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急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径(2009年版)

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1 拼音

jí xìng fēi STduàn tái gāo xìng xīn jī gěng sǐ jiè rù zhì liáo lín chuáng lù jìng (2009nián bǎn )

2 基本信息

《急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年12月11日《卫生部办公厅关于印发心血系统6个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕225号)印发。

3 发布通知

卫生部办公厅关于印发心血管系统6个病种临床路径的通知

卫办医政发〔2009〕225号

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,我部组织有关专家研究制定了不稳定心绞痛介入治疗、慢性稳定性心绞痛介入治疗、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗、急性左心功能衰竭、病态窦房结综合征和持续性室性心动过速等心血管系统6个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况,组织临床路径的试点工作,在我部印发的临床路径基础上,制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验,并将有关情况反馈我部医政司。

联系人:卫生部医政司医疗处  胡瑞荣、付文豪

电  话:010-68792840、68792205

二○○九年十二月十一日

4 临床路径全文

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径(2009年版)

4.1 一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象

第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:I21.4)

行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)

4.1.2 (二)诊断依据

根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

心肌损伤标记物增高或增高后降低,至少有一次数值超过参考值上限的99百分位,具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断:

1.缺血症状(缺血性胸痛大于15分钟,含服硝酸甘油缓解不明显);

2.心电图变化提示有新的心肌缺血,即新的ST-T动态演变(新发或一过性ST压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV)。

4.1.3 (三)治疗方案的选择

根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

1.危险分层:根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果,分为低、中、高危三个组别。

2.药物治疗:抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。

3.冠状动脉血运重建治疗:在强化药物治疗的基础上,中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。

(1)PCI:有下列情况时,可于2小时内紧急行冠状动脉造影,对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者,实施PCI治疗:①在强化药物治疗的基础上,静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作;②心肌标志物升高(TNT 或TNI);③新出现的ST段明显压低;④心力衰竭症状或体征,新出现或恶化的二尖瓣返流;⑤血流动力学不稳定;⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。

(2)CABG:对于左主干病变,3支血管病变,或累及前降支的2支血管病变,且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG。

4.主动脉内球囊反搏术:在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。

5.保守治疗:对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期冠脉造影和血运重建治疗。

6.改善不良生活方式控制危险因素。

4.1.4 (四)标准住院日为7-14天

4.1.5 (五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:I21.4)疾病编码

2.除外主动脉夹层急性肺栓塞心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。

4.1.6 (六)术前准备(术前评估)0-8天

1.必需的检查项目:

(1)血常规+血型、尿常规+酮体大便常规+潜血;

(2)凝血功能、肝肾功能、电解质血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等);

(3)心电图、胸片、超声心动图

2.根据患者具体情况可查:

(1)脑钠肽、D-二聚体血气分析血沉C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;

(2)24小时动态心电图心脏负荷试验、心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)。

4.1.7 (七)选择用药

1.双重抗血小板药物:常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者,可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂

2.抗凝药物:低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血药物:β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。

4.镇静止痛药:硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,可静脉注射吗啡。

5.抗心律失常药物。

6.调脂药物:早期应用他汀类药物。

7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) :用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病者。如无禁忌症低血压,应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。

8.其他药物:伴随疾病的治疗药物等。

4.1.8 (八)手术日为入院第0-10天(如需要进行手术)

1.麻醉方式:局部麻醉

2.手术方式:冠状动脉造影+支架置入术。

3.手术内置物:冠状动脉内支架。

4.术中用药:抗血栓药(肝素化,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。

4.1.9 (九)术后住院恢复3-5天

1.介入术后必要时住重症监护病房

2.介入术后即刻需检查项目:生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。

3.介入术后第1天需检查项目:心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查:大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。

4.根据患者病情,必要时行血流动力学监测和IABP支持。

5.观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并发症。

4.1.10 (十)出院标准

1.生命体征平稳,心肌缺血症状得到有效控制,心功能稳定。

2.血流动力学稳定。

3.心电稳定。

4.无其他需要继续住院处理的并发症。

4.1.11 (十一)变异及原因分析

1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

3.病情危重。

4.出现严重并发症。

4.2 二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单

适用对象:第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:I21.4)

行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:

住院日期:   年  月  日 出院日期:   年  月   日  标准住院日7-14天

发病时间:   年  月  日  时  分  到达急诊科时间:   年  月  日  时  分

时间到达急诊科(0—10分钟)到达急诊科(0—30分钟)到达急诊科(0—60分钟)
主要诊疗活动□ 完成病史采集与体格检查 □ 描记“18导联”心电图,评价初始18导联心电图 □ 明确诊断,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷,有禁忌除外 □ 开始“常规治疗”(参见非ST段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗)□ 心血管内科专科医师急会诊 □ 迅速危险分层,评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症 □ 确定急诊冠脉造影及血运重建(直接PCI和急诊CABG)治疗方案 □ 对于在急诊科未行早期有创治疗者,尽快将病人转入CCU继续治疗,再次评估早期血运重建的必要性及风险需行“急诊冠造和血运重建”的高危患者: □ 向患者及其家属交待病情和治疗措施 □ 签署“手术知情同意书” □ 落实术前服用足量的抗血小板药物 □ 肾功能不全者术前水化 □ 保证生命体征和重要脏器功能 □ 开始“急诊冠造和血运重建”治疗 □ 手术后患者转入CCU或外科恢复室继续治疗
重   点   医   嘱长期医嘱: □ 重症监护(持续心电、血压血氧饱和度监测等)临时医嘱: □ 吸氧 □ 描记“18导联”心电图 □ 血清心肌标志物测定 □ 血常规+血型、尿常规+镜检 □ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质、 □ 建立静脉通道 □ 非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗”长期医嘱: □ 非ST抬高心肌梗死护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 记24小时出入量 □ 卧床 □ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □ 吸氧 □ 镇静止痛:吗啡 □ 静脉滴注硝酸甘油长期医嘱: □ 同前 □ 急诊血运重建治疗临时医嘱: □ 备皮 □ 造影剂皮试 □ 术前镇静 □ 预防性抗感染(必要时) □ 足量使用抗血小板药物
主要护理工作□ 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 □ 静脉取血非ST段抬高心肌梗死护理常规 □ 特级护理□ 非ST段抬高心肌梗死护理常规 □ 特级护理
病情变异记录□无  □有,原因: 1. 2.□无  □有,原因: 1. 2.□无  □有,原因: 1. 2.
护士签名


医师签名


时间

住院第1天(CCU)住院第2天(CCU)住院第3天(CCU)
主要诊疗工作□ 监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态 □ 观察患者病情变化(穿刺点及周围情况、心电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化) □ 上级医师查房:危险性分层、监护强度和治疗效果评估 □ 确定下一步诊疗方案 □ 完成病历及上级医师查房记录 □ 预防手术并发症 □ 预防感染(必要时) □ 在急诊科未行早期有创治疗者,再次危险分层,中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建□ 继续重症监护 □ 观察患者病情变化 □ 上级医师查房:效果评估和诊疗方案调整 □ 完成病历书写及上级医师查房记录 □ 继续非ST段抬高性心肌梗死常规药物治疗 □ 对于保守治疗患者,随时评价进行急诊血运重建的必要性,并强化抗心肌缺血药物治疗□ 继续重症监护 □ 心电监测 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 继续和调整药物治疗 □ 确定患者可否转出CCU,转出者完成转科记录 □ 低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现,可留院观察24-48小时后出院
重   点   医   嘱长期医嘱: □ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □ 病危通知 □ 一级护理或特级护理 □ 流食或半流食 □ 吸氧 □ 卧床 □ 保持大便通畅 □ 术后应用低分子肝素2-8天 □ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗) □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林+氯吡格雷联合 □ 调脂治疗:他汀类药物 □ 钙拮抗剂(必要时)临时医嘱: □ 心电图、床旁胸片、超声心动图 □ 动态监测心肌损伤标志物 □ 感染性疾病筛查长期医嘱: □ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 卧床或床旁活动 □ 半流食或低盐低脂普食 □ 重症监护 □ 保持大便通畅 □ 药物治疗同前临时医嘱: □ 心电图 □ 心肌损伤标志物长期医嘱: □ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 卧床或床旁活动 □ 低盐低脂普食 □ 保持大便通畅 □ 药物治疗同前临时医嘱: □ 心电图 □ 心肌损伤标志物
主要护理工作□ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□ 配合急救和诊疗 □ 生活与心理护理 □ 指导恢复期康复和锻炼□ 生活与心理护理 □ 康复和二级预防宣教 □ 办理转出CCU事项
病情变异记录□无  □有,原因: 1. 2.□无 □有,原因: 1. 2.□无  □有,原因: 1. 2.
护士签名


医师签名









时间

住院第4-6天(普通病房第1-3天)住院第7-9天(普通病房第2-5天)住院第8-14天(出院日)
主要诊疗工作□ 上级医师查房:心功能和治疗效果评估 □ 确定下一步治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成转科记录 □ 血运重建术(PCI或CABG)术后治疗 □ 预防手术并发症□ 上级医师查房与诊疗评估 □ 完成上级医师查房记录 □ 预防并发症 □ 再次血运重建治疗评估;包括PCI、CABG □ 完成择期PCI □ 复查相关检查 □ 心功能再评价 □ 治疗效果、预后和出院评估□ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期 □ 将“出院总结”交给患者 □ 通知出院处 □ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗
重   点   医   嘱长期医嘱: □ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □ 二级护理 □ 床旁活动 □ 低盐低脂普食 □ 药物治疗同前,根据情况调整长期医嘱: □ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □ 二级护理 □ 室内或室外活动 □ 低盐低脂普食 □ 药物治疗同前,根据情况调整临时医嘱: □ 心电图、超声心动图、胸片 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能出院医嘱: □ 改善生活方式 □ 低盐低脂普食 □ 适当运动 □ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 □ 定期复查 □ 出院带药:β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂(根据情况)
主要护理工作□ 心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □ 二级预防教育□ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □ 二级预防教育 □ 出院准备指导□ 帮助病人办理出院手续、交费等事项 □ 出院指导
病情变异记录□无  □有,原因: 1. 2.□无  □有,原因: 1. 2.□无  □有,原因: 1. 2.
护士签名


医师签名


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急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗.doc

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开放分类:临床路径2009年版临床路径医疗技术名介入治疗术
词条急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径(2009年版)banlang创建,由sun进行审核
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  • 评论总管
    2019/7/16 22:50:19 | #0
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本页最后修订于 2017年3月8日 星期三 12:50:04 (GMT+08:00)
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