1 拼音
jí xìng STduàn tái gāo xīn jī gěng sǐ lín chuáng lù jìng (2009nián bǎn )
2 基本信息
《急性ST段抬高心肌梗死临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年6月30日《卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕111号)印发。
3 发布通知
卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2009〕111号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范临床诊疗行为,保证医疗质量和医疗安全,我部组织有关专家研究制定了急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。现印发给你们,供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。
二○○九年六月三十日
4 临床路径全文
急性ST段抬高心肌梗死临床路径(2009年版)
4.1 一、急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
1. 持续剧烈胸痛>30分,含服硝酸甘油(NTG)不缓解;
2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv;
3. 心肌损伤标记物(肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白)异常升高(注:符合前两项条件时,即确定诊断为STEMI,不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始)。
4.1.3 (三)治疗方案的选择及依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
1. 一般治疗
2. 再灌注治疗
(1)直接PCI(经皮冠状动脉介入治疗)(以下为优先选择指征):
①具备急诊PCI的条件,发病<>患者;尤其是发病时间>3小时的患者;
②高危患者。如并发心源性休克,但AMI<>休克<18小时,尤其是发病时间>3小时的患者;
③有溶栓禁忌证者;
④高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标:从急诊室至血管开通(door-to-balloon time)<>
(2)静脉溶栓治疗(以下为优先选择指征):
①无溶栓禁忌证,发病<>患者,尤其是发病时间
≤3小时的患者;
②无条件行急诊PCI;
③PCI需延误时间者(door-to-balloon time>90分钟)。
溶栓指标:从急诊室到溶栓治疗开始(door-to needle time)<>
4.1.4 (四)标准住院日为:10-14 天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD10:I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码;
2. 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者;
3. 当患者同时具有其他疾病诊断时,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)就诊当天所必需的检查项目。
1. 心电、血压监护;
2. 血常规+血型;
3. 凝血功能;
4. 心肌损伤标记物;
5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖;
6. 感染性疾病筛查(乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等)。
根据患者具体情况可查:
1. 血脂、D-二聚体(D-Dimer)、脑钠肽(BNP);
2. 尿、便常规+潜血、酮体;
3. 血气分析;
4.床旁胸部X光片;
5. 床旁心脏超声。
4.1.7 (七)选择用药。
1. 抗心肌缺血药物:硝酸酯类药物、β受体阻滞剂;
2. 抗血小板药物:阿司匹林和氯吡格雷(常规合用);对于行介入治疗者,术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂;
3. 抗凝药物:普通肝素或低分子肝素;
4. 调脂药物:他汀类药物;
5.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI);
6.镇静止痛药:吗啡或杜冷丁。
4.1.8 (八)介入治疗时间。
AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗;时间超过12小时,如患者仍有缺血性疼痛证据,或血流动力学不稳定,或合并心源性休克者,仍应实施急诊PCI治疗。
1.麻醉方式:局部麻醉;
2.手术内置物:冠状动脉内支架;
3.术中用药:抗凝药(肝素等)、抗血小板药(GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药;
4.术后住院第1天需检查项目:心电图(动态观察)、心肌损伤标记物(6小时测一次,至发病24小时)、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C-反应蛋白或hsCRP、D-Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。
4.1.9 (九)术后住院恢复 7 -14 天。
4.1.10 (十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
1. 生命体征平稳;
2. 血液动力学稳定;
3. 心电稳定;
4. 心功能稳定;
5. 心肌缺血症状得到有效控制。
4.1.11 (十一)有无变异及原因分析。
1. 冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥;
2. 等待二次择期PCI;
3. 有合并症、病情危重不能出CCU和出院;
4. 等待择期CABG;
5. 患者拒绝出院。
注:适用于STEMI发病<>
4.2 二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象:第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
发病时间:年月日时分 到达急诊科时间:年月日时分
溶栓开始时间:年月日时分 PCI开始时间:年月日时分
住院日期:年月日 出院日期:年月日,
标准住院日10-14天 实际住院日:天
时间 | 到达急诊科(0—10分钟) | 到达急诊科(11—30分钟) | ||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 建立静脉通道 □ 心电和血压监测 □ 描记并评价“18导联”心电图 □ 开始急救和常规治疗 | □ 急请心血管内科二线医师会诊(5分钟内到达):复核诊断、组织急救治疗 □ 迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证 □ 确定再灌注治疗方案 □ 对拟行“直接PCI”者,尽快术前准备(药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等) □ 对拟行“溶栓治疗”者,立即准备、签署知情同意书并尽早实施 | ||||
重 点 医 嘱 | □ 描记“18导联”心电图 □ 卧床、禁活动 □ 吸氧 □ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □ 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗” | □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、卧床、禁食 □ 镇静止痛 □ 静脉滴注硝酸甘油 □ 尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗 □ 从速准备和开始急诊PCI治疗 □ 实验室检查(溶栓或急诊PCI前必查项目) □ 建立静脉通道 □ 血清心肌酶学和损伤标志物测定(不必等结果) | ||||
主要护理工作 | □ 建立静脉通道 □ 给予吸氧 □ 实施重症监护、做好除颤准备 □ 配合急救治疗(静脉/口服给药等) □ 静脉抽血准备 □ 完成护理记录 □ 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 | □ 急性心肌梗死护理常规 □ 完成护理记录 □ 特级护理 □ 观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程 □ 配合监护和急救治疗 □ 配合急诊PCI术前准备 □ 做好急诊PCI患者转运准备 | ||||
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
医师 签名 |
注:适用于STEMI发病<>
时间 | 到达急诊科(31—90分钟) | 住院第1天 (进入CCU24h内) | ||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 做好患者“急诊室 导管室 CCU”安全转运准备 □ 密切观察并记录溶栓过程中的病情变 化和救治情况 □ 尽早运送患者到导管室,实施“直接 PCI”治疗 □ 密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程 □ 溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗 □ 重症监护和救治 □ 若无血运重建治疗条件,尽快将患者转运至有血运重建条件的医院 | □ 监护、急救和常规药物治疗 □ 密切观察、防治心肌梗死并发症 □ 密切观察和防治溶栓和介入并 发症 □ 完成病历书写和病程记录 □ 上级医师查房:诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 □ 预防感染(必要时) □ 实验室检查 □ 梗死范围和心功能评价 □ 危险性评估 | ||||
重 点 医 嘱 | □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理 □ 密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程 □ 持续重症监护(持续心电、血压等监测) □ 吸氧 □ 准备溶栓、直接PCI治疗中的救治 □ 实施溶栓治疗 □ 实施直接PCI治疗 | 长期医嘱: □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理 □ 卧床、吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 流食或半流食 □ 保持大便通畅 □ 镇静止痛 □ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □ 心肌酶动态监测 □ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗) □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素2-8天 □ 调脂治疗:他汀类药物 临时医嘱: □病危通知 □ 心电图 □ 感染性疾病筛查 □ 床旁胸部X光片 □ 床旁超声心动图 | ||||
主要护理工作 | □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、完成护理记录 □ 配合溶栓治疗监护、急救和记录 □ 配合直接PCI观察、监护、急救和记录 □ 做好转运回CCU的准备 | □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、护理记录 □ 实施重症监护 □ 配合急救和治疗 □ 维持静脉通道(包括中心静脉)、静脉和口服给药 □ 抽血化验 □ 执行医嘱和生活护理 | ||||
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||
护士 签名 | 白班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 小夜班 | 大夜班 |
医师 签名 |
时间 | 住院第2天 (进入CCU24-48h) | 住院第3天 (进入CCU48-72h) | ||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 继续重症监护 □ 急性心梗和介入并发症预防和诊治 □ 病历书写和病程记录 □ 上级医师查房:治疗效果评估和诊疗方案调整或补充 | □ 继续重症监护 □ 心电监测 □ 上级医师查房:梗死面积和心功能再评价 □ 完成上级医师查房和病程记录 □ 继续和调整药物治疗 □ 确定患者是否可以转出CCU | ||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理或Ⅰ级护理 □ 卧床或床旁活动 □ 流食或半流食 □ 保持大便通畅 □ 吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗) □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素2-8天 □ 调脂治疗:他汀类药物 临时医嘱: □ 心电图 □ 心肌损伤标志物 | 长期医嘱: □ 急性心肌梗死护理常规 □ Ⅰ级护理 □ 床上或床旁活动 □ 半流食或低盐低脂普食 □ 保持大便通畅 □ 间断吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗) □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素2-8天 □ 调脂治疗:他汀类药物 临时医嘱: □ 心电图 □ 心肌损伤标志物 | ||||
主要护理工作 | □ 配合急救和治疗 □ 生活与心理护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼 □ 配合稳定患者转出CCU至普通病房 | □ 配合医疗工作 □ 生活与心理护理 □ 配合康复和二级预防宣教 | ||||
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
医师 签名 |
注:如患者发生恶性心律失常,加用胺碘酮;如发生心衰,加用利尿剂等药物;低血压者可给予多巴胺。
时间 | 住院第4-6天 (普通病房第1-3天) | 住院第7-9天 (普通病房第4-6天) | 住院第10-14天 (出院日) | ||||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房:危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估 □ 确定下一步治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 急性心肌梗死“常规治疗” □ 完成上级医师查房记录 | □ 上级医师查房与诊疗评估 □ 完成上级医师查房记录 □ 预防并发症 □ 再次血运重建治疗评估:包括PCI、CABG □ 完成择期PCI □ 梗死面积和心功能再评价 □ 治疗效果、预后和出院评估 □ 确定患者是否可以出院 □ 康复和宣教 | 如果患者可以出院: □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期 □ 将“出院总结”交给患者 如患者不能出院: □ 请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案 | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 急性心肌梗死护理常规 □ Ⅱ级护理 □ 床旁活动 □ 低盐低脂普食 □ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗) □ 口服硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素2-8天 □ 调脂治疗:他汀类药物 临时医嘱: □ 心电图 □ 心肌损伤标志物 | 长期医嘱: □ 急性心肌梗死护理常规 □ Ⅱ级护理 □ 室内或室外活动 □ 低盐低脂普食 □ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗) □ 口服硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素2-8天 □ 调脂治疗:他汀类药物 临时医嘱: □ 血、尿、便常规,凝血功能,生化检查 □ 心电图、心脏超声、胸部X光片 | 长期医嘱: □ 急性心肌梗死护理常规 □ Ⅲ级护理 □ 室内或室外活动 □ 低盐低脂普食 □ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗) □ 口服硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 调脂治疗:他汀类药物 | ||||||
主 要 护 理 工 作 | □ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □ Ⅱ级预防教育 | □ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □ Ⅱ级预防教育 □ 出院准备及出院指导 | □ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导 □ Ⅱ级预防教育 | ||||||
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
医师 签名 |
5 临床路径下载
急性ST段抬高心肌梗死.doc