

精神分析理论认为,神经症性焦虑是对未认识到的危险的一种反应。这种危险由于神经症防御机制未能为患者辨认出来,有时这种危险只是象征性的。神经症性焦虑可为过去童年、少年或成年期未解决的冲突重新显现而激发。Pan(1924)强调产伤是各种焦虑之源。Klein(1948)则认为焦虑源于死亡本能,是对敌视和攻击的一种反应。

行为主义理论则认为焦虑是恐惧某些环境刺激形成的条件反射。以动物实验为例:如果动物按压踏板会引起一次电击,则按压踏板会成为电击前的一种条件刺激。这种条件刺激可引起动物产生焦虑的条件反射。这种条件反射导致实验动物回避接触踏板,避免电击;回避电击这种无条件刺激的成功,使动物的回避行为得以强化,从而使其焦虑水平下降。这种动物模型可以说明焦虑发作是通过学习获得的对可怕情境的条件反应。

9 发病机制

9.1 神经生物学假说

German等学者近年来提出了有关惊恐发作的神经生物学假说,并试图解释为什么药物治疗和认知-行为心理治疗都是有效的治疗方式。目前认为,动物对条件性恐惧的刺激反应与患者的惊恐发作反应在生理和行为后果之间表现出惊人的相似性。即在动物中,这些反应是由脑内的“恐惧网络”传递的,后者以杏仁核为中心,涉及下丘脑和内侧额叶前部皮质的互相作用。从杏仁核到下丘脑和脑干位置的投射解释了条件性恐惧反应许多外显的体征。惊恐发作的患者也存在相似的神经网络,其中证据之一是遗传因素和应激生活事件与急性焦虑症的发生有关,特别在青年早期。抗抑郁药物(尤其是影响5-HT系统的药物)可使由杏仁核到下丘脑和脑干的投射网络脱敏,有效的心理社会治疗也可以降低与左侧额叶前部皮质和下丘脑相关的恐惧和认知曲解,神经影像学研究对验证这些假说是否正确会有所帮助。

动物实验已经阐明获得条件性恐惧的脑干通路和相关神经递质。即条件性刺激的感觉输入通过丘脑前部到达杏仁核的外侧核团,然后传递至杏仁核的中央核团。杏仁核的中央核团是一个信息分布中心,它主宰自主的和行为的反应。杏仁核中央核团的输出有很多目的地:臂旁核,可以使呼吸频率加快;下丘脑外侧核,可以激活交感神经系统和引起自主觉醒以及交感神经的放电;蓝斑,可以导致去甲肾上腺上腺上腺素释放的增加和导致血压心率及行为的恐惧反应增加;还有下丘脑室旁核,可以引起肾上腺皮质激素释放的增加。另外,在杏仁核与感觉丘脑、额叶前部皮质、岛叶以及初级躯体感觉皮质之间存在重要的互相联系。惊恐发作的患者可能在这些皮质处理通路中存在一种神经认知缺陷,它可以导致对感觉信息的错误解释,经由对杏仁核误导的兴奋性输入,“恐惧网络”被不恰当地激活,出现相关行为和自主神经与神经内分泌的激活表现。例如,惊恐发作期间患者心率和呼吸都有所增加。虽然急性焦虑症的患者比正常志愿者或其他精神疾病患者对吸入C02表现得更为焦虑、惊恐以及呼吸频率更快,但是对吸入CO2最敏感的生理学指标——每分钟通气变化量/终末CO2潮气浓度倾向于相反的结果。虽然一些学者发现急性焦虑症患者对CO2高敏感性的证据,但是另一部分人也发现他们在此项测量中处于正常范围。只有在预期性惊恐发作时,急性焦虑症患者的皮质醇水平才会升高。总之,有证据提示一些惊恐发作伴随着自主的和神经内分泌的激活。

有关选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)药物在急性焦虑症中的作用机制,目前认为与5-HT、去甲肾上腺上腺上腺素的3个传递通路有关:

①5-HT神经元到蓝斑的投射受到普遍抑制,如中缝核5-HT神经元活动越大,蓝斑去甲肾上腺上腺上腺素神经元就越小。Coplan认为在氟西汀治疗12周后,急性焦虑症患者血浆中去甲肾上腺上腺上腺素的主要代谢产物3-甲氧-4羟基乙二醇水平降低,这提示通过增加脑内5-HT的活动。SSRI具有降低去甲肾上腺上腺上腺素活动的继发性功效,这将导致许多与惊恐发作有关的心血管症状减轻,其中包括心动过速和舒张压升高。

②中缝核到水管周围灰质区域的投射可以修饰防御/逃跑的行为。Viana和同事们发现对背侧中缝核进行刺激可以戏剧性地增加水管周围灰质背侧区域5-HT的急性释放,这将导致水管周围灰质区域活动消除。这一发现支持Deakin和Graeff当初的假设,即通过对水管周围灰质的抑制性影响,来自中缝核背侧5-HT的投射具有修饰防御、逃跑反应的作用。

③长期使用SSRI治疗可以降低下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放因子CRF)的水平。CRF可以促发事件的级联反应,从而导致皮质醇产生其肾上腺皮质产物。它也是一种中枢神经系统的神经递质,在临床前期模型的多种情况下都呈现增加恐惧的效应。当直接应用于脑内时,CRF也会增加蓝斑的激发率。CRF拮抗剂降低因CRF、刺激引起的生理和行为后果,实际上,CRF拮抗剂在动物和人体试验中已被当作抗焦虑的药物。

9.2 遗传学假说

现在有大量研究提示,啮齿动物在染色体上的特征性遗传位点与增高的多情和恐惧条件形成有关。例如,Flint发现小鼠染色体1、12和15上的3个位点与新奇环境中出现的活动减少,大便增加有关。他们得出结论,这些位点与升高的“多情”有关,并推测存在有说服力的原因使人们期待多情的遗传学基础在其他种属中是相似的,并且它可能以人类焦虑易感性的心理学特征为基础。

大量研究表明如果一级亲属患有急性焦虑症,那么实质上急性焦虑症的患病机会要比人群中的基本患病率有所升高。目前至少有3项研究检验了双生子间急性焦虑症的患病一致率,都发现MZ比DZ具有更高的患病一致率。有一项特别提示惊恐发作比综合征本身具有更高的患病一致率。然而,没有一项MZ急性焦虑症的患病一致率接近50%(范围在14%~31%),这意味着如果基因与引起急性焦虑症有关,但并不是问题的全部。

9.3 急性焦虑症的环境假说

有研究提示对父母依恋关系的早期破裂与此后急性焦虑症的形成有关。例如应用流行病学领域研究的数据,Tweed报道诊断伴有急性焦虑症幽闭恐惧症的可能性,10岁前母亲去世的成人几乎是无早期家庭死亡史成人的7倍。10岁前与父母分离或分居的成人也几乎是无早期父母分离史成人的4倍。Stein发现急性焦虑症的父母比健康对照组报道更多的儿童期性和躯体虐待事件。儿童期与抚养者情感依恋关系的破裂可能是急性焦虑症的危险因素,这一观点与临床上观察到急性焦虑症父母对知觉的、威胁的或实际的分离异常敏感这一现象一致。事实上,惊恐患者在周围有值得信赖的同伴时惊恐发作的可能性大大减小,一项研究表明在吸入CO2期间存在同伴可以使惊恐发作的可能性降低。

有证据表明在儿童和成人期经历创伤性事件或负性生活事件与急性焦虑症的形成有关。急性焦虑症的患者比无障碍的个体对创伤效应更敏感,特别是涉及分离和依恋关系破裂的事件。与此模式相一致的是最近的创伤应激可以在促发惊恐发作中发挥作用。这种异常有几种形式,包括紧张的自主性活动增加或者阻止对恐惧网络信号恰当解释和(或)阻止对限制焦虑和惊恐反应的皮质恰当反馈。因此,生活事件应激和遗传易感性的相互作用是成人急性焦虑症的根本原因。

10 急性焦虑症的临床表现

急性焦虑症指反复的、有时为不可预料的焦虑或惊恐发作。发作突如其来,让人极端痛苦,持续几分钟或更久一些。在急性焦虑症中,发作不限于发生在特定的可预料的情境中。惊恐发作后会持续担心再次发作。包括3部分症状:

10.1 惊恐发作

典型的表现是,急性焦虑症患者正在进行日常活动,如看书、进食、散步、开会或操持家务时,突然感到气短头晕或轻度头痛,晕厥,震颤或颤动,不真实感口干,难以集中思想或讲话,视物模糊,胸闷胸痛胸部压紧或疼痛感或呼吸困难喉头堵塞,好像透不过气来,即将窒息。心悸,心脏剧跳,好像心脏要从口腔里跳出来;手麻,足麻,窒息感,出汗,潮热寒战,迫切想逃脱,恶心肌肉紧张,怕死去、失去控制或发疯。同时出现强烈的恐惧感,好像即将死去,或即将失去理智。这种紧张心情使患者难以忍受。因而惊叫、呼救。有的出现过度换气(hyperventilation)、头晕、非真实感、多汗、面部潮红或苍白,步态不稳、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等自主神经过度兴奋症状,以及运动性不安。在惊恐发作中患者一般竭力想逃避某种特殊功能的情境以期望惊恐停止,或者寻求帮助以防崩溃、心脏病发作或发疯。此种发作突然,发作时意识清晰,历时短暂,一般5~20min(10min内达到高峰),很少超过1h,即可自行缓解;或以哈欠、排尿、入睡而结束发作。发作间期精神状态正常。发作之后,患者自觉一切如常,能回忆发作的经过。但不久又可突然再发。病人可以频繁发作,1个月达3次以上。

10.2 预期焦虑

大多数急性焦虑症患者在反复出现惊恐发作之后的间歇期,常担心再次发病,因而紧张不安,也可出现一些自主神经活动亢进的症状,称为预期性焦虑,可持续1个月以上。应注意与广泛性焦虑鉴别。

10.3 求助和回避行为

惊恐发作时,由于强烈的恐惧感,患者难以忍受,常立即要求给予紧急帮助。在发作的间歇期,60%的患者由于担心发病时得不到帮助,因而主动回避一些活动,如不愿单独出门,不愿到人多的热闹场所,不愿乘车旅行等,或出门时要他人陪伴;即继发广场恐惧症。惊恐发作有时(并不总是)会导致对某些情境的广场恐惧样回避,在这种情境中感到躲避很困难或令人难堪,或者感到不能立刻得到别人的帮助。因此,可分为急性焦虑症伴广场恐惧症和急性焦虑症不伴广场恐惧症两种类型。偶尔的惊恐发作(即惊恐发作的频度不足以作出急性焦虑症的诊断)也可以出现在其他的精神障碍中,特别是在其他焦虑障碍中。

11 急性焦虑症的并发症

急性焦虑症病例常伴有抑郁症状,这类患者的自杀倾向增加,临床上需加以重视。

12 辅助检查

焦虑症患者脑电图α节律减少,且α活动多在较高频率范围;提示焦虑患者常处于高度警觉状态。

13 急性焦虑症的诊断

急性焦虑症常无明显诱因突然发病,有多种自主神经症状,尤以心悸、气紧、头晕、出汗等最突出;在短时间内症状急剧发展达到高峰,伴有强烈恐惧;持续时间很短便自行缓解。间歇期除有预期焦虑,担心再次发病外,可无任何不适症状。常反复发作。间歇期可长可短。发作频繁,加上预期焦虑,易误诊为广泛焦虑障碍。不少病例继发广场恐惧症,DSM-Ⅳ将本病区分为:急性焦虑症伴有广场恐怖和急性焦虑症不伴广场恐怖两种亚型。合并重型抑郁症者应分别给予诊断。

根据ICD-10的诊断标准,惊恐发作诊断依据为1个月内至少有3次发作,每次不超过2h。发作时明显影响日常活动。两次发作的间歇期,除害怕再发作外,没有明显症状。并有以下特点:

1.发作的情境中没有真正的危险。

2.并不局限在已知或可预料的情境中(参见特定的恐惧症或社交恐惧症)。

3.在惊恐发作间歇期几乎无焦虑症状(尽管常会担心下次惊恐发作)。

4.不是由生理疲劳、躯体疾病(如甲状腺功能亢进)或物质滥用的结果。

更详细的资料请参考ICD-10、CCMD-Ⅲ或DSM-Ⅳ。

14 鉴别诊断

惊恐发作作为一组综合病征,可见于多种精神疾病和躯体疾病,只有在排除这类疾病之后,才能下急性焦虑症的诊断。需要鉴别的精神疾病除广泛焦虑障碍和抑郁障碍外,还要注意与精神分裂症、人格解体障碍、躯体形式障碍等鉴别。内科疾病需要鉴别的有:甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、心律失常、冠状动脉供血不足、嗜铬细胞瘤、低血糖症、真性眩晕、药物戒断和酒精戒断症状等。特别容易混淆的是二尖瓣脱垂。二尖瓣脱垂也是突然发生心悸、胸痛,以及气紧、疲乏、甚至晕厥,但无头昏、出汗、震颤、面部发热或发冷,以及人格解体、濒死感或失控感等症状。借助超声心动图可资鉴别。但有研究报告,二者可能合病;并认为急性焦虑症可导致二尖瓣脱垂。如果急性焦虑症得到控制,二尖瓣脱垂可能消失(German等,1981)。

在诊断急性焦虑症时,首先做常规医疗评估排除是否是躯体疾病引起的焦虑症状(如心脏病、甲状腺功能亢进)。通常急性焦虑症的患者已经先在内科医生处就诊过,基本排除了器质性疾病的可能。表1简列了惊恐发作和心脏病发作的鉴别。

惊恐发作可能出现在其他恐惧症中,如社交恐惧症(当向一群人讲话时)或特定的恐惧症中(如看到蜘蛛时)。在这些恐惧障碍中惊恐发作可以预测,仅发生在特定的刺激或情境中。这种情况下就不能做出急性焦虑症的诊断,只有不可预测的惊恐发作才可作出急性焦虑症的诊断。

在抑郁障碍病程中也可出现反复的惊恐发作,并担心再次发作。在一些患者中,抑郁可以继发于急性焦虑症(即急性焦虑症的体验使患者变得抑郁)。须记住惊恐发作是相对短暂的,形容自己“整天惊恐”的患者是在临床表现非常焦虑的心情而不是惊恐发作。

15 急性焦虑症的治疗

急性焦虑症的治疗目的在于尽早控制惊恐发作、预防再发和引起广场恐怖。

15.1 早期治疗

在处理初次的惊恐发作时,应向患者说明由焦虑导致的躯体症状貌似可怕,其实是无害的,并解释患者的“担心失去自我控制或死去”想法是焦虑导致的认知障碍,会使焦虑进入恶性循环,从而防止急性焦虑症的进一步形成。患者应被告知回避行为的重要性,回避产生急性焦虑症的场所会导致广场恐惧。

15.2 药物治疗

可选用以下药物:

15.2.1 (1)三环类抗抑郁剂

一些抗抑郁药大剂量应用时有抗惊恐发作的作用。故常被作为一线药物,较多选用丙米嗪,每天剂量50~300mg:可从小剂量10mg或25mg开始,逐渐加量,大多数患者日用量至少在150mg以上才见效。氯米帕明氯丙咪嗪)(25~200mg/d)亦可使用。对抗胆碱副反应不能耐受者,可改用地昔帕明(去甲咪嗪);易出现低血压老年人,可选用去甲替林(nortriptyline)。阿米替林对减少惊恐发作同苯二氮卓类相似,并很少引起依赖和撤药反应。但该药起效较慢,并有较多的不良反应,并且阿米替林对急性焦虑症的初期效果表现为提高觉醒水平,包括焦虑不安、失眠以及交感神经兴奋。因此该药需从小剂量开始应用。大约有2/3对苯二氮卓类或阿米替林有效的患者在停药6周后复发,并需要进一步治疗。

15.2.2 (2)5-羟色胺回收抑制剂

可作为一线药物,特别是对三环类副反应不能耐受者;合并强迫症状或社交恐惧症的患者可作为首选。常用药物有:帕罗西汀(20~60mg/d),氟西汀(5~20mg/d)、舍曲林(50~150mg/d)和氟伏沙明(150mg/d),早晨服用。SSRI(如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明)、SNRI(文拉法辛及其缓释剂),以及NaSSA(米氮平)等新型抗抑郁药同样可控制惊恐发作的症状,其效果同阿米替林相当。该药没有阿米替林的抗胆碱能和心血管系统的不良反应,但其特有的不良反应可使一部分患者无法耐受而终止服药。

15.2.3 (3)单胺氧化化酶抑制剂

适用于对其他抗抑郁剂不能耐受者;合并非典型抑郁症或社交恐惧症者可作为首选。常用药物有:苯乙肼(15~60~90mg/d)和反苯环丙胺(tranylcypromine,10~80mg/d),早晨服用。

15.2.4 (4)高效苯二氮卓类

适用于对各种抗抑郁剂不能耐受者;预期焦虑或恐怖性回避很突出,以及需要快速见效的病例可首选。常用药物有:阿普唑仑氯硝西泮。后者药物作用时间较长,较少戒断反应。苯二氮卓类在控制惊恐发作时必须大剂量地使用并持续数月,但会因此引起依赖性和撤药反应。常规使用药为阿普唑仑,该药在治疗剂量时,其效价地西泮高而镇静作用相对较弱,通常需6mg/d才可控制惊恐发作(与60mg地西泮相当),加药需2~3周,撤药需缓慢,一般在6周以上。

15.2.5 (5)其他药物

文法拉辛(venlafaxine,50~75mg/d)和奈法唑酮(nefazodone,200~600mg/d)可试用于其他药物疗效不佳的患者。

由于急性焦虑症容易复发,各种治疗时期一般不宜短于半年;有的病例需维持用药3~5年,才能充分缓解。

15.3 心理治疗

用药物治疗控制惊恐发作之后,常需配合心理治疗,才能消除预期焦虑和恐怖性回避。

15.3.1 (1)支持性心理治疗

向急性焦虑症患者说明疾病的性质,以减轻患者的精神负担,鼓励患者坚持治疗计划。组织同类患者参加小组治疗,互相帮助,能起到更好的效果。

15.3.2 (2)认知行为治疗

认知疗法是由临床心理医师或精神科医师进行的专业治疗。认知疗法短期效果同药物治疗相当,并有较低的复发率。但该治疗需专科医师进行,并较费时间,一般在行认知治疗前应先行药物治疗。

15.3.2.1 ①可选择以下方式进行

在发作间歇期有慢性过度换气,而在自发或诱发的惊恐发作时出现急性过度换气的患者,可导致低碳酸血症和碱中毒,从而降低脑血流量,引起头晕、意识模糊和人格解体等症状。采用抗惊恐药物控制惊恐发作,或通过呼吸的行为训练,教患者调节呼吸频率不要过度换气,可使惊恐发作显著减少。

15.3.2.2 ②暴露疗法

让急性焦虑症患者通过默想,暴露于惊恐发作时的躯体感受,以消除患者对各种自主神经反应的恐惧。对有恐怖性回避行为或继发广场恐怖的患者,宜采取现场暴露,使患者能逐步适应害怕的情境。

15.3.2.3 ③放松训练

可按照从上到下的顺序依次收缩和放松头面部、上肢、胸腹部、下肢各组肌肉,达到减轻焦虑的目的。也可让急性焦虑症患者学会保健气功,放松全身肌肉、调节呼吸、意守丹田,消除杂念。

15.3.2.4 ④认知重建

对急性焦虑症患者发病时的躯体感觉和情感体验给予合理的解释,让患者意识到这类感觉和体验是良性的,对健康不会导致严重损害。

16 预后

急性焦虑症通常起病于少年晚期或成年早期,35~40岁再有一次发病高峰期。近年发现儿童期也可发生本病。有的病例可在数周内完全缓解,病期超过6个月者易进入慢性波动病程。没有广场恐怖伴发的患者治疗效果较好。继发广场恐怖者预后欠佳。约7%的病例有自杀未遂史。约半数以上患者合并重型抑郁发作,使急性焦虑症自杀危险性增加,特别值得重视。

17 急性焦虑症的预防

由于精神病学在整个医学中发展较晚,也由于本专业自身基础理论的复杂性,有相当多的常见精神疾病的病因和发病机制至今尚未阐明。再加上旧观念的影响,精神病的病因长时期地被认为是神秘莫测的而受到忽视,从而妨碍了精神病预防工作的开展。实际上预防精神疾病的发生不单单是医学科学中的一个重要课题,而且也是发展社会文化和办好社会福利事业的一项重要工作。

目前,尽管许多精神疾病的病因未臻详明,但是,多年来,医务人员根据在工作实践中,对许多精神疾病的外在联系和表面现象的不断观察,并形成了一些朴素的观念。人们在设法防止这一类疾病的发生中,提高人的精神健康水平,诸如:①培育机体整体,包括脑功能的发育,并扶植其经常处于健康状态,使人的体魄健壮,精神饱满;②培养个性健康发展并加强锻炼,使之与社会环境相适应、相统一。等等,这些均是预防精神疾病的有效措施。

18 相关药品

乳酸钠、氧、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、育亨宾、可乐定、普萘洛尔、吗啡、氟西汀、丙米嗪、氯米帕明、地昔帕明、去甲替林、阿米替林、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、文拉法辛、米氮平、苯乙肼、反苯环丙胺、阿普唑仑、氯硝西泮、硝西泮、地西泮、奈法唑酮

19 相关检查

儿茶酚胺、5-羟色胺、促肾上腺皮质激素单胺氧化酶

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  • 评论总管
    2018/5/24 14:31:48 | #0
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本页最后修订于 2014年12月3日 星期三 11:30:25 (GMT+08:00)
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