急性浆液性根尖周炎

目录

1 拼音

jí xìng jiāng yè xìng gēn jiān zhōu yán

2 英文参考

acute serous periapical periodontitis

3 概述

根尖周组织包括根尖部的牙槽骨、牙局膜和牙骨质,根尖周组织疾病是牙髓病的继发病。牙髓病变所产生的刺激,特别是牙髓中的感染通过根尖孔,作用于根尖周组织引起根尖周病。急性浆液性根尖周炎(acute serous periapical periodontitis)是根尖周炎症的最早期变化。其病理改变为根尖部根周膜充血,血管扩张,血浆渗出,组织水肿,并有多形核白细胞浸润,这时,根尖部牙骨质和牙槽骨有明显变化。病变主要表现为炎症,在机体抵抗力较强时或经不彻底的治疗时,可能转化为慢性炎症;当机体抵抗力低时又可由慢性炎症转化为急性炎症。急性根尖周炎有剧烈的疼痛、肿胀,甚至伴有全身反应,慢性炎症的病理特点是骨质破坏,在破坏骨质的区域形成炎症肉芽组织,还可能存在化脓灶,骨质破坏区逐渐增大,骨质也受到更多的破坏,这种慢性炎症灶可以成为病灶感染,引起远隔器官的疾病。治疗应开髓拔髓,开放引流,脓肿形成后应切开引流,给予消炎止痛药物;急性期症状缓解后做根管治疗术或牙髓塑化治疗。

4 疾病名称

急性浆液性根尖周炎

5 英文名称

acute serous periapical periodontitis

6 分类

口腔科 > 牙体牙髓病 > 牙髓病和根尖周病 > 根尖周病 > 急性根尖周炎

7 ICD号

K04.4

8 急性浆液性根尖周炎的病因

绝大多数根尖周组织病变,尤其是炎症性病变,多继发于牙髓病。因此,凡引起牙髓病的刺激,都能直接或间接地引起根尖周病。感染是最主要的原因,其次是创伤、化学刺激和免疫学因素。

8.1 感染

细菌感染是根尖周病最常见的原因,也是最主要的致病因素。

8.1.1 (1)致病菌

引起根尖周炎的细菌,是从感染根管中分离出来。感染根管是指含有坏死牙髓的根管。自70年代以来,随着厌氧菌培养技术的进步,大量的研究结果表明:厌氧菌尤其是专性厌氧菌是感染根管内的主要细菌,包括类杆菌(如产黑色素杆菌和不产黑色素杆菌)、梭杆菌、真细菌、丙酸杆菌、消化链球菌和放线菌等,都与根尖周病的发生和发展有密切关系。

8.1.2 (2)细菌入侵根尖周组织的途径

细菌入侵根尖周组织的途径有:

①感染的根管:感染或坏死的牙髓组织、根管内的细菌及其毒素,通过根尖孔或副孔波及根尖周组织,是最主要的感染途径。应该指出,近年来的研究表明:单纯的牙髓坏死而没有细菌感染,如因物理、化学因素造成的牙髓坏死,是不能引起根尖周炎的。

引起根尖周炎的细菌,不仅存在于主根管,也存在于侧枝根管和牙本质小管。细菌进入牙本质小管的深度,因部位不同而有差异。在近冠部,细菌入侵牙本质小管较深,近根尖部入侵深度较浅,平均进入牙本质小管的深度0.25mm左右。

②通过牙周组织或邻牙根尖周感染直接扩展、蔓延:有严重牙周病的患牙,牙周袋深达根尖或接近根尖时,一方面,感染可进入牙髓,再通过牙髓波及到根尖周。另一方面,牙周袋的感染可直接扩展到根尖周组织。此外邻牙根尖周的感染向周围波及造成邻近牙齿的根尖周病变。

③血源性感染:细菌通过血液循环进入根尖周组织引起感染称血源性感染。当根尖周组织受到创伤,包括牙外伤、医源性机械损伤、长期的创伤,或遭到物理、化学的损伤时,通过引菌作用,造成根尖周组织的血源性感染。临床一般少见。

引菌作用(anachoresis),也称摄菌现象:是指引起根尖周组织感染的细菌来自血液循环。在进行一些口腔疾病的治疗操作中,如:拔牙、根管治疗、刮治等,可将病变局部的细菌压挤到血流中,出现一时性菌血症。正常人,在机体防御系统作用下,能很快将血流中的细菌清除掉。而当机体患病或服用某些药物后,机体防御机能低下或受损时,进入血流中的细菌则不易被清除,而在机体的某些薄弱部位停留,如:受了创伤的根尖周组织,在此处引起感染,形成根尖周炎。此现象称引菌作用。

8.2 创伤

包括急性牙外伤和慢性创伤。

8.2.1 (1)急性牙外伤

各种原因施暴力于牙齿上,如:牙齿碰撞伤或口腔医疗工作中的意外,如拔牙时撞伤对猞牙、正畸治疗时加力过猛,都可造成急性牙外伤,引起根尖血管的挫伤或断裂,同时根尖周组织也受到损伤。此外,在根管治疗过程中,根管器械超出根尖孔,或根充材料超填,直接损伤了根尖周组织,均引起急性根尖周炎。

8.2.2 (3)慢性咬合创伤

由于先天牙齿排列不齐、牙齿不均匀磨耗、充填体或修复体过高等原因,均可造成慢性的咬合创伤,不仅影响牙髓的血液循环,导致牙髓不同程度的病变。

创伤性力也可直接加于根尖周组织引起病变,创伤性根尖周炎的发生就是典型的例证。

8.3 化学刺激

在治疗牙髓病和根尖周病过程中,由于药物使用不当造成。如牙髓失活时所封砷剂时间过长,其作用超出根尖孔,损伤了根尖周组织。造成炎症或坏死。如根管内封入过饱和消毒剂甲醛甲酚,药物自根尖孔溢出,造成根尖周化学性炎症。年轻恒牙根尖孔粗大或乳牙根尖被吸收,如果行牙髓塑化治疗均可使塑化液流失到根尖周组织,造成化学性根尖周炎。

8.4 免疫学因素

牙齿的根尖周组织和身体其他部位一样,对入侵的病原微生物有一定的防御作用,引起局部的免疫反应。免疫应答不仅表现为消灭病原微生物、抗感染等对机体有利的一面,同时也表现为对微生物感染产生的免疫损伤。根尖周组织损伤的程度,不仅与入侵的病源微生物的毒力有关,而且与宿主的免疫性有关。

牙髓防御屏障被突破后,根尖周组织便承担起防御功能。很多研究证明,在根尖周组织疾病中,免疫应答起着重要的作用。根管内的抗原物质,包括细菌及其毒素、感染变性的牙髓组织、牙髓治疗药物中的半抗原物质与体内蛋白结合形成的抗原等,通过根尖孔进入根尖周组织,引起局部或机体的免疫反应,许多研究证明,根尖病变中含有各类免疫成分,包括:①淋巴细胞、浆细胞、多形核白细胞、巨噬细胞、肥大细胞和嗜酸性细胞。这些细胞都是在免疫反应中发挥作用的免疫细胞;②有产生各种免疫球蛋白的浆细胞和补体成分;③T淋巴细胞及其亚群等。抗原和免疫成分的相互作用,引起根尖周组织的病理性免疫应答。

根尖周组织因其解剖位置和其生理功能的特殊性,免疫反应也有其特点。由于根尖周组织被牙槽骨包围,有一道硬组织屏障,抗原可以在此处长期停留。又由于咀嚼压力可使少量抗原进入到淋巴或血循环中,激发抗体形成,也使局部淋巴结产生淋巴细胞。因此目前认为,慢性根尖周炎是机体对根管系统抗原的免疫病理反应性疾病。根尖周病变是病理性免疫反应的结果。

9 发病机制

病理改变为根尖部根周膜充血,血管扩张,血浆渗出,组织水肿,并有多形核白细胞浸润,这时,根尖部牙骨质和牙槽骨有明显变化。

10 急性浆液性根尖周炎的临床表现

10.1 症状

急性浆液性根尖周炎时,最初患牙不舒适,发胀,有浮起感。这是由于根尖部根周膜充血,组织水肿,将患牙顶起。此时将患牙咬紧觉舒服。因为咬合压力将血管中的血液暂时挤走,根周膜得以松弛。随着病变发展,渗出物增多根周膜被进一步拉长,浮起感不适感加重。血管由充血变成淤血,咬合压力不但不能将淤血挤出,反而加重对根尖周组织的压力,刺激神经,此时牙齿咬合接触后,患牙疼痛。患者不敢咬合,影响进食。如仍未治疗,病变继续发展,渗出物进一步增加,根周膜神经受到炎症刺激而疼痛。此时疼痛特点为:自发性持续性痛;牙齿浮起感明显,轻轻咬合即引起剧烈疼痛,故患者不敢咬合;疼痛范围仅局限在患牙处,不放射,患者能明确指出患牙部位。

10.2 体征

(1)患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患,有时可查到深牙周袋。

(2)牙冠变色,牙髓活力测验无反应,但乳牙或年轻恒牙对活力测验可有反应,甚至出现疼痛。

(3)叩诊疼痛(+)~(++),扪压患牙根尖部有不适或疼痛感。牙龈无明显异常。

(4)患牙可有Ⅰ°松动。

11 检查

X线检查根尖周组织影像无明显异常表现。

12 急性浆液性根尖周炎的诊断

急性浆液性根尖周炎的诊断依据为:

1.疼痛特点  自发性持续性剧烈疼痛;牙齿有浮起感,不敢咬合;能明确指出患牙部位。病史中可叙述有牙髓炎历史。

2.口腔检查可有龋坏、非龋性牙体病、牙周炎等引起牙髓及根尖周感染的病源牙。患牙叩诊时疼痛明显,可有轻度松动。

3.牙髓活力测验  对温度及电刺激均无反应。

4.X线片示  根尖根周膜间隙稍增宽。牙骨质及牙槽骨均无明显变化。

13 鉴别诊断

急性浆液性根尖周炎应与以下几种病鉴别:

13.1 急性牙髓炎

急性浆液性根尖周炎特别应与慢性牙髓炎急性发作的病例相鉴别。急性牙髓炎和急性根尖周炎两者都有剧烈自发性疼痛和咬合痛,但性质不同。牙髓炎疼痛为阵发性发作,放射痛不能定位,冷热刺激引起痛或使疼痛加重,咬合痛很轻。检查时,温度测试可诱发疼痛,除去刺激物,疼痛仍持续一段时间,叩诊仅有不适感或叩诊轻微痛。这些均与急性根尖周炎不同,即可鉴别。

13.2 创伤性根周膜炎

创伤性根周膜炎与急性浆液性根尖周炎一样,都有自发性持续性疼痛,能指明患牙部位,咬合痛明显。但创伤性根周膜炎患牙有外伤或创伤史,检查牙髓活力反应基本正常或稍敏感,经调治疗,症状不久即消失。

14 急性浆液性根尖周炎的治疗

根尖周病变因就诊时病变所处的阶段不同而采取不同的治疗方法。如在急性期就诊,首先应消除急性炎症,采取应急处理的方法。急性炎症消退后,应消除根管内病源刺激物。因患牙部位、根管形态、病变性质、病变大小等不同而选用不同方法。目前多采用根管治疗和牙髓塑化疗法。对某些经完善根管治疗仍不能治愈的囊肿,或根尖周病变范围较大者,在进行完善根管治疗的基础上,应配合做根尖周手术,以消除病灶。对因牙髓坏死已变色的前牙,为恢复美观应配合做脱色治疗。

14.1 应急处理(emergent treatment)

急性炎症时,患者感到剧烈的疼痛。检查可见到明显的异常体征,如:充血、肿胀、扪疼、叩疼、所属淋巴结肿大、压痛、体温升高、白血球计数增高等。

应急处理的目的:缓解急性症状,解除患者痛苦,阻止炎症的迅速发展。

应急处理的原则:建立引流,消炎止痛。

14.1.1 (1)建立引流

方法有二,即开髓引流和切开脓肿引流。

开髓引流:适用于急性根尖周炎的各期、各阶段。特别是在浆液期和根尖脓肿阶段,开髓引流对缓解疼痛可起到立杆见影的效果。当浆液或脓液聚集在根尖周组织内,打开髓腔并拔除根管内残存的牙髓组织,使根尖周的液体,通过根尖孔,经过根管,在口腔内引流。引流后,根尖周组织的压力迅速降低,疼痛逐渐缓解。此种引流方式不破坏根周膜,预后良好,患者痛苦少,为最捷最佳引流途径。

操作过程中应注意以下几点:①保持无痛,应选用高速涡轮机和锐利的钻针。开髓钻磨时,左手手指固定患牙以避免震动。如仍有疼痛,则应在局麻下进行。②为使根尖周渗出物得到引流,单纯穿通髓腔是不够的,必须揭净髓顶,拔除根管内残存的牙髓组织及其钙化物,使根管通畅。③对根尖孔细小的患牙,用细的消毒的根管治疗器械,轻轻穿过根尖孔,有助于根尖渗出物的引流,但不要反复多次。否则会将感染带出根尖孔,同时机械刺伤根尖周组织,使炎症及疼痛加重。④用缓和的根管消毒剂清洗根管,通常用2%~5%的氯亚明液。然后在根管内松放引流棉捻,髓腔内置消毒小棉球避免食物残渣掉入髓腔妨碍引流。⑤开放引流时间不可过长,一般2~3天,待急性症状缓解,即可进一步治疗。如脓液较多,可隔日清洗一次根管,更换引流棉捻,直至脓液消失,症状缓解,及时进行下一步治疗。

14.1.2 (2)消炎止痛

建立引流后,在局部起到了一定的消炎止痛作用,但在急性化脓性根尖周炎时,伴有程度不等的全身症状,如发烧、白血球增高、局部淋巴结肿大等。单纯的引流尚不足以缓解全身症状,还应给予全身和局部的辅助治疗。①全身应用消炎止痛药:一般采用口服或注射的抗生素类或磺胺类药物,同时给非甾体类的镇痛药物。用法与其他疾病应用这些药物的方法相同。如有烦燥、便秘症状,可对症给予镇静及通便药物。全身给予支持疗法,以增强机体免疫能力。②中医中药:通过辩证施治,可给予清热解毒、活血化瘀、软坚散结的药物,也可给些中成药。③患牙局部处理:为缓解疼痛,可采用局部封闭,在移行沟处用普鲁卡因加抗生素在肿胀区周围注射。调磨对颌牙齿,以减轻力负担。在肿胀的面部外敷如意金黄散或化毒消肿膏。在有条件的地方,还可采用理疗手段局部加用超短波,有助于深部组织消炎,在脓肿未形成前,早期可帮助炎症消散,晚期可使脓液局限。应注意:在脓肿切开前、后的24h,不宜做超短波。因超短波使组织血管扩张充血,易导致切口出血不止。

14.2 根管治疗术

根管治疗术(root canal therapy)是治疗牙髓坏死及根尖周病的一种方法,通过清除髓腔内的坏死组织,将残存在髓腔及牙本质小管内的细菌及毒素进行消毒,充填根管,填塞死腔,去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激,从而预防和治愈根尖周病。

14.2.1 (1)适应证

由于根管治疗器械的日益进步,治疗方法的不断完善和更新,因而根管治疗的适应证也明显扩大。①牙髓坏死。②慢性根尖周炎:A.根尖周肉芽肿或脓肿(包括有龈窦或皮窦);B.根尖周囊肿(最大直径不超过3cm)。③牙髓牙周综合征。④残根残冠:牙周情况良好,断端不超过龈下2mm,经根管治疗后,桩核冠修复的冠根比例应为1∶2,至少1∶1.5。⑤细小弯曲根管,能用器械扩通者。

14.2.2 (2)非适应证

①严重的牙周疾患。②牙根纵折。

14.2.3 (3)根管治疗术原则

①根管清理:清理根管系统内的细菌及残余牙髓。②根管成形:形成一个在根管口处直径最大,牙本骨质界处直径最小的平滑的锥形根管。③根管充填:用生物相容性好、不溶解的材料充填根管。

14.3 牙髓塑化疗法(resinifying therapy of dental pulp)

牙髓塑化疗法是治疗牙髓炎和根尖周炎的一种简便而有效的方法。使用的塑化剂是以甲醛和间苯二酚为主要成分缩聚而成的酚醛树脂。该树脂在未聚合之前有良好的的渗透作用,在聚合前后都有较强的抑菌作用。因此,用于感染根管的治疗,不需要除净感染物质,故不必进行根管预备和根管消毒,大大简化了根管治疗的操作程序。对于根管细小、根尖部弯曲的根管,以及器械折断在根管中的患牙,均能得以治愈,更显示其简化操作的优越性。

牙髓塑化疗法自20世纪60年代初应用于临床,30多年来,经过大量的临床和实验室研究证明了,应用牙髓塑化疗法治疗牙髓病和根尖周病,具有疗效高、安全、操作简便、成本低廉等优点,故在国内口腔临床已被广泛应用。

牙髓塑化疗法与根管治疗的区别在于对病源刺激物的处理方法不同。根管治疗法是将根管内的感染物质清除干净,而塑化疗法则不需除净这些病源刺激物,而将其塑化在根管中变为无害的物质,同样达到了消除病源的目的。

14.3.1 (1)原理

牙髓塑化疗法是将未聚合的液体塑化剂(塑化液)置于根管中,使其充满于主根管。塑化液可渗透到残存的牙髓组织中,侧枝根管、牙本质小管及髓腔内的感染物质中,和这些物质一起聚合成一整体聚合物,保持无菌状态留在根管内,成为对人体无害的物质,达到防、治根尖周病的目的。

14.3.2 (2)适应证

①各种晚期牙髓炎、牙髓坏死及残髓炎。②急性根尖周炎消除急性炎症后。③慢性根尖周炎,根尖囊肿除外。④根管形态复杂细小弯曲的根管、或根管不通、或有器械折断于根管中的患牙,可在根管电解后,行牙髓塑化治疗。

注意:①乳牙及根尖孔未形成的年轻恒牙,根尖孔较大,尤其是在替牙期,乳牙根有不规则的吸收,塑化液易从根尖孔流失,造成对根尖周组织的刺激,故不宜行塑化治疗。②塑化液渗透到牙本质小管中,使牙齿透出棕红色,故前牙不宜使用。但有些老年人,下前牙根管极细,也可在征得患者同意后,做塑化治疗。③准备做核冠修复的患牙,放置冠桩的根管,不宜行塑化治疗。

15 预后

急性浆液性根尖周炎的临床过程往往很短,如果细菌毒力强,机体抵抗力弱,局部引流不畅,则很快发展为化脓性炎症;反之,如果细菌毒力弱,机体抵抗力较强,炎症渗出又得到了引流,则可转为慢性根尖周炎。

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