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急性风湿病

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目录

1 概述

急性风湿病(rheumatic fever)为A组乙型溶血链球菌感染有关的全身性、非化脓性、炎症结缔组织病[1]。以风湿小结(Aschoff小结)为特征。可累及全身结缔组织,尤其关节心脏皮肤,偶可累及神经系统血管浆膜及肺、肾等内脏[1]。本病有反复发作倾向,心肌炎的反复发作可导致风湿性心脏病发生和发展[1]。是儿童、青少年心脏病的常见病因,也是其心源性死亡的主要原因[1]

急性风湿病是风湿病病程中急性发作的活动阶段,是一种非化脓性炎症,它通常发生于链球菌感染后2~4周。一般认为本病是甲族乙型溶血性链球菌(简称链球菌)感染咽部后,机体产生异常的体液和(或)细胞免疫反应的结果,是一种自身免疫性疾病。近年来还注意病毒感染、遗传免疫障碍、营养不良(如缺锌)及内分泌紊乱等也可能参与本病的发生。典型的临床表现包括游走性关节炎、心脏炎、边缘性红斑(环形红斑)、皮下结节、Sydenham舞蹈病、发热、毒血症等的不同组合,反复发作可导致心脏瓣膜永久性损害。约75%的病人有关节炎。急性发作时通常以关节炎较为明显,但在此阶段风湿性心脏炎可造成病人死亡。急怀发作后常遗留轻重不等的心脏损害,尤以瓣膜病变最为显著,形成慢性风湿性心脏病(rheumaticheart disease)或风湿性瓣膜病(rheumatic valvular disease)。

2 疾病名称

急性风湿病

3 英文名称

rheumatic fever

4 急性风湿病的别名

rheu fev;rheumapyra;风湿热;polyarthritis rheumatica acuta;rheumatopyra;急性风湿性多关节炎

5 急性风湿病的名称由来

虽然希波克拉底提到过一种年轻人的急性、游走性关节炎,1665年Sydenham也可能已认识了该病,但直到1808年David Dundas才发表了一篇关于风湿热患者发生心力衰竭的描述,文中首次使用了“急性风湿病”这一名词。他总结道:“这种心脏病常是风湿侵犯的结果,或者与之相关联,提示注意将风湿病引入胸腔的必要性……”。

Matthew Baillie和William C.Wells二人都赞同另一个伦敦医生David Pitcairn 1788年首次提出的“……那些患有风湿性疾病的人群比其他人更常发生器质性心脏病的症状”。Baillie在他的1797年的病理学教科书中提出风湿热患者的“某些心脏瓣膜有骨化或增厚”。Wells证实了Dundus的临床发现,并补充了皮下结节的描述。1819年,René T·Laennec已发现了心脏杂音,1831年,James Hope正确解释了发生原因。1840年,Jean Baptiste Bouillaud总结道:“……在大多数伴发热的急性关节风湿病病例中,存在着不同程度的心脏浆膜纤维组织的风湿病……”这一发现成为公认的“并发定律”。1883年,Augel Money记述了心肌肉芽肿,1904年,Ludwig Aschoff对此进行了更详细的描述。Asehoff结节被认为是风湿性心肌炎的特征。

Chorea(舞蹈病)一词来自希腊文舞蹈,被Paracelsus(1493~1541)引用成一医学名词。1686年,Sydenham用St.Vitus舞的名字描述了一种现在以他的名字命名的舞蹈病类型。1831年,Richard Bright似乎是将这一行为与急性风湿病联系起来的第一人,这个观点于1850年被George Sée的流行病学研究所证实。

1880年,James K.Fowler报告了扁桃腺炎是急性风湿病的一种常见的前驱症状。虽然Frederiek J.Poynton和Alexander Pain于1900年从1例急性风湿病患者的扁桃体分离出链球菌,但这只是一些有意义的病原菌之一。1928年,Homer F.Swift提出一种假说:急性风湿病由对链球菌的高敏感性引发,他认为非溶血性菌株极有可能是该病的病原体。1931年,Alvin F.Coburn在纽约和William R.Collis在伦敦分别发表的流行病学研究导致最后确认β溶血性链球菌是致病菌。支持急性风湿病免疫学病机制概念的第一个证据是Edgar W.Todd 1932年发现了抗链球菌溶血素。因此,有人把急性风湿病包括在反应性关节炎内。

6 ICD号:I00

6.1 分类

风湿科 > 弥漫性结缔组织病 > 生物源性风湿病

7 ICD号:I01

7.1 分类

心血管内科

8 急性风湿病的流行病学资料

急性风湿性可发生在任何年龄,但在3岁以内的婴幼儿极为少见,最常见于5~15岁的儿童和青少年。初次发作多在5~15岁,男女患病的机会大致相等。目前急性风湿病仍然是全世界儿童和青少年后天性心脏病中最常见的病因之一,也是40岁内人群最常见的心血管病死因。复发多在初发后3~5年内,复发率高达5%~50%,尤以心脏累及者易于复发。慢性风湿性心脏病以20~40岁最常见,女性稍多于男性。

流行病学研究表明,平均大约有3%的病人在链球菌性咽炎后发作急性急性风湿病。急性急性风湿病的易患年龄,地区分布,发病率和严重程度是链球菌感染率和严重度的反映。在链球菌感染后,急性风湿性的发病率直接与A组链球菌引起的免疫反应程度相关。各种环境(地理、湿度、季节等)因素、经济状态、以及年龄等都能影响急性风湿病发病率。发病率农村高于城市。近些年来由于抗生素的广泛使用使得该病的发病率大大下降。本病多发于冬春阴雨季节,潮湿和寒冷是重要的诱发因素。过去认为北方气候严寒地区发病率高,近年的报告显示我国南方患病率高于北方某些地区,可能与天气潮湿有关。男女患病比例相当。初次发病常侵犯儿童及青少年,以9~17岁比较多见,以4~9岁的儿童发病率最高。无性别差异,有家族易感性。

急性风湿病在西方发达国家流行曾相当严重,在20世纪30~40年代美国学龄儿童急性风湿病的发病率为710/10万,风湿性心脏病患病率高达3‰~14‰,成为一个严重的医疗保健和社会问题。进入20世纪50年代后,急性风湿病的发病率大幅度下降,1950~1969年儿童和青少年急性风湿病的年总发病率在17/10万~35/10万,而1971~1981年为0.2/10万~1.88/10万。随着急性风湿病发病率的下降,学龄儿童风湿性心脏病的患病率也下降至0.5‰。西欧和日本也有类似的情况。下降的原因多认为是由于社会经济的进步带来了居住和营养条件的改善,医疗技术水平的提高减少了临床的误诊,抗生素的普遍应用减少了链球菌感染的机会,与近年来流行的链球菌菌株发生了变异(致风湿源菌株减少)等也有关系。

从20世纪50~80年代,工业发达国家中风湿热的发病率明显下降,美国下降至0.64/10万,下降的原因多认为是急性风湿病的筛查和预防,青霉素或其他抗菌药物的应用之故,风湿源性(rheumatogenic)菌株减少也可能有关系。但是20世纪80年代中期以来,西方发达国家出现急性风湿病新的局部地区性流行。在发展中国家,如印度、东南亚、非洲和南美洲的广大地区,急性风湿病和风湿性心脏病仍是常见和严重的。1978年报告这些地区急性风湿病的发病率约为100/10万~150/10万,由于急性风湿病的发病率维持在高水平,风湿性心脏病的患病率约为1‰~15‰,估计发展中国家每年急性风湿病的初发病例在100万~200万,其中相当比例的病人以后会发展为风湿性心脏病。

在我国大陆,有关急性风湿病和风湿性心脏病的调查研究,建国前仅限于少数医院的临床分析,缺乏完整的资料。新中国成立后,随着生活和医疗条件的改善,本病明显减少。据广东省心血管病研究所1980年在广东省番禺的调查,学龄儿童急性风湿病的检出率为83/10万,风湿性心脏病的患病率为1.099‰。该所1986年至1990年大规模调查的情况显示,急性风湿病发病率从33.74/10万下降至22.3/10万。1992~1995年我国中小学生急性风湿病流行状况调查结果显示:本病年发病率为20.05/10万,其中四川省高达34.68/10万。在台湾,1969~1970年学龄儿童风湿性心脏病的患病率为1.3‰~1.4‰,1983年下降为0.7‰。以上数据表明,我国急性风湿病的发病率和风湿性心脏病的患病率虽低于其他发展中国家,但仍明显高于西方发达国家,值得继续重视。

近20~30年来,我国急性风湿病的发病率呈明显下降趋势,据我国1993年大规模易患人群调查结果显示:急性风湿病年发病率为20.05/10万人,风心病患病率为22/10万人。总的印象是农村患病率比城市高,东北、西北、西南地区和边远山区患病率比华东、华南地区高。发作季节以寒冬,早春居多,寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素。急性急性风湿病占内科住院病人的百分比已从1958年的2.49%降至近年的.86%。在上海医科大学附属中山医院和华山医院1948~1957年,1958~1968年和1969~1979年三次分析各种病因的心脏病住院构成比中,本病分别占50.3%,40.8%和29.95%。可见本病在我国目前仍属必须积极防治的疾病。近年来我国学龄儿童急性风湿病患病率基本控制在1‰以下,发病年龄有推迟倾向。

导致急性风湿病患病率下降的可能原因包括:①社会经济的进步和发展,人类居住环境和营养条件获得改善,体质提高;②医学诊疗水平提高,减少临床误诊误治;③抗生素的广泛使用,药物预防措施的加强,减少了链球菌感染的机会;④近年来链球菌菌株确实也发生了变化,如易致急性风湿病的5、14、24型链球菌减少。值得注意的是,不少资料表明,轻型、不典型和亚临床型急性风湿病的发病率并无明显减少,在我国急性风湿病和风心病仍是常见病。因此,继续做好急性风湿病的流行病学调查,并对其演变规律作出评价,对指导今后防治工作具有重要的现实意义。

值得注意的是,20世纪80年代中期以后,本病在西方国家出现新的局部地区性流行。如1986年美国盐湖城出现了爆发性流行后,相继又有7个以上的地区发生了新的局部流行。1986~1987年意大利米兰郊区一个管辖13万人的医院发现新发病例比过去10年前呈6倍增长。澳大利亚一农村卫生中心报告:1987年该地区急性风湿病和风湿性心脏病发病率为7.9‰~12.3‰,此数字与高发病率的发展中国家相近。可见对本病的流行情况仍需密切监测

9 急性风湿病的病因

9.1 链球菌感染和免疫反应学说

急性风湿病的病因和发病机制迄今尚未完全阐明,但目前公认急性风湿病是由于甲族乙型链球菌咽部感染后,产生自身免疫性疾病。

A组链球菌对急性风湿病和风心病的病因学关系,得到了临床,流行病学及免疫学方面一些间接证据的支持。已有多项临床及流行病学研究显示A组链球菌感染与急性风湿病密切相关,免疫学研究亦证实,急性急性风湿病发作前均存在先期的链球菌感染史;前瞻性长期随访时的抗菌治疗和预防链球菌感染可预防风湿热的初发及复发;此外,感染途径亦是至关重要的,链球菌咽部感染是急性风湿病发病的必须条件。

尽管如此,A组链球菌引起急性风湿病发病的机制至今尚未明了。急性风湿病并非链球菌的直接感染所引起。因为急性风湿病的发病并不在链球菌感染的当时,而是在感染后2~3周起病。在急性风湿病病人的血培养与心脏组织中从未找到A组链球菌。而在罹患链球菌性咽炎后,亦仅1%~3%的病人发生急性风湿病。

近年来,发现A组链球菌细胞壁上含有一层蛋白质,为M、T和R三种蛋白组成,其中以M蛋白最为重要,既能阻碍吞噬作用,又是细菌分型的基础,亦称“交叉反应抗原”。此外,在链球菌细胞壁的多糖成份内,亦有一种特异抗原,称为“C物质”。人体经链球菌感染后,有些人可产生相应抗体,不仅作用于链球菌本身,还可作用于心瓣膜,从而引起瓣膜病变。心瓣膜的粘多糖成份随年龄而变异,因而可解释青少年与成年人中心瓣膜病变的不同发生率。免疫学研究提示,急性急性风湿病的免疫调节存在缺陷。其特征为B细胞数和辅助T细胞的增高,而抑制T细胞相对下降,导致体液免疫和细胞免疫的增强。慢性风湿性心脏病虽无风湿活动,但持续存在B细胞数增高,提示免疫炎症过程仍在进行。链球菌感染后是否发生急性风湿病还与人体的反应性有关,这种反应性的高低,一方面与对链球菌抗原产生的抗体的量呈平行关系,抗体量多时发生变态反应的机会大;另一方面与神经系统功能状态的变化有关。

9.2 病毒感染学说

近年来有关学者对病毒感染学说较为关注,认为急性风湿病可能与柯萨奇B3、B4病毒感染有关。

9.3 遗传因素

最近发现急性风湿病患者中有遗传标记存在,应用一种含有称为883 B细胞同种抗原(allogeneicantigen)的血清,大约72%急性风湿病患者呈阳性反应。

9.4 免疫功能

免疫功能状态的变化也可能参与急性风湿病的发生。

10 急性风湿病的发病机制

10.1 链球菌感染和免疫反应学说

虽然急性风湿病的病因和发病机制迄今尚未完全阐明,但目前公认急性风湿病是由于甲族乙型链球菌咽部感染后,产生自身免疫性疾病。业已证实,人体组织和链球菌的某些结构有交叉抗原性,因此机体可错将链球菌误认为是“自体”,而不产生正常免疫反应将其清除;一旦机体免疫功能发生改变,链球菌作为抗原进入人体可产生相应抗体。目前已能检出多种自身抗体,如抗心肌抗体、抗M蛋白抗体、抗心瓣膜多糖抗体、抗神经元抗体等。该类抗体不仅与链球菌有关抗原发生反应,同时也可作用于自身心肌、心瓣膜、神经组织及结缔组织的有关抗原,造成自身免疫反应,导致相应组织损伤,引起急性风湿病的发生。在急性风湿病的发生发展过程中,细胞免疫机制也起重要作用。通过免疫组织化学技术,证实风湿热病灶以T淋巴细胞浸润为主。急性风湿病患者血循环中有淋巴细胞反应增强以及一系列细胞免疫反应标记物激活,如白介素(IL-1、IL-2)、肿瘤坏死因子-γ(TNF-γ)增高,白细胞移动抑制作用增强,自然杀伤细胞(NK)和单核细胞毒性增高,T淋巴细胞对链球菌抗原反应加强,吞噬细胞产生自由基,外周血和心脏组织细胞中促凝血活性增高等,均表明细胞免疫在急性风湿病发病过程中起重要作用。

10.2 病毒感染学说

近年来有关学者对病毒感染学说较为关注,认为急性风湿病可能与柯萨奇B3、B4病毒感染有关,其根据是:①在部分风心病患者血清中柯萨奇B3、B4抗体滴定度明显升高;②风心病患者左房及心瓣膜上曾发现嗜心病毒;③当爪哇猴感染柯萨奇B4病毒后,可产生类似风心病的病理改变。但此学说尚未被普遍接受,且难以解释青霉素确实对预防急性风湿病复发有显著疗效。不少学者认为,病毒感染可能为链球菌感染创造条件,在急性风湿病发生过程中起诱因作用。

10.3 遗传因素

最近发现急性风湿病患者中有遗传标记存在,应用一种含有称为883 B细胞同种抗原(allogeneicantigen)的血清,大约72%急性风湿病患者呈阳性反应。针对B细胞同种抗原也已产生出单克隆抗体D8/17,急性急性风湿病患者80%~100%呈阳性,而对照组仅15%阳性,因此有可能采用单克隆抗体来筛选急性急性风湿病易感人群。通过免疫遗传学的研究,发现急性风湿病患者及其亲属中,其免疫系统的细胞上有特殊的抗原表达,多数报告伴同HLA-DR4频率增高,此外也有HLA-DQAl和DQB1某些位点出现频率增高。该研究的进展有可能在广大人群中发现急性风湿病和易患者,以进行针对性防治。多数学者认为,遗传因素可作为易患因素之一,但同一家庭中多个成员的发病,最可能原因还是与生活环境相同和易于互相感染有关。

10.4 免疫功能

免疫功能状态的变化也可能参与急性风湿病的发生。在急性风湿病和风湿活动时常有免疫球蛋白IgGIgAIgM升高;血中虽有白细胞增多,但其吞噬能力降低,淋巴细胞转化试验结果显示淋巴细胞向原淋巴细胞转化率降低,表明有细胞免疫功能缺陷。此外细胞介导的免疫反应在本病病程中也很重要。

至于营养不良学说、微量元素与急性风湿病的关系(目前发现缺锌与急性风湿病及风心病的免疫病理学机制有密切关系)、内分泌障碍等,还在继续探索中。总之,急性风湿病的发病机制错综复杂,它是链球菌咽部感染后和机体免疫状态等多种因素共同作用的结果。

11 急性风湿病的病理改变

急性风湿病是全身性结缔组织炎症,早期以关节和心脏受累为最常见,而后以心脏损害为最重要。根据病变发生的过程可以分为3期。

11.1 变性渗出期

结缔组织中胶原纤维分裂、肿胀、形成玻璃样和纤维素变性。变性病灶周围有淋巴细胞、浆细胞嗜酸粒细胞中性粒细胞等炎症反应的细胞浸润。本期可持续1~2个月,恢复或进入第2、3期。

11.2 增殖期

在上述病变的基础上出现风湿性肉芽肿或风湿小体(Aschoff body),这是急性风湿病的特征性病变,是病理学确诊急性风湿病的依据和风湿活动的指标。小体中央有纤维素样坏死,其边缘有淋巴细胞和浆细胞浸润,并有风湿细胞。风湿细胞呈圆形、椭圆形或多角形,胞浆丰富呈嗜碱性,胞核空,具有明显的核仁,有时出现双核或多核形成巨细胞,而进入硬化期。此期可持续3~4个月。

11.3 硬化期

风湿小体中央的变性坏死物质逐渐被吸收,渗出的炎症细胞减少,纤维组织增生,在肉芽肿部位形成瘢痕组织

由于本病常反复发作,上述3期的发展过程可交错存在,历时需4~6个月。第1期和第2期中常伴有浆液渗出和炎症细胞浸润,这种渗出性病变在很大程度上决定着临床上各种症状的产生。在关节和心包的病理变化以渗出性为主,而瘢痕的形成则主要限于心内膜和心肌,特别是瓣膜。

急性风湿病的炎症病变累及全身结缔组织的胶原纤维,早期以关节和心脏受累为多,而后以心脏损害为主。各期病变在受累器官中有所侧重,如在关节和心包以渗出为主,形成关节炎和心包炎。以后渗出物可完全吸收,少数心包渗出物吸收不完全,极化形成部分粘连,在心肌和心内膜主要是增殖性病变,以后形成瘢痕增殖。心瓣膜的增殖性病变及粘连常导致慢性风湿性心瓣膜病

11.4 各器官组织的病理改变

各器官组织的病理改变分述如下:

11.4.1 心脏

几乎每一位急性风湿病病人的均有心脏损害。轻度心脏损害可能不形成慢性风心病。急性风湿性心脏炎中心内膜,心肌,心包等均可被罹及,形成全心炎,而以心肌炎和心内膜炎为最重要。心肌中可见典型的风湿病理变化,分布很广,主要在心肌间质血管旁的结缔组织中。心内膜炎主要罹及瓣膜,发炎的瓣膜充血、肿胀及增厚,表面上出现小的赘生物,形成瓣口关闭不全。在瓣叶闭合处纤维蛋白的沉着可使瓣叶发生粘连;瓣膜的改变加上腱索和乳头肌的粘连缩短,使心瓣膜变形,以后可产生瓣口狭窄。心包腔内可产生纤维蛋白性或将液纤维蛋白性渗出物。

活动期过后,较轻的病人可能完全恢复,但在大多数病人中,引起心瓣膜的变形和心肌或心包内瘢痕形成,造成慢性非活动性心脏病,而以心瓣膜病变为最显著。早期的瓣膜缺损主要产生关闭,二尖瓣狭窄的形成大约需要二年以上,主动脉瓣狭窄需经过更长的时间。

11.4.2 关节炎

关节滑膜及周围组织水肿,滑膜下结缔组织中有粘液性变,纤维素样变及炎症细胞浸润,有时有不典型的风湿小体。由于渗出物中纤维素通常不多,易被吸收,一般不引起粘连。活动期过后并不产生关节强或畸形等后遗症。

11.4.3 皮下小结

皮下结缔组织变性坏死,胶原纤维分裂,有基细胞和淋巴细胞浸润,形成肉芽肿,融合成结节,为提示风湿活动的重要体征,但仅在10%的病人中见到。

11.4.4 动脉病变

可累及动脉壁各层,促使动脉壁增厚,易导致血栓形成。多见于冠状动脉和肾、胰、肠系膜、肺和脑等部位的动脉。

11.4.5 肺部病变

可发生肺内不规则的轻度实变,实变区肺间质及肺泡内有炎性细胞渗出,病灶分布多在小血管周围。

11.4.6 脑部病变

脑实质内小血管充血,可见淋巴细胞,浆细胞等浸润,有形成环绕小血管的小结的倾向;此小结分布于纹状体,黑质及大脑皮质等处。在纹状体病变显著时,临床上常有舞蹈病的表现。

其它如风湿性胸膜炎,腹膜炎偶尔亦可发生。

12 急性风湿病的临床表现

急性风湿病初次发病常见于5~15岁学龄儿童,多发于气候多变和寒冷季节,住宿条件差、阴暗潮湿环境和营养不良的人群中发病率较高。

12.1 前驱症状

在急性风湿病的典型临床症状出现之前2~5周,常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染的临床表现,如发热、咽喉痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。经治疗症状消失后,可无任何不适。感染轻者可无明显临床症状。有时轻症患者会完全遗忘此病史。临床上仅1/3~1/2急性风湿病患者能主诉出近期的上呼吸道感染的病史。

12.2 典型的临床表现

经1~3周临床无症状期后,可出现急性风湿病症状,起病多急骤,约50%患者有发热,热型多不规则,高热仅见于儿童,多数为低至中度发热,此外除有多汗、周身乏力鼻出血、轻度贫血等非特异性症状外,典型急性风湿病常有如下表现:

12.2.1 心脏炎

为临床上最重要的表现,急性风湿病病例中约60%~80%有心脏炎的征象,其临床表现轻重不一,从亚临床型、无症状或只有轻微心前区不适、心悸直至严重心力衰竭不等。若同时累及心内膜、心肌和心包则称为风湿性全心炎。

12.2.1.1 心肌炎和心内膜炎

①症状:轻者可无症状,多数患者可诉心前区不适、隐痛和心悸,少数重症者可出现心力衰竭的症状,如面色苍白呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰、肝大、颈静脉怒张、下肢水肿等。

②体征:A.心动过速:与体温不相称的心动过速是心肌炎重要征象之一,心率常在100~140次/min,即使体温正常,但心率仍较快。少数病例可表现为心动过缓,多系风湿侵犯传导系统引起房室传导阻滞的结果。B.心脏增大:心脏浊音界扩大多属轻至中度,若合并心包积液可明显扩大,心尖搏动减弱、弥散。C.心音改变:第一心音低钝,可呈胎心音或钟摆音,可出现病理性第三心音和第三心音奔马律,后者常是心功能不全的征象,偶尔第三、第四心音并存,形成四音心律。D.杂音:心尖区第一心音减弱常伴有2/6级左右全收缩期吹风样杂音,可向左腋下及左肩胛下传导,杂音的产生可能和心肌炎引起二尖瓣环扩张,导致相对性二尖瓣关闭不全有关。此外,发热、贫血也是因素之一。若杂音响亮度在2/6级以上,呈高调或海鸥鸣样、粗糙,常提示心肌水肿和急性心内膜炎引起器质性二尖瓣关闭不全。约20%有舒张中期出现低调吹风样(也可隆隆样)递减型杂音,至舒张末期消失,即所谓Carey Coombs杂音,其产生机制是由于风湿性心肌炎使左室扩大,二尖瓣环扩张,心室收缩时二尖瓣有反流,使左房血容量增加,当快速充盈期,加速的血流通过二尖瓣口引起相对性狭窄。此外,心内膜炎致二尖瓣瓣叶和腱索急性期发生水肿、粘连,左室扩张形成二尖瓣口相对狭窄也可能是产生杂音的原因。当急性风湿病控制后,该杂音往往随之消失。它与器质性二尖瓣狭窄杂音的主要区别在于前者常伴有舒张早期奔马律(第三心音奔马律),通常在第一心音前结束,第一心音不亢进,多为减弱,无二尖瓣开放拍击音,随风湿控制而消失;后者多于舒张中晚期出现,多为隆隆样,杂音之前常有二尖瓣开瓣音,窦性心律时常伴收缩期前增强,多有第一心音亢进呈拍击样,即使风湿活动控制,该杂音继续存在。少数病例在主动脉瓣区有舒张早期轻微的高调、递减型叹气样杂音,提示风湿累及主动脉瓣,常与二尖瓣杂音并存。

12.2.1.2 心包炎

心包炎常与心肌炎并存,约5%~10%急性风湿病发生心包炎,可诉心前区隐痛或不适。最重要体征是心包摩擦音,可存在几小时至数天,当发展为渗出性心包炎时摩擦音可消失,积液量一般不多,对心功能影响不大,叩诊心浊音界视积液量多少可有不同程度扩大,且随体位改变,心尖搏动在心浊音界内侧。必须指出,风湿性心包炎即使反复发作,罕有发展为缩窄性心包炎为其特点。心电图可有急性心包炎之改变,表现为胸前各导联ST段抬高,弓背向下。目前检测心包有无积液以超声心动图较为敏感,应作首选,它能发现50ml以上心包积液,在心外膜与心包壁层之间(即心包腔)有无反射区(液性暗区),可确诊为心包积液,而常规X线检查心包须积液250ml以上才能发现。

近年来风湿性心脏炎的病情较以往减轻,急性风湿病所致心包炎、心力衰竭已大大减少,值得注意的是,亚临床型病例仍未见明显减少,据统计至少有1/3~1/2慢性风心病患者既往无明确的风湿性心脏炎病史,呈隐匿性风湿性心脏炎过程,这在成人中更为常见,应引起临床重视。

12.2.2 多发性关节炎

典型者常表现为以膝、踝、肘、腕、肩等大关节对称性、游走性关节炎,可伴局部红肿热痛急性炎症消退后关节功能恢复正常,不遗留关节强直和畸形。目前典型病例明显减少,不典型者增多,常表现为游走性关节酸痛,与天气改变密切相关,以湿冷天气较易发生,局部无明显红肿热痛现象,如细心触诊,仍能发现关节有不同程度的压痛,除上述关节外,亦可侵犯髋、指、下颌、胸锁关节及胸骨与肋软骨间的关节痛或关节炎。近年报告约57%急性风湿病患者有关节炎表现,而70%表现为轻型,以关节痛为主。临床上关节炎严重程度与心脏炎与心瓣膜病变程度无关。

12.2.3 皮肤损害

12.2.3.1 渗出型的边缘红斑

渗出型的边缘红斑多见于四肢内侧和躯干,为淡红色环状红晕,几个红斑可相互融合成较大边缘不规则的圆圈,压之退色,多无痛痒感,可历时数月之久。

12.2.3.2 增殖型的皮下结节

增殖型的皮下结节常位于肘、膝、枕部、前额、棘突等骨质隆起或肌腱附着处,数目不等,约绿豆至黄豆大小,较硬,压之不痛,与皮肤无粘连。近年来风湿性皮肤损害明显减少,尤其是皮下结节更为少见,根据中山医科大学附属第一医院统计1950~1979年30年风湿性心脏病内儿科住院病例中,在1876例中仅发现2例有皮下结节。

12.2.4 舞蹈症

以女童多见,好发于5~15岁学龄儿童,常呈亚急性起病,早期常有感情冲动、注意力涣散、学业退步、步态不稳,继之出现舞蹈样动作,为一种极快、不规则、不自主无意识动作,常起于一侧肢体,可向四肢扩散,当面部受累时常有挤眉弄眼、努嘴、伸舌等装鬼脸动作,不少家长误认为孩子淘气。此外,四肢腱反射降低、吞咽困难、肌力和肌张力减退、共济失调等症状。一般经2周至半年可自行恢复,部分患者可复发。舞蹈症可单独存在而不伴关节、心脏损害。

12.2.5 其他

约1%~5%急性风湿病可发生风湿性肺炎、胸膜炎、脉管炎、风湿性脑病和风湿性肾炎等。

12.2.5.1 风湿性肺炎

风湿性肺炎有急性风湿病的临床表现,患者出现咳嗽、咳痰(包括血丝痰)、胸痛气促等肺部症状,胸部X线表现往往呈双侧性、局限性和游走性炎性阴影,且可反复出现,有时可类似急性肺水肿样改变,但不能用肺充血或肺梗死来解释,需排除其他原因所致肺部病变,抗风湿治疗有效。

12.2.5.2 风湿性胸膜炎

风湿性胸膜炎多与风湿性肺炎并存,多数病例为双侧性,多数仅表现为胸膜摩擦音或少量胸腔积液征,其特点是病程短、吸收快,不遗留胸膜粘连,抗风湿有效。

12.2.5.3 风湿性脉管炎

风湿性脉管炎其临床表现取决于受累部位,腹腔动脉受累时,可出现剧烈腹痛,甚至误诊为胃肠穿孔急性阑尾炎,且常伴风湿性腹膜炎;风湿性脑脉管炎多见于青少年,病变动脉多较弥散,除头痛外,可出现失语、单瘫偏瘫癫痫样发作和精神症状,有反复发作倾向,抗风湿及血管扩张药治疗常能迅速奏效。

12.2.5.4 风湿性脑病

风湿性脑病是指急性风湿病累及中枢神经系统,除舞蹈症外,尚可表现为脑膜炎型、精神病型和癫痫型,可产生相应症状。

12.2.5.5 风湿性肾炎

风湿性肾炎是指风湿性肾脏损害,可出现血尿、蛋白尿和管型尿,少数病例可有轻度水肿和(或)高血压表现,多伴急性风湿病其他临床表现。

急性风湿病绝大多数病程持续6周至3个月,极少数病程可持续半年以上。目前以急骤起病、高热伴毒血症、大汗及全心炎,常并发心衰和风湿性肺炎的急性暴发型急性风湿病已属罕见。

12.3 急性风湿病的临床分型

根据急性风湿病的疾病过程,可分为下列4型:

12.3.1 暴发型

暴发型多见于儿童,急性起病,病情凶险,常因严重心脏炎、充血性心力衰竭、风湿性肺炎等于短期内死亡。此型在国内已少见。但在西方国家,由于过去很长时间无新发病例,人群免疫力下降,近年报道有本型病例发生。

12.3.2 反复发作型

反复发作型最常见。在复发时具有重复以往临床表现的特点。复发常在初发急性风湿病后5年内可能性最大。有下列情况者复发率较高:①既往有风湿性心脏病者。②有急性风湿病复发病史者。③咽部链球菌感染后症状明显,免疫反应较强者(如ASO等抗体效价较高者)。④本次链球菌感染距离前次急性风湿病发作时间少于2年者。⑤年龄较轻者。⑥不能坚持继发性预防者。有上述一种或多种情况者,其复发率在18%~58%。单纯关节炎患者预后良好,无关节畸形发生。心脏炎患者的预后与反复发作次数、每次发作的严重程度、能否坚持继发性预防和早期抗风湿治疗有关。

12.3.3 慢性型(或称迁延型)

慢性型病程持续半年以上,常以心脏炎为主要表现,在疾病过程中,症状缓解和加剧反复交替出现。既往有心脏受累,特别是有心脏增大或瓣膜病者发生率较高,但亦有为初发急性风湿病者。能坚持继发性预防和足够疗程抗风湿治疗者预后较好,放弃预防及治疗者预后较差。有统计约1/3瓣膜受累的慢性型患者,因放弃预防或治疗不坚持而于6年内死亡。

12.3.4 亚临床型(隐性急性风湿病)

亚临床型一般无特征性临床表现,有时仅有疲倦乏力、面色苍白、低热、肢痛,可有咽痛或咽部不适史。查体仅发现有颌下淋巴结压痛(提示近期有过扁桃体炎)。化验室检查常有ESR加速,α-糖蛋白增高,ASO效价增高,血清循环免疫复合物(CIC)持续增高,抗心肌抗体阳性。心电图正常或有轻度P-R间期延长,维持一段时间后可因急性风湿病活动性加剧而出现典型临床表现,或病情呈隐匿进行,若干年后出现慢性风湿性心脏病。

风湿性心脏炎是急性风湿病最重要的临床表现,常发生于关节炎后2周内。心包常为渗出性炎症,可有摩擦音和胸痛等症状;缩窄性心包炎罕见。心肌常有淋巴细胞浸润,并可有局灶性坏死。心肌的Aschoff小体是风湿性心脏病的病理学特征,它是结缔组织中胶原纤维发生纤维蛋白样肿胀和变性,继以炎性细胞浸润而形成的肉芽肿。新的柔和的反流性心脏杂音提示存在瓣膜炎。瓣叶边缘由细胞浸润和纤维化形成的疣状病变(verrucous lesion)是瓣膜炎的特征,二尖瓣瓣叶上的疣状病变可引起柔和的舒张中期杂音(Carey Coombs杂音)。瓣膜炎最常累及二尖瓣,主动脉瓣次之,极少累及三尖瓣和肺动脉瓣。心脏炎的心电图变化包括ST段或T波改变;有时有心脏传导异常,并可能引起晕厥

13 急性风湿病的并发症

可见心力衰竭、风湿性心瓣膜病等并发症。

13.1 心力衰竭

急性急性风湿病引起的心力衰竭往往由急性风湿性心脏炎所致,尤其在年龄较小的患者,病情凶险。

13.2 风湿性心瓣膜病

75%~80%的急性风湿病并发风湿性心脏瓣膜病。风湿性心脏炎的心内膜炎主要累及心脏瓣膜,发炎的瓣膜充血、肿胀及增厚,表面出现小的赘生物,形成瓣口关闭不全,在瓣叶闭合处纤维蛋白沉着可使瓣叶发生粘连;瓣叶的改变加上腱索和乳头肌的粘连和缩短,使心瓣膜变形,产生瓣口的狭窄和关闭不全,形成风湿性心瓣膜病。

14 急性风湿病的诊断

14.1 诊断标准

急性风湿病的特征是多脏器炎症,缺乏特异性临床表现和实验室检查,多年来一直采用Jones标准诊断[1]

若有以下两项主要表现,或一项主要表现加两项次要表现,并有前驱的链球菌感染证据,可诊断为典型的急性急性风湿病[1]

主要表现:①心肌炎;②多发性关节炎;③舞蹈病;④皮下小结;⑤环形红斑[1]

次要表现:①发热;②关节痛;③心电图上PR间期延长;④急性期反应物(ESR、CRP)增高[1]

前驱的链球菌感染证据:即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性,或链球菌抗体效价升高[1]

但对以下3种情况,又找不到其他病因者,可不必严格遵循上述诊断标准,即:以舞蹈病为唯一临床表现者;隐匿发病或缓慢发生的心肌炎;有急性风湿病史或现患风湿性心脏病,当再感染A组链球菌时,有急性风湿病复发高度危险者[1]

针对近年国外风湿热流行特点,美国心脏病学会于1992年对Jones标准又进行了修订。新的修订标准主要针对初发急性风湿病的诊断,见表1。

该标准还作了如下补充,有下列三种情况,又无其他病因可寻者,可不必严格执行该诊断标准。即:①以舞蹈病为惟一临床表现者;②隐匿发病或缓慢发生的心脏炎;③有急性风湿病史或现患风湿性心脏病,当再感染A组链球菌时,有急性风湿病复发的高度危险者。

对于不能达到Jones修订标准的不典型或轻症急性风湿病,常需到有条件的医院进行特异性免疫指标以及彩色多普勒超声心动图、心肌核素等进一步检查来明确诊断。

1992年最新修订的Jones标准比过去的修订标准又前进了一步,特别适用于初发急性风湿病和一些特殊情况的急性风湿病患者,但对近年流行的不典型初发性急性风湿病和复发性病例,尚存在较高的漏诊和误诊率,据统计可高达38%~70%。

应该强调的是在应用上述标准时,必须结合临床情况,尤其是病人的具体病情进行综合分析,并对有可疑的疾病作出鉴别诊断后才可作出急性风湿病的诊断。

14.2 “可能急性风湿病”的判断方案

上述1992年最新修订的Jones标准对近年来某些不典型、轻症和较难确定诊断的复发性急性风湿病病例,尚没有提出进一步的诊断指标。过去,一些国外学者曾建议制定一个“可能急性风湿病”的诊断标准,但尚未见具体的阐明。根据作者多年的临床工作经验,采用下列“可能急性风湿病”的判断方案,在减少漏诊方面收到较好的效果。要点如下:

“可能急性风湿病”标准:主要针对不典型、轻症和复发性病例。凡具有以下表现之一并能排除其他疾病(尤其亚急性感染性心内膜炎系统性红斑狼疮类风湿关节炎结核病等)可作出“可能急性风湿病”的诊断。

(1)风湿性心瓣膜病有下列情况之一者:①无其他原因短期内出现进行性心功能减退或顽固性心力衰竭,或对洋地黄治疗的耐受性差。②进行性心悸、气促加重,伴发热、关节痛或鼻出血。③新近出现心动过速、心律失常、第一心音减弱,或肯定的杂音改变,或有新杂音出现,或进行性心脏增大;以上情况伴有有意义的免疫指标或急性期反应物出现。④新出现心悸、气促,伴有有意义的心电图、超声心动图或X线改变;或伴有有意义的免疫指标或急性期反应物出现。⑤新近出现心脏症状,抗风湿治疗后改善。

(2)上呼吸道链球菌感染后,有下列情况之一者:①多发性、游走性关节炎伴心悸、气促进行性加重。②多发性、游走性关节痛伴发热、心悸、气促,有急性期反应物,经青霉素治疗2周无效。③心脏症状进行性加重伴有急性期反应物出现和有意义的免疫指标;或伴有有意义的心电图、超声心动图或X线改变。

应该强调的是在应用上述标准时,必须结合临床情况,尤其是病人的具体病情进行综合分析,并对有可疑的疾病作出鉴别诊断后才作出急性风湿病的诊断。

14.3 急性风湿病活动性的判断

急性风湿病活动性的判定,对指导治疗、判断预后有很重要的意义。但迄今为止,急性风湿病活动性的判断仍是一个困难的问题。特别是对一些特殊的临床病型如迁延型、亚临床型患者进行活动性判断时情况更是如此。采用传统的指标血沉C反应蛋白,远不能满足实际需要。因为血沉常在心力衰竭时,或在激素治疗后迅速下降至正常,而C反应蛋白仅在疾病早期呈一过性的阳性,这说明它们对判断风湿活动性价值有限。作者建议从下面几个方面来综合分析判断疾病的活动情况:①回顾近期有无上呼吸道链球菌感染;②详询病史及细致检查以发现轻症的关节炎或关节痛;③系统地监测体温以发现有无发热(尤其是低热);④检查有无心脏炎的存在,注意是否原有心音、心率、心律和心脏杂音性质有无发生肯定的变化或出现新的病理性杂音。如收缩期杂音在Ⅱ级以上或新出现的舒张期杂音意义较大。⑤注意短期内心功能有无出现进行性的减退或不明原因的心力衰竭;⑥实验室指标如血沉、C反应蛋白阴性时应进行其他化验室检查。如糖蛋白电泳(或粘蛋白),各种非特异性和特异性免疫试验,如条件许可,最好能测定抗心肌抗体、ASPPCA试验。抗心肌抗体在急性期或慢性期风湿活动性增高时可呈阳性。ASP-IgM增高示病情活动,PCA试验对急性风湿病活动期,细胞免疫反应的存在有较高的特异性意义。⑦通过上述各步骤,如风湿活动存在很大的疑点时,可进行抗风湿治疗2周;如病情改善,提示有风湿活动的存在。

15 实验室检查

15.1 反映近期内链球菌感染及相关免疫的试验

(1)抗链球菌溶血素“O”(antistreptolysin O,ASO)测定:一般认为ASO滴度>500U才有价值,但也有人认为成人>250U、5岁以上儿童>333U,应考虑其滴度增高。目前认为一次试验结果对诊断意义不大,若多次试验(最好每2周1次)结果逐渐增高,则对急性风湿病和风湿活动诊断价值较大。如抗体长期恒定在高单位,多为非活动期;若由高单位逐渐下降,则为疾病缓解期。发病早期用过抗生素或激素者,ASO可不增高。此外,患某些肝炎、肾炎、肾病综合征及多发性骨髓炎时,ASO也可非特异性增高。

(2)抗链球菌胞壁多糖抗体(ASP)测定:根据链球菌胞壁多糖与人心瓣膜糖蛋白有共同抗原性的特性,应用ELISA法测定ASt-IgM、IgG,风湿性心瓣膜炎的阳性率高达80%以上;相反非风湿性心瓣膜病、链球菌感染后状态、急性肾炎病毒性心肌炎等阳性率仅约10%~13%。本试验在反映急性风湿病活动方面优于血沉降,在反映链球菌感染后的免疫反应优于ASO,有较高的敏感性和特异性。

(3)抗链球菌激酶(antistreptokinase,ASK)测定:急性风湿病时ASK滴度增高,常>800U。

(4)抗透明质酸酶(antihyaluronidase,AHT)测定:急性风湿病时,常>128U。

(5)抗链球菌脱氧核糖核核核酸核糖核酸酶B(ADNase B)测定:急性风湿病时,儿童常>250U,成人>160U。

(6)抗链球菌二磷酸吡啶核苷酸酶(ASDA)测定:超过1∶275U提示急性风湿病或风湿活动。

一般认为能同时检查以上链球菌抗体试验中的2项,每2周1次,若试验中的一种其两个稀释管或两个以上稀释管的抗体滴度增高,是急性风湿病或风湿活动的有力佐证。

15.2 反映血中白、球蛋白改变的试验

(1)血沉:增高,与血中白蛋白降低、γ-及α2-球蛋白升高有关。当急性风湿病合并心衰或应用水杨酸类、激素时可不增快。

(2)C-反应蛋白(CRP):阳性,表明血清中有能沉淀肺炎链球菌膜上C多糖体的球蛋白存在。本试验虽无特异性,但其水平与风湿活动程度成正比。

15.3 反映结缔组织胶原纤维破坏的试验

(1)血清黏蛋白试验:血清黏蛋白>40mg/L(4mg/dl)为阳性。

(2)血清二苯胺反应 >0.25光密度单位。

(3)血清糖蛋白增多:a1>20%,a2>38%。此外,血清蛋白己糖增高(正常值l210 21mg/L);氨基己糖增高(正常值为830 41mg/L)。

15.4 血清循环免疫复合物试验

(1)补体试验:血清补体C3增高,免疫球蛋白IgA、IgG也可增高。

(2)外周血淋巴细胞促凝血活性检查:基于急性风湿病有细胞免疫参与,应用链球菌胞膜或胞壁多糖抗原为特异性抗原,刺激患者外周血淋巴细胞,发现其凝血活性增高,阳性率达80%以上(正常人、单纯链球菌感染、病毒性心肌炎、冠心病者,阳性率仅为4%~14%),可作为急性风湿病或风湿活动的证据。

(3)抗心肌抗体测定:其原理是链球菌胞膜与哺乳动物心肌具有共同抗原性,可吸附急性风湿病患者血清中特异性抗心肌抗体,其阳性率可高达70%,尤其对判断有无心脏受累有较大意义。

15.5 其他

风湿性心肌炎时血清磷酸肌酸激酶(CPK)及其同工酶(CPK-MB)、谷草转氨酶(GOT)可增高,其增高程度与心肌炎严重程度相平行。

16 辅助检查

16.1 心电图检查

风湿性心脏炎患者典型变化为房室传导阻滞(P-R间期延长较多见)、房性及室性期前收缩,亦可有ST-T改变,心房纤颤和心包炎也偶可发生。过去认为P-R间期延长常见,甚至可高达70%~80%,近年仅见于1/3左右病例。

16.2 超声心动图检查

20世纪90年代以来,应用二维超声心动图和多普勒超声心动图检查急性风湿病和风湿性心脏炎的研究有较大的进展。不但对临床症状明显的心脏炎,心瓣膜超声改变有较高的阳性率,Vasan R.S等还发现2例急性急性风湿病,虽无心脏炎临床症状(有多关节炎和舞蹈症),也有二尖瓣超声的改变,二尖瓣前叶出现小结节,经治疗后追踪复查,此结节样改变消失,故作者认为此等变化应属急性急性风湿病的一种超声心脏炎表现。目前认为最具有诊断意义的超声改变为:①瓣膜增厚:可呈弥漫性瓣叶增厚或局灶性结节样增厚。前者出现率可高达40%,后者可高达22%~27%,均以二尖瓣多见,其次为主动脉瓣。局灶性结节大小约为3~5mm,位于瓣膜小叶的体部和(或)叶尖,此等结节性增厚是最特征的形态学改变,多认为与风湿性赘生物形成有关,其形态和活动度与感染性心内膜炎的赘生物不同。②二尖瓣脱垂:其发生率各家报道差异甚大,可高达51%~100%,低至5%~16%,此种差异被认为与检查者的技术熟练程度和警惕性有关。瓣膜脱垂以二尖瓣前叶多见(占51%~82%),单纯二尖瓣后叶(占7%)和主动脉瓣(15%)脱垂则较少见。③瓣膜反流:是最常见的瓣膜改变,二尖瓣反流远较主动脉瓣和三尖瓣反流常见,对操作熟练者来说能准确区别生理和病理范围的反流,如结合彩色多普勒超声准确性更高,据统计二尖瓣反流发生率高达84%~94%,其中重度反流在复发性急性风湿病可达25%。④心包积液:多属小量积液,发生于初发急性风湿病占7%,复发性急性风湿病占29%。值得注意的是:尽管急性风湿病时,可有上述多种超声心动图的表现,但在无心脏炎临床证据时,不可轻易单凭超声心动图的某些阳性改变而作出急性风湿病或风湿性心脏炎的诊断,以免与其他病因如原发性二尖瓣脱垂、各种非风湿性心瓣膜病、心肌病、心包炎所致的超声变化混淆。

16.3 X线胸部检查

临床上只有严重的心脏炎心脏较明显增大时才能在体检时查出。大多数风湿性心脏炎的心脏增大是轻度的,如不做X线胸片检查难以发现。有时还须通过治疗后心影的缩小来证实原有心脏炎的心脏增大曾经存在。

可显示P-R间期延长或窦性心动过速,ST-T改变表示可能有心肌炎,常规导联(除AVR外)呈马背向下ST所抬高提示可能有心包炎。

17 需要与急性风湿病鉴别的疾病

确诊急性风湿病之前需要与类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、其他反应性关节炎、亚急性感染性心内膜炎以及病毒性心肌炎等相鉴别[1]。排除性诊断是确诊急性风湿病的必不可少的诊断步骤[1]

急性风湿病要与其他病因的关节炎、亚急性细菌性心内膜炎、心肌炎等疾病鉴别。

17.1 其他病因的关节炎

17.1.1 类风湿关节炎

类风湿关节炎为多发性对称性指掌小关节炎。其特征是伴有“晨僵”和手指纺锤形肿胀,后期出现关节畸形。临床上心脏损害较少,但超声心动图检查可以早期发现心包病变和瓣膜损害。X线显示关节面破坏,关节间隙变窄,邻近骨组织有骨质疏松。血清类风湿因子阳性。

17.1.2 脓毒血症引起的迁延性关节炎

脓毒血症引起的迁延性关节炎常有原发感染的症候,血液及骨髓细菌培养多呈阳性,且关节内渗出液有化脓趋势,并可找到病原菌。

17.1.3 结核菌感染过敏性关节炎(Poncet病)

体内非关节部位有确切的结核感染灶,经常有反复发作的关节炎表现,但一般情况良好,X线显示无骨质破坏。水杨酸类药物治疗症状可缓解但反复发作,经抗结核治疗后症状消退。

17.1.4 结核性关节炎

结核性关节炎多为单个关节受累,好发于经常活动受摩擦或负重的关节,如髋、胸椎、腰椎或膝关节,关节疼痛但无红肿,心脏无病变,常有其他部位的结核病灶。X线显示骨质破坏。可出现结节性红斑。抗风湿治疗无效,抗结核治疗有效。

17.1.5 白血病、淋巴瘤和肉芽肿

据报道白血病可有10%病例出现发热和急性多发性关节炎症状,且关节炎表现可先于周围血象的变化,因而导致误诊。应注意血象和骨髓象的变化。其他淋巴瘤和良性肉芽肿也有类似的报告。

17.1.6 莱姆病(Lyme病)

莱姆病(Lyme病)是由蜱传播的一种流行病。通常在蜱叮咬后3~21天出现症状。临床表现为发热,慢性游走性皮肤红斑,反复发作性不对称性关节炎。多发生于大关节,可有心脏损害,多影响传导系统,心电图示不同程度的房室传导阻滞。亦可出现神经症状,如舞蹈症、脑膜脑炎、脊髓炎面神经麻痹等。实验室检查循环免疫复合物阳性,血沉增快。血清特异性抗体测定可资鉴别。

17.2 亚急性感染性心内膜炎

亚急性感染性心内膜炎多见于原有心瓣膜病变者。有进行性贫血,脾脏肿大,瘀点瘀斑,杵状指,可有脑、肾或肺等不同部位的栓塞症状,反复血培养阳性。超声心动图可在瓣膜上发现赘生物。

17.3 病毒性心肌炎

病毒性心肌炎发病前或发病时常有呼吸道或肠道病毒感染,主要累及部位在心肌,偶可累及心包,极少侵犯心内膜。发热时间较短,可有关节痛,但无关节炎。心尖区第一心音减低及二级收缩期杂音。心律失常多见。无环形红斑、皮下结节等。实验室检查示白细胞减少或正常,血沉、ASO、C反应蛋白均正常。补体结合试验及中和抗体阳性。心肌活检可分离出病毒。

17.4 链球菌感染后状态(链球菌感染综合征)

在急性链球菌感染的同时或感染后2~3周出现低热,乏力,关节酸痛,血沉增快,ASO阳性。心电图可有一过性过早搏动或轻度ST-T改变,但无心脏扩大或明显杂音。经抗生素治疗控制感染后,症状迅速消失,不再复发。

17.5 系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮有发热、关节痛、心脏炎、肾脏病变等,类似急性风湿病,但有对称性面部蝶形红斑,白细胞计数减少,ASO阴性,血中抗核抗体、抗双链DNA抗体,有时有抗Sm抗体阳性,有助于排除本病。

18 急性风湿病的治疗

急性风湿病的治疗目的应包括下列4方面:①清除链球菌感染病灶。②早期观察心脏炎是否存在并加以处理。③控制充血性心力衰竭。④缓解关节及其他症状。由于临床病型的多样化,病情的严重程度有较大的差异,故在治疗上应实行个别化处理。

18.1 一般治疗

注意保暖,避免潮湿和受寒。有心肌炎者应卧床休息,待体温正常、心动过速控制、心电图改善后,继续卧床休息3~4周后恢复活动;急性关节炎早期亦应卧床休息[1]

急性风湿病急性期应卧床休息,有心脏炎者在风湿活动控制后继续休息1个月,然后逐渐增加活动量,注意保暖、防寒和防湿,适当增加营养和补充维生素B族和维生素C。如有心脏受累应卧床休息,避免体力活动及精神刺激。待体温、血沉正常,心动过速控制或其他明显的心电图变化改善后继续卧床休息3~4周,然后逐步恢复活动。急性关节炎患者,早期亦应卧床休息,至血沉、体温正常然后开始活动。

18.2 清除链球菌感染

消除链球菌感染、治疗咽部炎症及扁桃体炎首选青霉素,每天肌内注射80万~120万U,疗程至少2周,甚至连续1~2个月,随后每周注射苄星青霉素长效青霉素)120万U,用2个月后逐渐改为每2周1次,连续2~4个月,以后每月肌内注射120万U,至少应预防注射5~10年,若能坚持用到25岁,则可大大减少风湿性心脏病的发生率。对已有风心病患者,预防时间应更长一些,甚至终生。青霉素过敏者可改用红霉素0.25~0.5g,4次/d;或林可霉素洁霉素,lincomycin)600mg,肌内注射2次/d,或0.25~0.5g,口服3~4次/d,疗程2周。同时应清除咽部及口腔内的慢性病灶,对于扁桃体是否应予摘除,应视具体情况而定,若有反复化脓性扁桃体炎发作者应予手术摘除,手术前后各应用青霉素1周。

18.3 抗风湿药物治疗

阿司匹林是抗风湿的首选药物[1]。常用的开始剂量是:儿童80~100mg/(kg·d),成人3~4g/d,分3~4次口服[1]。症状控制1周以后,剂量可以降低50%,一般用药6~8周[1]

抗风湿活动的药物近30年来无明显进展,无明显心脏炎者可首选水杨酸盐,其中最常用药物是阿司匹林,其次是水杨酸钠,前者一般剂量为成人3~6g/d,儿童0.1g/(kg·d),后者成人6~8g/d,儿童0.1~0.15g/(kg·d),均分3~4次饭后口服。水杨酸盐抗风湿的机制未明,近年来认为主要通过抑制前列腺素合成,抑制其扩张血管和增加毛细血管透性的作用而达消炎抗风湿作用,也有人认为本药可能通过垂体前叶促肾上腺皮质激素刺激肾上腺皮质激素的分泌,从而抑制炎症。此外,本药还有稳定溶酶体作用,使溶酶体内酸性水解酶不能释放出来,从而阻止致炎介质的形成。但目前尚无足够证据证实水杨酸制剂和皮质激素能防止心脏瓣膜病变的形成和减轻心脏的损害。服用水杨酸制剂后若有胃部刺激症状,如恶心呕吐、食欲减退等,可加用氢氧化化铝或三硅酸镁1g,3~4次/d,或改用阿司匹林肠溶片。一般不宜加用碳酸氢钠,因它能降低水杨酸制剂的吸收并增加肾脏的排泄。用药至症状消失、血沉正常后减半量,直至风湿活动停止后2周,一般疗程为6~12周。

对水杨酸制剂不能耐受,或无明显心脏炎症状,以关节炎为主要表现的急性风湿病患者,也可酌情选用其他抗风湿制剂,常用的有:布洛芬异丁苯丙酸,ibuprofen)0.2~0.4g、酮洛芬酮基布洛芬)50~100mg、氯芬那酸氯灭酸) 0.2~0.4g、甲氯芬那酸甲氯灭酸)0.25g、氟芬那酸氟灭酸) 0.2g、吲哚美辛消炎痛,indometacin)25~50rag,均3次/d,疗程同上。吡罗昔康炎痛喜康,piroxicam)20mg,1~2次/d,对风湿性关节炎有较好的疗效,疗程3~6周。其他药物如萘普生(naproxen)250mg、贝诺酯苯乐来扑炎痛,benoral)0.5~1.5g、双氯芬酸双氯灭痛,diclofenac)50mg、托美丁痛灭定,tolmetin)400mg,均3~4次/d,待病情改善后剂量酌减。

18.4 肾上腺皮质激素

肾上腺皮质激素仅推荐在严重心肌炎伴有充血性心力衰竭,以及对阿司匹林无反应的严重关节炎的治疗时使用[1]泼尼松成人一日30~40mg,小儿一日1~2mg/kg,分3~4次口服,6~8周为一疗程,病情控制后,可以逐渐减量[1]

临床上确诊为风湿性心脏炎者,或用其他抗风湿药物治疗效果欠佳时,可应用肾上腺皮质激素(简称激素),有溃疡病糖尿病、高血压者则应慎用,用药过程中应适当限钠和补充钾盐,并应严密观察有无副反应。常用制剂有泼尼松(强的松)10~15mg、地塞米松1.5~3mg、泼尼松龙氢化泼尼松强的松龙)10~15mg、甲泼尼龙甲基强的松龙)8~12mg,β-米松(betamethasone)1.2~1.8mg,均3次/d,也有人主张1次顿服。用药2~4周,待症状基本消失后,逐渐减为维持量,疗程一般为6~8周,严重病例需8~12周甚至更长。严重心脏炎者(有明显心脏扩大、严重心脏传导阻滞、心力衰竭)可每天静脉滴注氢化可的松200~400mg,或地塞米松10~30mg/d,分2~3次静脉注射,待症状控制后改用口服。为减轻激素的副反应及防止减量或停药后反跳现象,即风湿活动重现或加重,激素亦可与上述抗风湿药物联用,剂量约各单独用量的1/3~1/2,或当激素开始减量时即加用水杨酸制剂,停用激素后继续使用抗风湿药4~8周。

18.5 抗菌药物治疗

诊断急性风湿病者需要进行抗菌治疗,清除溶血性链球菌,一般青霉素,每次160万单位,肌内注射,每日3次,10~14天;青霉素过敏者可口服红霉素,每次0.5g,每日4次[1]

注意:确诊后必须进行根除链球菌的治疗,并且应该注意急性风湿病复发的预防[1]。急性风湿病患者一般需应用长效青霉素预防复发,每次120万单位,每月一次肌内注射,长期使用至少五年,一般用至21岁或更久;青霉素过敏者可用红霉素或磺胺药口服[1]

18.6 对症和并发症的治疗

严重风湿性心肌炎可并发心衰,若不及时而有效地治疗,常为本病主要的死亡原因。其处理的基本原则同一般心衰处理(参见心力衰竭),但洋地黄量应酌减,宜选用快作用制剂如毛花苷C毛花苷丙西地兰)、地高辛毒毛花苷K毒毛旋花子苷K),并同时使用肾上腺皮质激素、利尿药,对于顽固性心衰者宜加用血管扩张药和非洋地黄类正性肌力药物,如多巴酚丁胺多培沙明(dopexamine)、氨力农氨吡酮)或米力农米利酮)等。对于严重风湿性心瓣膜病并风湿活动时,一般宜内科治疗,若经积极抗风湿治疗无效或瓣膜病损使心功能急剧恶化者,目前有人主张在抗风湿治疗同时,可考虑手术治疗,包括二尖瓣球囊扩张术、分离术,甚至瓣膜修补或换置术,有可能挽救或延长病人生命,这种情况尤其需要内外科的严密配合。

18.7 其他疗法

急性风湿病是与链球菌感染有关的免疫性疾病,如经上述治疗仍反复发作或经久不愈,可试用下列措施:①易地治疗,以去除链球菌感染和其他诱发急性风湿病发作的外界因素。②改变机体高度过敏状态,可试用免疫调节或提高机体免疫力的药物和食物如花粉蜂皇浆之类。

18.8 非药物疗法

物理疗法:直流电药物离子导入法、超短波电疗法微波电疗法紫外线疗法穴位紫外线照射疗法、超声疗法磁疗法

18.9 临床可能遇到的特殊情况的处理

在一个人身上同时并存几个病,这在临床上经常会遇到,有时在治疗上确会互相影响,甚至产生治疗矛盾,以致在处理上有无所适从之感。笔者认为,应先解决主要疾病,同时顾及相对次要的疾病,在药物选择、用药方式、方法和剂量等方面作必要调整。如急性风湿病或风心病风湿活动,同时又有消化性溃疡病活动,此时首先要考虑风湿活动的处理,因为风湿活动累及心脏(心脏炎),不仅可进一步加重瓣膜病变,甚至可诱发心衰危及生命,而溃疡活动只要无大出血、穿孔,一般情况下并不致命,鉴于水杨酸盐和激素均可加剧溃疡作用,在用药方式上可作调整,如尽量避免口服以减轻对胃肠道的直接刺激,可采用地塞米松或氢化可的松静脉滴注,阿司匹林可用水杨酸钠灌肠代替或采用肠溶片剂,与此同时,积极辅以抗溃疡药物治疗,如给予西咪替丁200mg,3次/d,晚上临睡前再顿服400mg,或雷尼替丁150mg,2次/d,以及应用氢氧化化铝凝胶等,并密切观察病情变化。只要处理得当,多数病人均达到控制风湿,而不加重溃疡之目的。同理,若病人同时并存高血压、糖尿病者,宜选用阿司匹林抗风湿,若确实无效必须应用激素时,可加强降压和降血糖措施,同样可以取得满意的效果。

18.10 舞蹈症的治疗

抗风湿药物对舞蹈症无效。舞蹈症患者应尽量安置于安静的环境中,避免刺激。病情严重者可使用镇静剂如鲁米那、地西泮(安定)等,亦可用睡眠疗法。舞蹈症是一种自限性疾病,通常无明显的神经系统后遗症,耐心细致的护理,适当的体力活动和药物治疗大多可取得良好的结果。

18.11 亚临床型急性风湿病的处理

既往无风湿性心脏炎病史者,只需定期观察追踪及坚持青霉素预防,无需特殊处理;如有过心脏炎或现患风湿性心脏病者,可根据化验室检查(如ESR、糖蛋白、CIC、抗心肌抗体、ASP和PCA试验等)、超声心动图、心电图和体征等几方面的变化而制订具体治疗措施。①如化验室检查基本正常仅个别项目异常,心电图、超声心动图无特殊者,应继续观察,无需抗风湿治疗。②如化验室检查变化明显,心电图、超声心动图改变不明显者,可注射苄星青霉霉霉素120万U,进行2周抗风湿治疗(一般用阿司匹林),如2周后化验室结果回复正常,不能诊断急性风湿病,因为该病化验室改变不可能如此迅速恢复正常,如2周化验室改变极微,再继续治疗2周后复查有关项目。如仍不阴转,同时又有可疑症状或体征时,应高度怀疑急性风湿病,需进行治疗,必要时住院观察和处理。③化验室检查变化明显,心电图、超声心动图又有明显变化而无其他原因可解释者,虽然症状体征不明显,仍应住院观察,作出正确诊断或作短疗程治疗。

18.12 护理

18.12.1 护理问题

发生心肌炎、多发性关节炎、舞蹈症、边缘性红斑及皮下结节等症;疲倦软弱无力;食欲不振、发热;心情忧虑、烦躁

18.12.2 护理目标

控制与减轻链球菌的感染;保护心脏免于受到心肌炎的伤害;减轻关节疼痛、发热及其他症状;预防急性风湿病复发;消除患者不良情绪

18.12.3 护理措施

①卧床休息:允许患者做一些不费力的自我照顾活动,如翻身、进食、读报等。无心肌炎者卧床休息2~3周,有心肌炎者延长卧床时间,至症状消失和实验室检查正常后,再起床活动。允许患者的亲友作短时间探视,但这些亲友不能有感冒、发热及喉咙痛的情况,病室保持清洁、安静、舒适。

饮食护理:多摄取清淡的、高蛋白、高糖饮食来维持足够的营养,以对抗发热和感染,并补充维生素矿物质。鼓励患者多喝水,预防发热导致的脱水。病人如果有充血性心力衰竭的征象,应摄取低钠饮食、限制水分

③多发性关节炎的护理:减少不必要的活动,注意卧床休息,必要时用牵引或支具制动。适当的进行关节的功能锻炼。勿受凉,注意保暖。

④舞蹈症的护理:由于病人情绪极不稳定,而且情绪受刺激会加重舞蹈症,因此病人的身心都应该得到完全休息。病人应安排在安静的房间,减少干扰。使用镇静剂及苯巴比妥来控制其无目的的动作。床边应安装护栏,保护病人,预防受伤。

心理护理:亲切安慰病人,耐心解释病人提出的问题;鼓励其树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,争取早日康复

18.13 出院指导

(1)避免接触有上呼吸道感染或链球菌感染的病人。

(2)如有感染链球菌引起的咽喉疼痛,应及早就医接受治疗。

(3)注意口腔卫生,对于齿龈炎与蛀牙要及早治疗。

(4)遵医嘱按时服药,苄星青霉霉霉素是预防急性风湿病的有效药物,急性急性风湿病患者痊愈后仍需预防用药,每月120万单位肌内注射能降低急性风湿病的复发率,儿童患者可以坚持应用到成年。

(5)加强体育锻炼,提高抗病能力。

19 急性风湿病的中医治疗

急性急性风湿病多属热痹,宜用祛风清热化湿治法;慢性急性风湿病则多属寒痹,宜用祛风散寒化湿治法。糖皮质激素、水杨酸制剂等辅以中医药治疗,可能取得较好疗效。针刺疗法对缓解关节症状也有一定效果。

19.1.1 辨证论治

应首先整体地观察急性风湿病全病程各个阶段的不同病情,结合中医理论系统分析。本病初起是感受风热病邪,温毒上受,属中医“温病”范畴;游走性身痛,关节痛属“行痹”;急性风湿性关节炎多属“急性风湿病痹”;慢性风湿性关节炎多属“风寒湿痹”或“瘀血痹”;心脏炎则属“心痹”。可详见各条。

因此在临床辨证治疗中,应机动灵活,勿执一端。根据“热者寒之”的治疗原则,急性风湿病总的治疗大法仍以清法为主线,再根据其病程中不同阶段的不同病因病机分别论治。或兼以疏风,或兼以解毒,或兼以化湿,或兼以散寒,或兼以凉血,或兼以化痰行瘀,或兼以滋阴,或兼以养血,或多法合而施之。

19.1.1.1 风热痹

主症:风热侵袭,温邪上受,发病多急骤易变。初期多见发热、咽喉肿痛口干口渴等风热上攻症状;继而出现肌肉关节游走性疼痛,局部呈现红、肿、热、痛及伴见全身发热或湿热蒸腾胶着之象。其热偏盛者,关节红肿疼痛,灼热感明显,发热亦甚,皮肤可见红斑,舌质红,舌苔黄干,脉滑数。其风偏盛者,肌肉关节呈游走性疼痛,或汗出恶风舌尖红、苔薄黄,脉浮数或滑数。

治法:清热解毒,疏风通络。

方药:银翘散加减。

银花15g,连翘15g,薄荷6g,炒牛蒡子9g,板蓝根30g,芦根30g。

加减:咽喉肿痛重者,加浙贝母射干杏仁僵蚕。发热重者加葛根柴胡黄芩,重用生石膏。关节红肿疼痛明显者,用白虎桂枝汤加减:生石膏、知母桂枝白芍忍冬藤炒桑枝丹皮、晚蚕砂老鹳草等。热毒炽盛者,酌选清瘟败毒饮化斑汤加减。兼湿盛者,可酌加用藿朴夏苓汤风邪偏盛者,加用防风、秦艽、孺莶草、威灵仙等。

临床体会:本证属急性风湿病初起,由于风热之邪上犯,起病急,变化快,热势高,除咽喉疼痛外,很快出现皮肤红斑及关节红肿热痛诸症,并可能有败血症出现。此期若能正确及时的治疗,是遏止病情发展与转化的关键所在,处理得当,可以治愈或减轻关节及心脏的受累,故临床应特别警惕,不可拘泥于一法。处方遣药还应注意不能纯用寒凉,易致寒闭邪热,透达之品不可不备。

19.1.1.2 湿热痹

主症:身热不扬,周身困重,肢节烦痛或红肿疼痛,或风湿结节,皮下硬痛,或红疹融合成不规则斑块,或有身肿,小便黄赤大便黏滞,舌质红、苔黄厚腻,脉滑数。

治法:化湿清热,宣通经络。

方药:宣痹汤二妙散三仁汤加减化裁。

苍术20g,黄柏9g,防己10g,杏仁10g,薏苡仁20g,滑石30g,茵陈15g,蚕砂15g,川牛膝10g,茯苓10g,川革薜10g,泽泻10g。

加减:关节肿胀明显且疼痛者,可加用活血药,如鸡血藤当归等,取血行水利之意,同时可用地锦草200g,马鞭草50g,桑枝100g,水煎局部浴洗。

临床体会:湿为阴邪,积而为水,聚而成饮,凝而为痰,流注关节。其性重浊黏腻,易阻滞气机,化热损伤关节、脏腑,病情迁延缠绵难愈。其治首当调理脏腑气机,灵活运用温、燥、化、宣、通、渗等治湿大法,或多法合用,上、中、下三焦同治,宣上、运中、渗下并施,并以中焦为重点。对脏腑气机要顾护到肺之肃降、脾之运化、肝之疏泄、肾之开阖及三焦之气化

19.1.1.3 寒湿热痹

主症:体内蕴热,复感风寒湿邪,致热痹兼挟寒湿,关节局部红肿热痛,兼见有恶风畏冷,得温则舒,关节晨僵、活动后减轻,舌质红、苔白或黄白相间,脉弦紧或滑数。

治法:化湿清热,祛风散寒。

方药:桂枝芍药知母汤麻黄杏仁薏苡甘草汤化裁。

桂枝10g,炮附子6g,麻黄6g,防风10g,杏仁10g,白术10g,薏苡仁30g,白芍12g,知母10g,鸡血藤15g,忍冬藤15g。

加减:寒痛甚加川乌草乌。热重加生石膏、丹皮。虚者加用黄芪防己汤

临床体会:病虽属风寒湿热错杂为患,但仍有个偏盛或并重问题;以何为主,治亦有所侧重。寒温并用,化通兼施,反佐相辅,清开导引,审时度势,择善而取之。

19.1.1.4 痰瘀热痹

主症:关节肿胀疼痛,肌肤发热,经久不愈;或关节变形,活动不利;或皮下结节,红斑色紫暗,舌质色暗、有齿痕,舌苔白厚或黄白相间而黏腻,脉多弦滑数。

治法:化痰清热,祛瘀通络

方药:痰瘀痹痛汤。

桂枝9g,茯苓15g,制南星9g,浙贝母12g,当归10g,炮山甲12g,地鳖虫10g,片姜黄10g,马鞭草30g,忍冬藤30g,鹿衔草20g。

加减:湿重加防己、薏苡仁。热重加丹皮、知母。痛甚加制乳香、制没药,或加用制马钱子粉1g冲服,或用大黑蚂蚁粉3g冲服。气虚加黄芪。

临床体会:湿凝成痰,病邪入络成瘀,形成痰瘀相结,是本证之关键。化痰与消瘀联合应用,是其大法。虽有热邪,佐以凉血散血,宣透痹阻之品,且不可过用寒凉,免治瘀反瘀,慎之。

19.1.1.5 阴虚热痹

主症:低热,午后潮热,倦怠乏力,口干口渴,鼻出血,心悸,烦躁,关节肌肉肿胀灼热疼痛,脉细数,舌质鲜红、少苔。

治法:育阴清热,通经活络

方药:一贯煎加减。

生地12g,北沙参30g,枸杞子12g,麦冬10g,当归10g,白芍12g,知母10g,?板15g,老鹳草30g,丝瓜络20g,地骨皮10g。

加减:心气不足气阴两伤者,加西洋参五味子黄精心烦不寐者,加枣仁、生龙骨牡蛎胆星。便干者,加首乌桃仁等。

临床体会:急性风湿病至阴虚阳热偏盛阶段,多为素体阴虚或热盛伤津所致。此时心阴损伤亦重,是顾护的重点,须时刻注意因心肌炎而出现的临床征象,如心慌胸闷痛、短气等。并可能因营血热盛而有出血倾向。近年来由于过量不当的应用激素,临床可见外浮肿、内阴伤的体征,调治十分棘手。

19.1.1.6 血虚热痹

主症:面色萎白无华,头晕,心慌,乏力,气短,低热、关节肿痛但不明显,舌质淡、苔薄黄,脉细数。

治法:补血活血,养阴清热

方药:四物汤加味。

当归15g,川芎9g,白芍12g,熟地12g,黄芪15g,阿胶10g(烊化兑服),鸡血藤15g,炙甘草6g,忍冬藤30g。

加减:气虚重者加西洋参、太子参,伴见肾气虚者,加制首乌、桑寄生等。关节痹痛者,加地龙马钱子粉1g冲服。

临床体会:久病伤气耗血,血虚必有气虚。补血时勿忘补气,补气不可伤阴养阴不可滞腻脾胃,补养不可碍邪外透。

19.1.1.7 营热心痹

主症:持续低热或中度发热,昼轻夜重,身热早凉,汗多;心悸,心前区不适,闷痛灼痛;皮肤红斑,皮下结节,或有眼巩膜充血及鼻腔出血;甚或面色苍白,呼吸困难,浮肿等症;舌质红或暗红,舌苔白厚或黄白相间,脉滑数或细数或疾或结代

治法:清营解毒,救心开痹。

方药:参珠救心丹

西洋参9g,丹参20g,苦参15g,珍珠粉1g(冲服),蚤休20g,麦冬10g,五味子6g,生地12g,玄参12g,丹皮10g,菖蒲9g,郁金10g,天竺黄10g。

加减:急性风湿病心脏炎或心内膜炎出现急性心力衰竭时,应改用参附龙牡汤,并中西医结合救治。

临床体会:本症候相当于急性风湿病急性阶段出现的心肌炎。其致病之因是湿毒,病理产物是痰瘀,结果是心脏器质性损害,一旦罹患常伴随终生。故此阶段的治疗,对病情的预后与转归有着至关重要的意义。临床观察,湿蕴化毒,致血分有热属实,邪热耗气易虚,虚实夹杂,病程冗长难愈。由于气虚卫气不固,又极易感邪而病情反复,治疗常攻补兼施。对部分住院病人,当前使用的所谓中西医结合治疗,出发点和愿望是良好的,但由于过量的输液及对激素的使用不当,往往事与愿违,致病情更加复杂化。临床仍主张解热镇痛加抗生素加中医药辨证论治,争取获得良效。

19.1.2 针灸疗法

由于急性风湿病关节损害多有红肿热痛,故只针不灸,手法以泻为主。取穴以循经为主,或取阿是穴,忌关节腔深刺强刺。

19.1.2.1 毫针

A.主穴曲池阳陵泉腰阳关环跳、风重者配膈俞血海,寒重者配肾俞关元,湿重者取阴陵泉三阴交,化热者取大椎风市昆仑留针15~30分钟,留针期间每5分钟行单方捻转1次。

B.辨证取穴配合循经取穴风痹风池风府、膈俞、合谷太冲;寒痹取大椎、命门、太冲、中渚湿痹太白足三里支沟后溪;热痹取曲池、合谷、太冲;同时按病变部位循经取穴,如病变在阳明经,可加肩髑、阿是穴;如病变在少阳经,可加外关、阳陵泉等。按针刺常规操作,用平补平泻法,留针20分钟。1次/d,6次为1个疗程。

C.取足三里、阴陵泉、阳陵泉,酌配阿是穴。风寒湿痹主穴用烧山火手法,急性风湿病痹主穴用透天凉手法。1次/d,10次为1个疗程。

19.1.2.2 三棱针

方1:病灶周围处。

方法:用围刺放血法。用三棱针在病灶周围皮肤围刺,刺破出血,如出血不畅,针后配用拔火罐拔吸,以出血为度。每周1次,以愈为度。

方2:委中曲泽,或病灶附近穴位显露静脉2~3根。

方法:用点刺放血。先揉按穴位或病灶附近静脉,使郁血聚积一处,便于施术。再用三棱针点刺之,使之出血适量。体壮宜多,体弱宜少。每周1~2次,以愈为度。

20 急性风湿病的预后

急性急性风湿病的预后好坏取决于急性风湿病的表现类型,复发次数多少,病程演变快慢及长短,与脏器受累多少有关。一般说来,复发次数越多,预后越差;发生高热,并发肺炎、胸膜炎、肾炎或中枢神经系统损害者,预后不良。急性急性风湿病的初发中有50%~75%(平均65%)心脏受累,年龄越小心脏受累的机会越多,越易发生复发;心脏受累者预后比心脏未受累者明显较差;全心炎比心脏炎预后差,尤其发生心力衰竭或肺水肿者预后更差。在初次急性急性风湿病中有35%左右未明显累及心脏,但以后的20年中仍有44%左右发生二尖瓣狭窄,形成风湿性心脏病。首次急性急性风湿病经过治疗后15年内未有风湿复发者,以后的发生率甚低,预后较好。但遗留风湿性心脏瓣膜病者机体处在致敏状态,风湿活动比较容易,尤其年龄越小的患者越容易风湿复发,复发的次数越多,病情发展越快。

急性急性风湿病初次发作75%患者在6周恢复,至12周90%的患者恢复,仅5%的患者风湿活动持续超过6个月。风湿活动时间较长的患者往往有严重而顽固的心脏炎或舞蹈症。复发常在再次链球菌感染后出现,初次发病后5年内约有20%病人可复发。第二个五年的复发率为10%,第三个五年的复发率为5%。急性急性风湿病的预后取决于心脏病变的严重程度,复发次数及治疗措施。严重心脏炎、复发次数频繁、治疗不当或不及时者,可死于重度或顽固性心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎或形成慢性风湿性心瓣膜病。

急性急性风湿病的整个过程中有75%~80%并发风湿性心脏瓣膜病。年龄越小(尤其25岁以下)越易风湿活动。风湿活动多为亚临床型,常无明显急性风湿病特征表现,可能惟一的临床表现为心脏进行性扩大及反复心力衰竭。风湿活动机会多少和是否反复上呼吸道感染(咽炎)、体力过度、营养不良、未及时用药防治有关。风湿性心脏病患者,在40岁以后风湿活动机会逐渐减少,因此病情多较稳定。

21 急性风湿病的预防

预防初发和复发性急性急性风湿病,取决于控制上呼吸道甲型溶血性链球菌感染。首次发作的预防(一级预防)在于对上呼吸道链球菌感染恰当的诊断和彻底的治疗。已经患过急性风湿病的患者则需要持续的抗生素治疗来预防复发(二级预防)。

21.1 一级预防

(1)上呼吸道链球菌感染的诊断:链球菌性咽炎或扁桃体炎最常见的症状包括咽痛、头痛、发热,儿童尚可出现腹痛、恶心和呕吐。体征包括内颈淋巴结肿大压痛、咽充血、咽扁桃体有渗出物。但是这些症状和体征是非特异性的,咽拭子培养和甲型溶血性链球菌抗原快速检测试验有助于诊断。

(2)治疗方案:上呼吸道甲型溶血性链球菌感染一旦确诊,应立即开始抗生素治疗(表2)。

除了青霉素过敏者,对所有病人青霉素应为首选药物,理由是:①所有甲型溶血性链球菌菌株对青霉素同样敏感;②在应用40多年后,青霉素对这种细菌的平均抑菌和杀菌浓度没有发生变化,仍在0.005µg/ml左右;③没有出现对青霉素抵抗的征象;④至今没有别的抗生素抗链球菌感染的活性和临床效果超过青霉素G;⑤青霉素相对价廉,抗菌谱较窄,因此不会抑制正常菌群,可避免二重感染,并较其他有效的抗生素副作用少。苄星青霉霉霉素适用于不能完成10天口服青霉素疗程者;有RF个人史或家族史者;或地理、社会经济环境属RF高发区的患者。单用苄星青霉霉霉素肌注较痛,用苄星青霉霉霉素加普鲁卡因青霉青霉青霉素混合的针剂注射时不痛。混合针剂所含苄星青霉霉霉素剂量应为:<27kg的患者为60万U,>27kg的患者为120万U。对于多数小患者,用苄星青霉霉霉素90万U和普鲁卡因青霉青霉青霉素30万U的混合剂,可取得良好的效果。但这种制剂不适于青春期或成人患者。对RF低发地区,可予青霉素V口服治疗。青霉素V具有酸稳定性,吸收较好,产生的青霉素血药浓度较高。对儿童和成人,剂量均为250mg,3次/d,共10天。必须强调应连续服药10天的重要性,即使服药几天后症状消失,也应服满10天。少于10天效果明显减低,但多于10天亦不能增加疗效。其治疗链球菌咽炎的疗效与口服青霉素相同或几乎相同,对成人,每天2次给药疗效不可靠,以每天3~4次为好。但最大剂量不超过1g/d。其次选用先锋霉素Ⅳ、Ⅵ 0.25g,4次/d,共10天,但对青霉素过敏休克病人不能用。四环素国内已不生产,磺胺嘧嘧啶不能清除链球菌,因此不能用于治疗链球菌性咽峡炎。但持续应用磺胺嘧嘧啶对预防RF复发是有效的。

21.2 二级预防(急性风湿病复发的预防)

对有明确急性风湿病病史的病人(包括以Sydenham’s舞蹈病为单一表现的病人)和明确诊断为RHD的病人都需要连续的抗生素治疗,预防RF复发。

(1)预防期限:取决于复发危险性大小,一般来说,经常发生上呼吸道感染者,居住拥挤、医疗条件差者以及多次发作史者,复发的危险性高,预防用药时间宜长,反之,可适当缩短。已经有过风湿性心脏炎的病人心脏炎复发的危险性相对较高,应接受长期抗生素预防直至成年或终身预防。相反,没有患过风湿性心脏炎的病人复发时心脏受累的危险性低,抗生素预防几年后便可停止。一般情况下,预防应持续至病人到二十几岁或末次急性风湿病后至少5年。

(2)预防方案:

①肌注苄星青霉霉霉素霉素霉素G:常用方案是长效青霉素制剂苄星青霉霉霉素霉素霉素G 120万U、肌内注射,每4周1次。在急性RF高发国家和地区,以及高危病人,最好每3周肌注1次。

②口服抗生素:RF复发危险性较低的患者,例如已到青春期末或青年期或至少5年没有急性风湿病复发者,可改为口服抗生素预防,按下面推荐的剂量服药:

A.磺胺嘧嘧啶:体重>27kg者,剂量1.0g,1次/d。体重≤27kg者,每天0.5g。副作用轻而少见,偶可致白细胞减少,宜每2周查1次血细胞计数。妊娠晚期患者禁用,因为磺胺嘧嘧啶可透过胎盘屏障,与胎儿体内的胆红素竞争白蛋白结合位点。

B.青霉素V:剂量为250mg,2次/d。过敏反应与肌注青霉素相同,用前宜作青霉素皮肤试验

C.红霉素:250mg,2次/d,适用于青霉素和磺胺药均有过敏者。

D.中药金银花黄连、黄芩、黄柏、蒲公英、板蓝根、穿心莲中成药银黄片银翘片抗炎灵片、银黄针等对溶血性链球菌感染均有良效,可选择应用。

根据WHO最近报告,1986~1990年对16个国家33651例RF或RHD患者注册进行二级预防治疗。但只有大约63.2%的病人完成了二级预防。其中95.7%的病人用长效青霉素每月肌注1次,2.1%口服青霉素、0.1%用磺胺嘧嘧啶,2.1%用红霉素。0.3%病人对青霉素有不良反应,有53例RF复发,占0.4%。如果不进行预防,急性风湿病的复发率为每年60%的病人。

慢性扁桃体炎:对每年有2次或2次以上急性发作的慢性扁桃体炎患者,应用风湿活动停止后2~4个月作扁桃体摘除术,术前7天至术后3天注射青霉素预防感染,能减少术后风湿活动发作。

22 相关药品

胶原、青霉素、肿瘤坏死因子、氧、核糖核酸、水杨酸、磷酸肌酸、洋地黄、维生素C、苄星青霉素、红霉素、林可霉素、阿司匹林、氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸氢钠、布洛芬、酮洛芬、氯芬那酸、甲氯芬那酸、氟芬那酸、吲哚美辛、吡罗昔康、萘普生、贝诺酯、双氯芬酸、托美丁、泼尼松、地塞米松、泼尼松龙、甲泼尼龙、氢化可的松、可的松、毛花苷丙、地高辛、毒毛花苷K、多巴酚丁胺、多培沙明、氨力农、米力农、西咪替丁、雷尼替丁、普鲁卡因、普鲁卡因青霉素、青霉素V、四环素、磺胺、磺胺嘧啶、黄芩、板蓝根、银黄片

23 相关检查

抗心肌抗体、淋巴细胞转化率、浆细胞、透明质酸、抗透明质酸酶、血清黏蛋白、循环免疫复合物、C反应蛋白、维生素C、促肾上腺皮质激素

24 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:218-219.

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  • 评论总管
    2018/10/23 22:34:10 | #0
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