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急性骨髓炎

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1 概述

急性骨髓炎(acute hematogenous osteomyelitis)也称急性血源性骨髓炎,因为多数病例系化脓细菌经血行侵袭骨髓结缔组织所引起的炎症。少数从邻近软组织感染扩散而来或继发于开放骨折。若不及时治疗,会使骨结构破坏发生残疾,甚至感染扩散,危及生命。有些病例可转成慢性病变,病程冗长,由于多见于儿童,可能影响小儿营养生长发育

急性血源性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎脓液早期穿入骨膜下,再穿破皮肤,则骨质破坏较少;但脓肿常在髓腔蔓延,张力大,使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离,使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应,严重影响骨的循环,造成骨坏死。其数量和大小,视缺血范围而定,甚至整个骨干坏死。由于骨膜剥离,骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨,包于死骨之外,形成包壳,代替病骨的支持作用,包壳上可有许多孔洞,通向伤口形成窦道,伤口长期不愈,成为慢性骨髓炎。

2 疾病名称

急性骨髓炎

3 英文名称

acute hematogenous osteomyelitis

4 急性骨髓炎的别名

acute hematogenic osteomyelitis;急性血源性骨髓炎

5 分类

骨科 > 四肢疾患 > 骨与关节化脓感染

6 ICD

M86.0

7 流行病学

急性骨髓炎多见于12岁以下儿童,10岁以下占70%,男∶女为4∶1,以6个月以前及5岁左右两个年龄组为最多。40%的病例并发于败血症或软组织化脓感染。

8 急性骨髓炎的病因

急性骨髓炎的致病菌常为溶血金黄色葡萄球菌,近年来也有毒性较强的溶血性白色葡萄球菌,偶尔可见沙门杆菌肺炎球菌或其他化脓菌,大部分对青、链霉素抗药性。常见的原发病灶有脓疱齿龈脓肿及上呼吸道感染

9 病机

骨髓炎的发生,细菌毒力大小是外在因素,全身状况或局部骨骼抵抗力是内在因素。长骨干骺端有很多终末小动脉,循环丰富,血流慢,细菌易于繁殖。有的细菌如葡萄球菌常聚集成团,在细小动脉内形成栓塞,使血管末端阻塞,导致局部组织坏死,利于细菌生长和感染的发生。临床上,扭伤挫伤等所致局部组织损伤,常为骨髓炎发生的间接原因。

感染开始后48h细菌毒素即可损害干骺端的毛细血管循环,在干骺端生成脓液,经过哈佛氏系统和伏克曼管进入骨膜下,使骨膜剥离,导致骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应骨质增生)同时并存。早期以破坏和坏死为主,皮质骨内层接受干骺端的血液供应,血供受损后,骨质坏死,肉芽组织将其与存活的骨分开,形成死骨片,骨膜反应生成新骨称为包壳(involucrum),包裹感染骨和坏死骨,以后包壳出现缺损形成骨瘘(cloaca)和窦道,引流脓液。后期以骨增生为主。

骨内感染灶形成后,因周围为骨质,引流不畅,多有严重的毒血症表现。以后随着脓肿的扩大,感染沿局部阻力较小的方向向四周蔓延(图1)。

胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径

9.1 脓肿蔓延途径

9.1.1 (1)脓肿向长骨端蔓延

因骨骺板抵抗感染的能力较强,脓液不易穿破骺板进入关节腔,多向骨髓腔扩散,致使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增高,可再沿中央管扩散至骨膜下层,形成骨膜下脓肿。

9.1.2 (2)脓液突破干骺端的坚质骨,穿入骨膜下形成骨膜下脓肿

压力进一步增高时,突破骨膜流入软组织。也可沿哈佛管侵入骨髓腔。

9.1.3 (3)穿入关节,引起化脓性关节炎

小儿骨骺板是抗御感染的天然屏障,脓肿不易进入关节腔,但成人骺板无抵御能力,较易并发关节炎。如干骺端位于关节囊内(如股骨颈位于髋关节囊内),则脓肿亦可穿破干骺端骨皮质进入关节,形成化脓性关节炎(图2)。

9.2 骨的营养

靠近骨髓腔部分由滋养血管供给,贴近骨膜的骨皮质部分由骨膜下小血管网供给。骨膜被脓肿掀起时,该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应,严重影响骨的循环,造成骨坏死。脓液进入骨髓和中央管后,在管腔内通过的滋养血管因炎症而形成血栓和脓栓,骨内血供被阻断,造成骨坏死。坏死区的分布和大小,视缺血范围而定,严重时可发生整个骨干坏死。由于骨膜剥离,骨膜深层成骨细胞受炎性刺激而生成大量新骨,包裹于死骨外面,形成包壳,可代替病骨起支持作用,脓液即由此流出。小块死骨可吸收或经窦道排出,大块死骨则不能排出或吸收,死腔不能闭合,伤口长期不愈,成为慢性骨髓炎。

10 急性骨髓炎的临床表现

10.1 全身症状

急性骨髓炎起病急,开始即有明显的全身中毒症状,多有弛张性高热,可达39~40℃,有时并发寒战脉搏快,口干食欲不振。可有头痛呕吐脑膜刺激症状,患儿烦躁不安,严重者可有谵妄昏迷等败血症表现。追溯病史,有的曾有感染灶。

外伤引起的急性血源性骨髓炎,除有严重并发症或大量软组织损伤及感染外,一般全身症状较轻,感染较局限,少有发生败血症,但应警惕并发厌氧菌感菌感染的危险。

10.2 局部症状

早期有局部剧烈疼痛和搏动性疼痛,肌肉有保护性痉挛,惧怕移动患肢。患儿常将肢体置于保护性姿势,以减轻疼痛。患部皮温增高,有深压痛,但早期可无明显肿胀。数日后,局部皮肤水肿、发红,为已形成骨膜下脓肿的表现。脓肿穿破骨膜进入软组织后,压力减轻,疼痛缓解,但软组织受累的症状明显,局部红、肿、热,有压痛,并可出现波动。脓液进入骨干骨髓腔后,整个肢体剧痛肿胀,骨质因炎症而变疏松,常伴有病理性骨折

11 急性骨髓炎的并发症

急性骨髓炎过去死亡率很高(约25%),但由于近年来对此病有进一步的认识,早期诊断和积极治疗,适当抗菌药物综合疗法的应用,死亡率已大为降低(约2%)。

由于骨骼感染引起骨质破坏,形成死骨,常转为慢性化脓性骨髓炎,甚至发生各种并发症,影响功能。常见的并发症为:

11.1 化脓性关节炎

11.2 关节挛缩及强直

11.3 败血症或脓毒血症

若在急性期未能进行及时有效的治疗,或细菌毒力强,可并发败血症或脓毒血症,严重者可危及患者生命。

11.4 骨髓炎复发

骨髓炎复发的危险性与感染的部位及发病后是否得到及时有效的治疗等因素有关:位于跖骨的骨髓炎复发率可高达50%,涉及股骨近端,胫骨近端和远端的干骺端的骨髓炎复发率为20%~30%。而腓骨远端、上肢骨脊柱的炎症感染则预后较好,易于痊愈。儿童急性血源性骨髓炎经治疗一年后的复发率为4%。

11.5 肢体生长障碍

儿童长骨骨髓炎可损害长骨体的生长部,导致患儿生长滞后,若前臂骨下肢骨受累常可形成弓状畸形。如骨骺破坏,肢体生长长度受影响,患肢变短;或因骨骺附近炎症,血液供给丰富,使骨骺生长较快,患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累,形成畸形生长,如膝内翻或外翻等。

11.6 病理性骨折

在骨髓炎急性期由于骨质吸收,以及手术钻孔开窗引流,若未行2~3个月的支架外固定,易发生病理性骨折。

12 实验室检查

急性化脓性骨髓炎患者早期血液中白细胞中性粒细胞均明显增高,可伴有贫血血沉增快。早期血液细菌培养阳性率为50%~75%,通常在感染后24h即可获得血液阳性培养结果。局部骨穿刺抽出脓液,涂片找到细菌即可确诊。血液及脓液细菌培养的同时,均应作细菌药物敏感试验,以便选择有效的抗生素治疗。

13 辅助检查

1.X线检查  起病后14天内的X线检查往往无异常发现,用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。X线检查难以显示出直径小于1cm的骨脓肿,因此早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。当微小的骨脓肿合并成较大的脓肿时才会在X线片上出现骺区的散在性虫蛀样骨破坏,并向髓腔扩展,此时骨密质变薄,并依次出现内层与外层的不规则改变。骨破坏的结果是有死骨形成,死骨可大可小,小死骨表现为密度增高阴影,位于脓腔内,与周围骨组织完全游离。大死骨可为整段骨坏死,密度增高而无骨小梁结构可见。少数病例有病理性骨折。

2.CT检查  可以提前发现骨膜下脓肿,但对细小的骨脓肿仍难以显示。

3.MRI检查  可以更早期发现在长骨干骺端与骨干内有炎性异常信号,还可以显示出骨膜下脓肿。因此,MRI检查明显优于X线和CT检查。

4.放射性核素骨显像  病灶部位的血管扩张和增多,使99mTc早期浓聚于干骺端的病变部位,一般于发病后48h即可有阳性结果。放射性核素骨显像只能显示出病变的部位,但不能作出定性诊断,因此该项检查只具有间接帮助诊断的价值。

14 急性骨髓炎的诊断

在诊断方面应解决两个问题,即疾病诊断与病因诊断。诊断宜早。因X线表现出现甚迟,所以不能以X线检查结果作为诊断依据,对有条件者可争取行MRI检查。急性血源性骨髓炎的诊断为综合性诊断,凡有下列表现者均应想到有急性血源性骨髓炎的可能:

1.急骤的高热与毒血症表现。

2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。

3.该处有一个明显的压痛区。

4.白细胞计数和中性粒细胞比例增高。局部分层穿刺具有诊断价值。

病因诊断在于获得致病菌。血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值。为了提高阳性率,需反复做血培养。

应该在起病后早期作出明确诊断与进行合适治疗,以避免发展成慢性骨髓炎。据文献报道,在发病后5天内即作出诊断与进行合理治疗,可以减少急性骨髓炎转变至慢性阶段的机会。

15 鉴别诊断

15.1 软组织炎症

早期急性血源性骨髓炎与早期蜂窝织炎丹毒等软组织炎症常不易鉴别。软组织炎症时全身中毒症状较轻,而局部红肿较明显,压痛较浅。早期急性血源性骨髓炎压痛常发生于长骨干骺端处。以单指检查时,患部四个平面均有深部压痛征,此即肢体圆柱形深部压痛征。软组织炎症时,因病变居于骨骼之一侧,故压痛只限于一个或两个平面,这一点对早期鉴别诊断有重要意义。此外,两者骨扫描所见也不相同(表1)。

15.2 急性化脓性关节炎

肿胀压痛在关节间隙而不在骨端,关节活动度几乎完全消失。有疑问时,行关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。

测定血中C-反应性蛋白含量有助于判断急性骨髓炎是否并发化脓性关节炎:合并化脓性关节炎时,C-反应性蛋白值较单纯骨髓炎为高,且起病后迅即出现此种差别;化脓性关节炎患者C-反应性蛋白恢复正常值也较迟。红细胞沉降率虽也具有鉴别诊断意义,但两组患者之差别出现较晚,恢复正常值也迟得多,不如C-反应性蛋白之变化能准确反映临床状况。

15.3 风湿性关节炎

风湿性关节炎为风湿病的一部分,起病缓慢,全身情况(如发热)和局部症状(关节肿痛)均较轻,常为多关节游走性,血沉、抗O等血液检查常呈阳性。

15.4 恶性骨肿瘤

恶性骨肿瘤特别是尤文肉肉肉瘤,常伴发热、白细胞增多、X线示“葱皮样”骨膜下新骨形成等现象,须与骨髓炎鉴别。鉴别要点为:尤文肉肉肉瘤常发生于骨干,范围较广,全身症状不如急性血源性骨髓炎重,但有明显夜间痛,表面可有怒张的血管。局部穿刺吸取活组织检查,可以确定诊断。

16 急性骨髓炎的治疗

急性骨髓炎在磺胺及抗生素问世以前,死亡率高,治疗不及时常转为慢性骨髓炎,甚至发生各种并发症,如化脓性关节炎、病理性骨折和肢体生长障碍,造成肢体短缩或畸形,影响肢体功能。近年来由于做到早期诊断,以及药物疗法外科处理上的改进,其严重程度、并发症的发生率和死亡率已显著降低。急性血源性骨髓炎治疗成功的关键是早期诊断、早期应用大剂量有效抗生素和适当的局部处理。

16.1 全身治疗

加强全身支持疗法。高热时降温、补液、纠正酸中毒;必要时少量多次输血,以增强病人的抵抗力。给予易消化富于蛋白质维生素的饮食。

16.2 药物治疗

骨髓炎为全身感染的一部分,应及早采用足量而有效的抗菌药物。随着耐药性菌株的出现,抗生素不断更新换代,根据作者的经验,选用抗生素并非产品愈新价格愈贵就愈好,而应根据培养和药敏试验结果有针对性地使用,一些已长期使用的药物对于适当病例还是有效的。现将用于治疗骨髓炎的几种主要抗生素列举如下。

16.2.1 (1)青霉素类(penicillin)

青霉素对酿脓链球菌和肺炎球菌感染应列为首选,对厌氧菌感菌感染也有良效。青霉素G对产气荚膜芽孢杆菌应为首选。半合成青霉素如甲氧西西林(甲氧苯青霉苯青霉素)、萘夫西林(乙氧萘青霉萘青霉素)和苯唑西林苯甲异恶唑青霉素)能抵抗葡萄球菌β-内酰胺酶之作用,在检出对甲氧西西林(甲氧苯青霉苯青霉素)敏感之金黄色葡萄球菌时使用,对酿脓链球菌和肺炎球菌也有作用。氯唑西林邻氯青霉素)和双氯西林双氯青霉素)为首选口服剂型氨基青霉素主要有氨苄西林氨苄青霉霉霉霉素)和阿莫西林(羟氨苄青霉霉霉霉霉素),前者可口服、肌注和静注,后者只能口服。氨基青霉素类对β-内酰胺酶不稳定,对酿脓链球菌、肺炎球菌和无乳链球菌之作用不如青霉素G,但对肠球菌感染应为首选,对大肠杆菌和奇异变形杆菌也有效。替卡西林羧噻吩青霉素)是抗假单胞菌的青霉素,对绿脓杆菌和多数肠杆菌有效。

16.2.2 (2)头孢菌素类(cephalosporin)

头孢菌素类具有抗菌谱广,杀菌力强,对胃酸及β-内酰胺酶稳定,过敏反应少等优点。第1代头孢菌素以头孢西丁(cefazolin)在骨科使用最多,常用于治疗葡萄球菌感染,包括骨髓炎,其半衰期较长,血清浓度较高。第2代头孢菌素主要有头孢孟多(cefamandole)、头孢西丁(头孢噻吩)、头孢呋辛(cefuroxime)及头孢尼西(cefonicid)等,与第一代头孢菌素比较,其抗革兰阴性菌作用较强,但不如第3代。头孢西丁(头孢噻吩)对厌氧菌特别是脆弱杆菌之作用,比其他第1、2代产品都强。第3代头孢菌素主要包括头孢噻肟头孢唑肟头孢去甲噻肟)、头孢他啶头孢噻甲羧肟)和头孢哌酮(cefaperazone)等,除肠球菌外对革兰阳性菌均有作用,但抗革兰阳性菌之作用不如第一代,对肠杆菌的作用则远胜于后者;对除绿脓杆菌外之多数革兰阴性菌有作用;对β-内酰胺酶有高度抵抗力。且对组织的穿透力强,能渗入到脑脊液中,对肾脏无毒性。据Mader等(1993)报道,头孢他啶(头孢噻甲羧肟)对绿脓杆菌作用较强,可抑制其91%的菌株生长,但对严重绿脓杆菌感染宜与氨基糖苷类抗生素合用。

16.2.3 (3)万古霉素(vancomycin)

万古霉素对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌有很强的作用,对于不能耐受青霉素和头孢菌素类之患者应列为首选抗生素。

16.2.4 (4)克林霉素氯林可霉素

克林霉素(氯林可霉素)是对有临床意义的厌氧菌(特别是脆弱杆菌群)作用最强的抗生素之一,对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌也有作用。克林霉素(氯林可霉素)对包括骨在内的多数组织穿透力强,还可渗入脓肿。

16.2.5 (5)利福平(rifampin)

利福平对多种革兰阳性和革兰阴性菌有作用,对凝固酶阳性和阴性的葡萄球菌和链球菌作用尤为强大,但对多数革兰阴性菌之作用不如氨基糖苷类抗生素。常合并应用利福平与一种半合成青霉素治疗葡萄球菌性骨髓炎。

16.2.6 (6)氨基糖苷类抗生素(aminoglycoside)

氨基糖苷类包括庆大霉霉素(gentamicin)、妥布霉素(tobramycin)、丁胺卡那霉素(amikacin)和奈替米星乙基西梭霉素)。对需氧革兰阴性菌感染效果好,对革兰阳性菌效果差,对链球菌和厌氧菌也无作用。

16.2.7 (7)喹诺酮类(quinolone)

喹诺酮类是人工合成的含4-喹诺酮基本结构,对细菌DNA螺旋酶具有选择性抑制作用的抗菌药。其主要特点为过敏反应少,对革兰阳性、阴性菌均有效,如流感嗜血杆菌、大肠杆菌和奇异变形杆菌等均有良好的制菌作用。其代表药物有诺氟沙星培氟沙星环丙沙星、氧氟沙氟沙氟沙星等。Gentry(1991)认为长期口服喹诺酮类药物,如环丙沙星(环丙氟哌酸)和氧氟沙氟沙氟沙星(ofloxacin)可有效的控制慢性、顽固性骨髓炎。

16.2.8 (8)三甲氧苄氨嘧苄氨嘧啶-磺胺甲异恶唑(Trimethoprimi Et Sulfamethoxazoli,TMP-SM2)

三甲氧苄氨嘧苄氨嘧啶-磺胺甲异恶唑(可注射或口服,主要用于需氧革兰阴性菌感染,对一些革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和酿脓链球菌也有效。据Ward等(1981)报道,合并应用TMP-SM2和利福平对甲氧西西林(甲氧苯青霉苯青霉素)产生耐药性的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有效。

16.2.9 (9)甲硝唑(metronidazole)

甲硝唑用于治疗厌氧菌感菌感染效果好且价廉,可用于除放线菌和微需氧链球菌以外的所有厌氧菌。此药易吸收且易穿透各种组织和脓肿。

对于急性骨髓炎患者应根据感染类型、致病菌种、抗生素敏感试验结果及宿主状态,选择适宜的抗生素治疗。用药方式多主张联合用药,Dahl(1998)指出儿童急性骨髓炎应优先选用青霉素或氨苄西林(氨苄青霉霉霉霉素)与氯苯霉素或双氯西林(双氯青霉素)联合用药,用药时间至少持续4~7周。Dick曾报道用药短于3周者导致20%的婴幼儿及儿童的骨髓炎复发。用药途径应先经静脉应用大剂量抗生素3周,然后再口服抗生素3周,待体温正常,白细胞数恢复正常,症状及体征明显改善或消失后2周再停药。此种用药径路可避免长期静脉内用药并发医院感染(nosocomial infections)的危险。

16.3 局部治疗

早期应用夹板石膏托或皮肤牵引,抬高患肢并保持功能位,防止畸形和病理骨折,并有利于炎症消退。如给予大剂量抗生素2~3天后仍不能控制症状,或诊断性穿刺时在骨膜下或骨髓腔内抽吸到脓液或渗出液,即应在压痛明显处骨皮质上钻一系列小孔,然后用电锯或骨刀沿钻孔凿开进行“开窗”引流(图3)。注意勿剥离骨膜。如病人来院时发病已有数日,或发病才来,经强化抗生素和全身支持疗法1~2天内无显效者,即应切开骨膜进行钻孔,开窗引流。宁失之于过早而不失之于过晚,如引流不见脓液无甚危害,而过迟者,

可形成广泛骨髓腔扩散,大块骨坏死,全身病情趋于危重。对骨膜下的脓液引流的必要性应无争议,但有人认为不一定需要钻开骨皮质。有的学者认为骨内有足够血液供应,抗生素可达骨髓和骨皮质,有效地消灭细菌,控制炎症发展,此对发病1~2天内进行治疗者可能有效。作者强调早钻开骨皮质有利于判断骨髓腔内感染,及时开窗引流可防止感染扩散。特别是病人来院治疗往往较迟。

17 预后

急性骨髓炎在无抗生素的情况下,死亡率很高。在有抗生素后死亡率下降为2%~3%,但治疗效果仍然并不理想,疗程长,常按月计算,严重影响健康。对成人患者症状重,痛苦大。对1岁以下的婴儿的骨髓炎,由于全身症状不明显,因此不能早期诊断,一旦发现,骨骺已遭严重破坏,引起肢体发育障碍,造成终身残废,若能及早诊断,及时进行有效的抗生素局部和全身治疗,可获得痊愈。Cunha指出及时有效的治疗可使急性骨髓炎的治愈率达到92%。

18 急性骨髓炎的预防

多为血行播散感染引起,应积极预防、治疗败血症; 积极防治皮肤、黏膜的各种感染性疾病;积极防治上呼吸道感染等。

19 相关药品

链霉素、氧、磺胺、青霉素、甲氧西林、萘夫西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、头孢西丁、头孢孟多、头孢噻吩、头孢呋辛、头孢尼西、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮、万古霉素、克林霉素、林可霉素、利福平、庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、奈替米星、诺氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、甲硝唑

20 相关检查

白细胞计数

治疗急性骨髓炎的穴位


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开放分类:四肢疾患疾病骨与关节化脓感染骨科
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  • 评论总管
    2020/7/9 9:18:13 | #0
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本页最后修订于 2014年6月13日 星期五 1:05:24 (GMT+08:00)
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