1 手术名称
急性喉气管外伤的手术
2 别名
急性喉外伤的手术
3 分类
耳鼻喉科/喉手术
4 ICD编码
31.6101
5 概述
喉位于颈前部，前面受下颌骨和胸骨保护，后面有颈椎，受伤机会较少，约占全身外伤的1%。根据损伤来源分为：①外部直接暴力损伤，如车祸撞伤、机器轧伤、绳索绞伤、球类或拳击伤等，枪、弹穿透伤，刀或锐器切割伤。②来自内部气管内插管、喉气管镜损伤，取异物损伤等。根据颈部皮肤有无伤口，又分为开放性损伤和闭合性损伤。按损伤部位可分为声门上、声门、声门下和贯声门伤（即自声门上到声门下几个区域均受伤）。严重的喉外伤常累及重要血管、气管和食管，并常合并有颅脑、颌面、胸、腹、四肢等重要脏器损伤，因此，在处理急性喉外伤时应注意全身情况，以免贻误。
闭合性喉气管外伤颈部皮肤无伤口，常误诊，以致形成瘢痕性喉狭窄。急性喉外伤的主要症状有：声音嘶哑或发声困难、咯血、呼吸困难、吞咽困难，颈部皮下淤血、喉结畸形、皮下气肿等。如有呼吸困难，首先应行低位气管切开术或自颈部伤口内插管，如有休克或其他重要脏器合并伤，应先治疗休克和重要合并伤，待病情稳定后进一步检查。间接喉镜下观察喉黏膜有无肿胀、淤血、撕脱、杓状软骨脱位、声带活动情况、软骨暴露等。有时间接喉镜不能看清损伤范围，用直达喉镜检查可看清损伤程度，可判定是否需要手术探查。如气管有损伤，可用纤维气管镜检查。颈部X线片或CT可以协助了解损伤范围及骨折情况，以决定是否手术治疗。如果喉黏膜淤血、肿胀、小块黏膜撕脱、软骨骨折，无错位，不影响呼吸者，可采用药物治疗，如抗生素、激素全身应用和局部雾化吸入、卧床休息等。
一旦确定需要手术探查，应确定损伤部位是声门上、声门、声门下或几个部位联合伤，以便选择手术方法。
急性喉气管外伤病情多危急，首先应急救处理。
1.维持呼吸道通畅 开放性喉气管外伤如伤及喉气管软骨，血液可流入气管，伤口断缘组织卷入气管，造成呼吸道阻塞，急救时应先吸出血块，用钳将内翻的组织夹出，固定于周围组织或皮肤上。如喉气管已断离，断端缩入组织下，应立即找出断端，用组织钳夹住，固定于皮肤外，然后将气管套管或麻醉插管自伤口内插入以维持呼吸，送手术室治疗。
2.止血 急救时看不清出血点，先用纱布压迫止血，如无活动性出血，表明出血处已暂时停止，不宜触动伤口，做好手术准备后，再扩创检查，仔细结扎出血点。
3.预防及处理休克 在急救处理呼吸道及止血同时，应测血压和脉搏，并尽快静脉输入高渗葡萄糖溶液，代血浆或全血，纠正休克。
开放性喉气管外伤因皮肤有伤口，应先按外科处理原则清创。将伤口周围皮肤拭洗干净，用生理盐水冲洗，并同时用吸引器抽吸液体，防止流入咽喉或气管内。洗净后，用碘酊、乙醇消毒，铺单，仔细检查伤口内出血点，用丝线结扎止血。如遇颈部动脉或颈内静脉破裂，可先在裂口的上下方用动脉钳夹住，再用小圆针细丝线严密缝合破裂的管壁。止血后，伤口内用3%过氧化化氢溶化氢溶液清洗，除去异物及血块，再用生理盐水清洗，剪去不整齐皮肤及无活力组织。喉气管损伤处理则按以下不同部位手术修复。
6 适应症
急性喉气管外伤的手术适用于：
1.开放性喉气管外伤。
2.闭合性喉气管外伤具有以下情况者
（1）损伤后有呼吸道阻塞，须气管切开。
（2）进行性皮下气肿。
（3）大片黏膜撕脱。
（4）塌陷性软骨骨折。
（5）双侧声带瘫痪。
7 术前准备
1.详细了解病情，全身及局部检查（间接喉镜、直达喉镜、纤维气管镜检查、颈部X线摄片或CT扫描），确定损伤部位、程度和范围，以便选择手术方法。
2.根据伤情做头颅、颈椎、胸、腹、四肢摄X线片，排除严重合并伤。
3.有休克者先治疗休克。
4.准备输血、输液。
5.注射抗生素预防感染。
6.注射破伤风抗毒抗毒素。
7.向家属说明气管切开术的意义，术后要戴一段时间支撑器。如声门损伤，声音恢复有困难；如发生感染，手术可能失败，形成瘢痕狭窄，需再次手术等。
8 麻醉和体位
病人仰卧，肩下垫枕头，使头向后伸。1%利多卡因加少许1∶1000肾上腺素沿颈前皮肤切口局部浸润麻醉及两侧喉上神经阻滞麻醉。必要时也可用全麻。
9 手术步骤
9.1 1.急性声门上外伤的手术
急性声门上损伤常合并甲状软骨水平骨折、舌骨骨折，会厌自柄部离断，向后内上移位，阻塞喉咽腔。甲状舌骨膜和甲舌韧带撕裂造成咽瘘，出现吞咽困难、误咽和颈前皮下气肿等。
（1）切口：自环状软骨下缘做横切口长约5～6cm。切开皮肤、皮下组织和颈阔肌（图9.6.6-1）。
（2）分离颈前组织及气管切开：将皮肤向上、下分离，上达舌骨上，下到第3、4气管环，分离颈前带状肌，显露喉及气管软骨。于第3、4气管环做气管切开，气管腔内滴入1%丁卡因0.5ml加1∶1000肾上腺素少许，插入麻醉插管，将插管的气囊充气，再用1%丁卡因纱条填入麻醉插管周围，纱条另一端用钳夹住置于颈部皮肤外。检查伤口可见甲状软骨呈水平骨折，会厌自柄部断裂，倒向喉咽腔（图9.6.6-2）。
（3）切断舌骨进入会厌前间隙及会厌谷：将舌骨上肌群自舌骨上缘用血管钳夹住，再用刀横切断，结扎止血。将舌骨自中线切断，舌骨中线切口向下延长到甲状软骨上切迹，将甲状舌骨膜纵行切开。用血管钳分离会厌前间隙，自舌根部横行切开会厌谷黏膜进入喉咽腔（图9.6.6-3）。
（4）切断会厌及杓状会厌襞：用自动牵开器将会厌谷黏膜向两侧牵引，看清断裂的会厌，用组织钳将会厌夹起，用剪刀沿着撕脱的杓状会厌襞自室带上面或连同室带将碎裂的会厌自柄部切除（图9.6.6-4）。
如只有会厌柄部断裂，堵塞前联合，只将柄部自黏膜下切除，缝合切口黏膜，不必作全会厌切除术。
（5）缝合咽前组织：用肠线缝合咽后壁撕裂黏膜，杓状会厌襞切口黏膜，会厌柄部伤口及会厌谷切口黏膜，彻底止血。用肠线自舌骨上缘骨膜与舌根部切缘间断缝合，再缝合甲状舌骨膜。缝合舌根与舌骨上组织时要紧密，防止咽瘘（图9.6.6-5）。
（6）关闭切口：用细丝线间断缝合颈前带状肌，生理盐水冲洗伤口，放橡皮引流条。分层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。无菌敷料包扎。
（7）取出麻醉插管，放入气管套管。
9.2 2.甲状软骨切开用支撑器修复急性声门外伤
急性声门区损伤常由于甲状软骨纵形或十字骨折，合并前联合区的软组织，一侧或两侧声带撕脱。
（1）切口：急性声门上外伤。
（2）显露甲状软骨：自颈正中将带状肌向两侧分离，可见到甲状软骨骨折塌陷（图9.6.6-6）。
（3）切开甲状软骨：自环甲膜正中做横切口，用拉钩将甲状软骨骨折处拉开，或自甲状软骨正中切开，用自动牵开器拉开甲状软骨进入喉腔（图9.6.6-7）。
（4）进入喉腔缝合声带：用3-0肠线将两侧撕裂的声带、室带分别自黏膜下用褥式缝合，向前穿过甲状软骨板，结扎于甲状软骨板前外，防止声带、室带挛缩，发生声门狭窄（图9.6.6-8）。
（5）放置支撑器：用前联合硅橡胶支撑器或钽支撑器置于两侧甲状软骨翼板和前联合之间，用尼龙线将支撑器缝合固定于两侧甲状软骨和前联合之间（图9.6.6-9）。
（6）缝合切口：用肠线将甲状软骨骨折间断缝合，缝合环甲膜和颈前带状肌，生理盐水冲洗伤口，放橡皮引流条，缝合颈阔肌、皮下组织、皮肤。无菌敷料包扎。
（7）支撑器于术后2～4周取出。放入气管套管，堵塞观察7～10d，无呼吸困难，可拔除气管套管，缝合气管瘘口。
9.3 3.甲状软骨切开硅橡胶管支撑修复贯声门外伤
急性贯声门外伤，损伤累及自声门上到声门下广泛范围，有喉软骨骨折、软骨暴露、声带撕脱等。
（1）切口：同急性声门上外伤，亦可做直切口，自甲状软骨上缘垂直向下达胸骨上切迹上或气管切开口之上。
（2）暴露喉腔，用血管钳自肌肉正中分离颈前带状肌，自环甲膜做横切口，用剪自环甲膜切口向上将甲状软骨正中切开。
（3）修复喉腔内损伤：用4-0肠线把撕脱的黏膜间断缝合，为了不使声带挛缩，可将声带褥式缝合固定于甲状软骨翼板的前外方。将塌陷的软骨复位。如喉腔内黏膜缺损多，软骨暴露，可以取口腔黏膜或断层皮片移植于创面上，用4-0肠线缝合（图9.6.6-10）。
（4）放支撑器：按气管切开口到杓状隆突的距离修剪硅橡胶T形管，自气管切开口插入T形管。如用直的支撑器，需用尼龙线或钢丝将支撑器贯穿两侧颈部皮肤外，缝线穿过纽扣或塑料管结扎固定。堵塞T形管支管口，观察呼吸道通畅，缝合伤口（图9.6.6-11）。
（5）缝合伤口：用肠线间断缝合骨折的甲状软骨、环状软骨等，细丝线间断缝合颈前带状肌、生理盐水冲洗，放橡皮引流条，细丝线分层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。无菌敷料包扎。
（6）支撑器于术后1～3个月取出。放入气管套管，堵塞10～14d，无呼吸困难，拔除套管，修补气管瘘口。
9.4 4.急性喉气管横断术
急性喉气管横断伤可发生在环状软骨与第1气管环之间，或气管环与气管环之间，常合并有食管前壁裂伤。这种损伤常有致命性危险，应争取在24h内完成清创吻合术，以减少感染及后遗症。
（1）切口：同急性声门上外伤。
（2）分离喉气管前组织：自颈正中分离两侧带状肌，显露出喉与气管断离情况，如喉腔内无明显损伤，可不裂开喉腔，只将环状软骨及甲状软骨骨折对位缝合。
（3）分离喉和气管：将舌骨上缘肌群用血管钳夹住，再用刀横行切断，结扎止血，用剪刀剪断两侧舌骨大角，自舌骨深面分离舌骨、甲状舌骨膜，使喉能向下移动约2cm。自气管断端用组织钳夹起，用手指钝性分离，将气管与周围组织分离，直到胸骨上切迹后方，使气管能向上提。分离时注意避免损伤两侧喉返神经和气管旁血管。此时常可见损伤的食管（图9.6.6-12）。
（4）修补食管穿孔：先自鼻腔插入鼻饲管，用3-0肠线连续褥式缝合食管穿孔处黏膜，再用肠线间断缝合食管肌层。分离一条带蒂的肩胛舌骨肌，覆盖于食管裂口上，用肠线将肌瓣与食管前壁缝合固定，每侧各3～4针（图9.6.6-13）。
（5）吻合喉气管：将肩下枕头去掉，使头前倾，用肠线将环状软骨板与气管后壁之间的断裂处缝合，然后自后向前将断端气管环与环状软骨或甲状软骨下缘对位间断缝合，缝合时缝线要自气管间筋膜穿过，待全部缝线均已穿好后，用拉钩将喉与气管断端拉拢，然后一一结扎缝线（图9.6.6-14）。
（6）缝合切口：用丝线将两侧带状肌断端缝合，生理盐水冲洗，放橡皮引流条，分层缝合皮下组织和皮肤。无菌敷料包扎。
（7）固定头于前倾位：用粗丝线将下颏皮肤与胸骨上皮肤缝合一针使头保持前倾，或用石膏托固定头前倾，以减少吻合张力。
（8）取出麻醉插管，放入气管套管。
10 术中注意要点
1.开放性喉气管外伤要认真清创，伤口内污物及异物要认真清除以减少感染。
2.对喉及气管损伤的软骨及黏膜要力争保留，除非完全游离的组织才可以去除，因为组织缺损多，瘢痕狭窄机会大。
3.即使疑有伤口感染，也应争取缝合一些软组织于喉气管软骨表面以保护软骨，尽量减少软骨直接暴露于伤口外，增加软骨感染坏死的机会。
4.如喉气管软骨有明显骨折下陷，复位后应以支撑器支撑，以避免喉狭窄。
5.咽前壁要分层严密缝合，防止咽瘘。
6.分离气管与周围组织时，注意保护两侧喉返神经及气管旁血管。
7.如喉返神经断裂，争取找出断端，行端端吻合。
8.声门区损伤，应放置前联合支撑器，如无前联合支撑器可用硅橡胶T形管代替，但愈后声音质量较差。
9.放置支撑器要量好距离，上端不超过杓状隆突，下端要超过损伤区。
11 术后处理
1.全麻术后应特别护理观察至清醒。
2.按气管切开或T形管护理。
3.禁食1～2d后改为鼻饲饮食1周。有食管损伤者应鼻饲1个月。
4.静脉注射广谱抗生素。
5.有喉气管吻合者应注意体位，保持头前倾位。
6.24～48h后取去引流条，每日换药。
7.根据病情于2周至1个月后取出支撑器。
12 述评
1.伤口感染 开放性外伤，伤口污染易发生感染。轻度感染者，拆除部分缝线，每天用抗生素溶液清洗伤口换药。如皮下已有脓液，拆除全部皮肤缝线，用抗生素敷料换药，每日1～2次，待长出新鲜肉芽、上皮愈合，也可行二期缝合或修补。
2.皮下气肿 喉气管挫伤可并发皮下气肿，如喉气管外伤手术时，喉气管内缝合不严密，且呼吸道不畅，术后可发生皮下气肿。轻者自气管切开口皮下组织排出及吸收。如合并纵隔气肿可自胸骨上切迹上切口处分离，使其排出。如有气胸，可用注射器抽吸或请胸科做闭式引流。
3.肺部感染 喉气管外伤后血液流入气管内，或放T形管长度不合适，发生误咽没有及时处理均可导致吸入性肺炎。治疗中应及时将流入下呼吸道内血液吸出，术后经常吸痰。不合适的T形管应及时修剪。加强护理，全身抗生素治疗，以控制肺部感染。
4.咽瘘 声门上外伤，如咽部黏膜未妥善缝合，唾液流入伤口，或术后局部感染都可形成咽瘘。小咽瘘采用鼻饲饮食，加强局部换药，可以愈合，大咽瘘则需手术修补。
5.气管食管瘘 喉气管外伤时合并食管损伤，未对食管损伤作仔细妥善的缝合，特别是食管损伤较大的，没有采用分层缝合，容易发生食管气管瘘。如瘘口小，采用鼻饲饮食，有时可以愈合；瘘口大，一般须进行手术修补。
6.喉瘢痕狭窄 喉外伤后没有及时处理，特别是闭合性喉外伤最容易误诊，或者处理不适当，如喉软骨或软组织缺损较多，没有同时修复，或支撑器放置时间太短，皆可造成瘢痕狭窄。组织缺损较多者，要采取修补治疗。支撑器放置时间可延长到2～3个月，以预防形成瘢痕狭窄。