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急性骨髓炎切开引流术

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1 拼音

jí xìng gǔ suǐ yán qiē kāi yǐn liú shù

2 英文参考

incision and drainage of acute osteomyelitis

3 手术名称

急性骨髓炎切开引流术

4 分类

骨科/骨与关节化脓性感染的手术处理

5 概述

急性血源化脓性骨髓炎(简称急性骨髓炎)多半发生儿童,好发于长管骨的干骺端,最常见于股骨胫骨。早期诊断,早期治疗是提高治愈率、预防残废的关键。早期治疗包括及早、足量、有效的全身抗生素治疗和支持疗法,和及时的局部切开减压、引流(包括骨髓腔钻孔或开窗),以达到解除骨内脓肿的压力,避免向髓腔扩散,防止及减少骨质的破坏与坏死的目的。术后应继续应用抗生素直至炎症消失。

手术包括切开骨膜下脓肿骨髓炎症区钻孔或开窗减压引流。有学者认为小儿骨干骺端骨皮质很薄,一旦穿破脓汁溢出于骨外,骨内压增高则已解除,可不必钻孔减压,另一些学者认为既已有骨膜下脓肿,对骨髓炎区行钻孔减压有益无害,应当施行。

急性骨髓炎影像表现见下图(图3.11.1-1~3.11.1-3)。

6 手术图解

切口

⑵钻孔引流

⑶“开窗”扩大引流

图1 左侧胫骨急性骨髓炎切开引流术

7 适应

急性骨髓炎病人的切开引流术,应当尽早进行,以减低骨髓内压、引流脓汁、改善血运控制炎症。但此手术需在系统应用抗生素并全身支持疗法的基础上施行。对早期急性血源性骨髓炎病人,应用抗生素及全身支持疗法后,要严密观察,即每日数次观察体温、局部疼痛、肿胀与压痛的变化,血象检查1次/d。经24~48h,若全身及局部症状均见消退,可继续非手术治疗,其X线片可无改变。另一些病人则X线片逐渐呈现骨髓炎改变,只要无局部脓肿,且症状逐渐消失,其后X线片骨髓炎表现也将逐渐消失,此类病人也不需要引流手术。但下述情况需行切开引流术:

1.经系统治疗后全身症状减轻,但局部症状持续或加重,则应手术引流。

2.经治疗后,不论全身症状与局部症状均无减轻,亦应手术引流。

3.除上述早期(数日内)病例外,在发病后,来院较晚且已有局部脓肿者,则应予以系统抗生素及支持疗法12h后,进行引流手术。

4.急性髂骨骨髓炎与急性脊椎骨髓炎。两骨均有丰富的松质骨,其病理改变与干骺端骨髓炎不完全相同。髂骨骨髓炎与脊柱骨髓炎形成局部脓肿,亦应切开引流,但多不需钻孔减压,即便行钻孔也不能使炎症区充分引流。

5.局部穿刺证实有骨膜下脓肿者或x线片示骨膜下阴影增厚者,除切开引流外,应作髓腔引流。

6.骨膜下脓肿穿破至软组织并形成脓肿,应同时引流软组织脓肿和髓腔内脓肿。

8 术前准备

急性骨髓炎都伴有较严重的全身败血症或脓毒血症症状,病儿多数病情较重。为使病儿能耐受手术,术前应采取以下措施,改善全身情况:

1.全身应用足量、敏感的抗生素控制感染。

2.全身情况衰弱、贫血、病情重危或有中毒休克者,应积极输血输液,纠正脱水酸中毒等,待病情好转后手术。

3.将病肢作牵引或外固定制动,抬高患肢。

4.婴儿幼儿在不能肯定有无骨膜下脓肿时,应在麻醉后行局部穿刺,抽出脓汁后才行引流术。

9 麻醉和体位

根据病变部位、年龄,采用臂丛麻醉、腰麻、硬膜外麻醉或全麻。

多采用全身麻醉,体位则依据受累部位及脓肿部位而定,通常为仰卧位

先抬高肢体5min使静脉回流,于肢体近侧上气止血带,以减少出血及使手术野清晰。

10 手术步骤

1.切口 沿脓肿及拟行骨病灶钻孔或开窗减压部位做切口:①股骨上端行外侧切口,股骨下端也可用外侧切口。对脓肿在内侧者,可内侧切口引流脓肿、外侧切口行骨髓腔减压;②胫骨上、下端用前内切口;③肱骨用前外侧切口;④尺骨用沿尺骨嵴切口,桡骨用背侧切口。切开至脓肿或骨膜下脓肿,吸尽脓液

2.骨髓腔减压引流,脓肿内骨膜与骨面已经剥离,不必再做剥离,如有骨膜下脓肿,可切开骨膜,宽度够钻孔即可,不做过多剥离,减少骨皮质血供的破坏。用3~4mm钻头在骨面钻孔,自干骺端向骨干每隔0.8~1cm钻1孔,钻透骨皮质后,如髓腔内压增高,可见渗出液涌出,有脓汁者说明髓腔内已积脓,钻孔范围应以达到髓腔不再出脓汁为止(图3.11.1-4)。

对骨髓腔内脓汁较多,仅钻孔引流不够通畅者,可开窗引流。

开窗引流操作,先在拟开窗范围之四角,各钻1孔,如钻孔中脓汁很多,则需向两端延长钻孔至脓汁稀少处,然后凿除钻孔区骨皮质,或以气锯(电锯)锯去骨皮质,成为长槽开窗(图3.11.1-5)。

3.冲洗引流,自病灶开槽一端插入硅胶管或塑料管,管壁剪侧孔。于骨开槽处另一端置入一较粗引流管,管壁剪洞数个,方向与进入髓腔之管相反。两管均自切口旁引出,用生理盐水冲洗至流出液较清亮为止(图3.11.1-6)。在急性期一般不用刮匙刮除髓腔,以防炎症扩散。

4.缝合切口 对早期骨膜下脓肿或冲破骨膜之深层脓肿,于清除冲洗后皆予缝合切口,可分层缝合或做一层缝合。

11 中注意要点

1.对干骺端骨髓炎显露时,注意勿进入相邻的关节,如股骨上端大粗隆基底处引流勿进入髋关节,股骨下端引流勿进入髌上囊。

2.剥离骨膜范围必须尽量缩小,以减少发生骨局部缺血性坏死的机会。

3.开窗时,凿除皮质骨不宜过多,尽量减少局部扰乱与损伤,以能达到髓腔内减压、引流的目的即可。

4.一般缝合伤口有利于防止继发感染,但应取决于全身与局部感染的程度。对脓液多、局部炎症重、全身中毒症状重拉珍禽尖行开放引流。

12 术后处理

1.患肢用石膏托固定。

2.术后行灌注引流疗法,是否用抗生素冲洗,仍有争论。用抗生素液冲洗者,其浓度不能低于最低抑菌浓度,冲洗量开始应较多,1 000~2 000ml/24h,以防脓汁块较稠时,堵塞引流管,待冲洗出的液体较清亮时,可减少冲洗液量。

体温完全正常至少3d之后,且局部无炎症现象,冲洗液清亮,培养无细菌生长后,可以拔除入水管,隔1d再全部拔除。

3.全身支持疗法及抗生素治疗。

4.敞开伤口的处理:以凡士林油条松松填塞切口,外置纱布,使脓液容易吸出。开放伤口者,一般均不冲洗。继续全身支持疗法及抗生素治疗。隔5~7d打开伤口,如创面很新鲜,可以行拉拢缝合或间隔换药愈合。

5.缝合后的伤口,如局部仍有炎症或积脓,则需敞开引流。

13 并发症

化脓性关节炎:干骺端骨髓炎侵及邻近关节,并发化脓性关节炎。

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开放分类:手术骨科手术骨与关节化脓性感染的手术处理
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  • 评论总管
    2019/8/22 20:26:45 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:48:34 (GMT+08:00)
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