急性单纯性阑尾炎临床路径(2009年版)

目录

1 拼音

jí xìng dān chún xìng lán wěi yán lín chuáng lù jìng (2009nián bǎn )

2 基本信息

《急性单纯性阑尾炎临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年6月30日《卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕111号)印发。

3 发布通知

卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知

卫办医政发〔2009〕111号

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为规范临床诊疗行为,保证医疗质量和医疗安全,我部组织有关专家研究制定了急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。现印发给你们,供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。

二○○九年六月三十日

4 临床路径全文

急性单纯性阑尾炎临床路径(2009年版)

4.1 一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35.1/K35.9)

行阑尾切除术(ICD9CM-3:47.09)

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.病史:转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史);

2.体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验;

3.实验室检查:血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;

4.辅助检查:腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有右下腹包块者行腹部超声检查,有无阑尾周围炎或脓肿形成;

5.鉴别诊断:疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊;疑似妇科疾病时,请妇科会诊。

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.诊断明确者,建议手术治疗;

2.对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),要向患者或家属详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗;

3.对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗。

4.1.4 (四)标准住院日为≤7天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD10:K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码;

2.有手术适应证,无手术禁忌证;

3.如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,亦可进入路径。

4.1.6 (六)术前准备(术前评估)1 天,所必须的检查项目。

1.血常规、尿常规;

2.凝血功能、肝肾功能;

3.感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);

4.心电图;

5.其他根据病情需要而定:如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药;

2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时;

3.如手术时间超过4小时,加用1次;

4.无特殊情况,术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。

4.1.8 (八)手术日为住院当天。

1.麻醉方式:连续硬膜外麻醉或联合麻醉。

2.手术方式:顺行或逆行切除阑尾。

3.病理:术后标本送病理检查。

4.实验室检查:术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。

4.1.9 (九)术后住院恢复≤7天。

1.术后回病房平卧6小时,继续补液抗炎治疗;

2.术后6小时可下床活动,肠功能恢复后即可进流食;

3.术后2-3天切口换药。如发现切口感染,及时进行局部处理;

4.术后复查血常规。

4.1.10 (十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。

1. 患者一般情况良好,恢复正常饮食;

2.体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常;

3.切口愈合良好(可在门诊拆线)。

4.1.11 (十一)有无变异及原因分析。

1.对于阑尾周围脓肿形成者,先予抗炎治疗;如病情不能控制,行脓肿引流手术,或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术;必要时行Ⅱ期阑尾切除术,术前准备同前。

2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加。

3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。

4.2 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单

适用对象:第一诊断为 急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35.1/ K35.9)

行急诊阑尾切除术(ICD9CM-3:47.09)

患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:

住院日期:年月日    出院日期:年月日     标准住院日:≤7天

时间

住院第1天(急诊手术)

住院第2天(术后第1天)

住院第3天(术后第2天)

□  询问病史,体格检查

□  书写病历

□  上级医师、术者查房

□  制定治疗方案

□  完善相关检查和术前准备

□   交代病情、签署手术知情同意书

□  通知手术室,急诊手术

□  上级医师查房

□  汇总辅助检查结果

□  完成术后第1天病程记录

□  观察肠功能恢复情况

□  观察切口情况

□  切口换药

□  完成术后第2天病程记录

长期医嘱:

□  Ⅰ级护理

临时医嘱:

□  术前禁食水

□   急查血、尿常规(如门诊未查)

□  急查凝血功能

□  肝肾功能

□  感染性疾病筛查

□  心电图

□  胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片

长期医嘱:

□  Ⅱ级护理

□  术后半流食

长期医嘱:

□  Ⅱ级护理

□  术后半流食

临时医嘱:

□  根据患者情况决定检查项目

主要

护理

工作

□  入院评估:一般情况、营养状况、心理变化等

□  术前准备

□  术前宣教

□  观察患者病情变化

□  嘱患者下床活动以利于肠功能恢复

□   观察患者一般状况,切口情况

□  患者下床活动有利于肠功能恢复,观察患者是否排气

□  饮食指导

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第4天(术后第3天)

住院第5天(术后第4天)

住院第6-7天

(术后第5-6天)

□  上级医师查房

□  复查血常规及相关生化指标

□  完成术后第3天病程记录

□   观察患者切口有无血肿,渗血

□  进食情况及一般生命体征

□  观察切口情况,有无感染

□  检查及分析化验结果

□  检查切口愈合情况与换药

□  确定患者出院时间

□  向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期

□  开具出院诊断书

□  完成出院记录

□  通知出院处

长期医嘱:

□  Ⅱ级护理

□  半流食

临时医嘱:

□  复查血常规及相关指标

长期医嘱:

□   Ⅲ级护理

□   普食

临时医嘱:

□         通知出院

主要护理工作

□   观察患者一般状况及切口情况

□   鼓励患者下床活动,促进肠

功能恢复

□   观察患者一般状况及切口情况

□   鼓励患者下床活动,促进肠

功能恢复

□   协助患者办理出院手续

□   出院指导

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

5 临床路径下载

急性单纯性阑尾炎.doc

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