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酒精性肝病

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目录

1 拼音

jiǔ jīng xìng gān bìng

2 英文参考

alcoholic liver disease,ALD[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

3 概述

酒精性肝病(alcoholic liver disease,ALD)是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病[1]。初期通常表现为脂肪肝,进而可发展成酒精性肝炎酒精肝纤维化和酒精性肝硬化;严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝功能衰竭[1]

酒精性肝病在西方国家多见,80%~90%的肝硬化病因是由饮酒所引起。 酒精性肝病是我国常见慢性肝病之一,其发病率现仍呈增长趋势,且有年轻化和女性化倾向,严重危害人民健康[1]。在我国对肝炎后引起的肝硬化比较重视,对酒精性肝硬化认为少见而重视不够。随着我国酒的消耗量增加,临床所见酒精性肝病有逐年增多的趋势。值得今后注意

酒精性肝病临床分3型:脂肪肝、肝炎、肝硬化。此三者常混合存在。肝病的发生与饮酒时间长短、饮量多少及营养状态优劣呈正相关;饮酒量每天80g以下,肝脏受损害较少,160g/d持续11年,25%发生肝硬化;210g/d持续20年,50%发生肝硬化。遗传形成个体对酒精有不同的敏感性,因此发生酒精性肝炎和肝硬化者,以HLA-B8、B40者较多见。

酒精性肝病除一般肝硬化外,还有营养不良贫血蜘蛛痣、肝掌、神经炎、肌萎缩腮腺肿大,男乳女化,睾丸萎缩等。

酒精性肝病无特效疗法,支持疗法为主。

4 疾病名称

酒精性肝病

5 英文名称

alcoholic liver disease

6 分类

消化科 > 肝胆疾病 > 肝脏炎症性疾病及硬化

7 ICD

K70.9

8 酒精性肝病的流行病学资料

据估计,世界上约有2000万人酗酒,其中约10%~20%有不同程度的酒精性肝病。据美国报道酒精性肝病在纽约州多为25~44岁男性,占常见病死亡原因的第2位。因此应注意饮酒对人体健康的损害。男女之比国外报道以男性为多14:1。

9 酒精性肝病的病因

酒精80%~90%在肝脏代谢。经过肝细胞浆内的乙醇脱氢酶的催化,氧化为乙醛再经乙醛脱氢酶催化转成乙酸,最终形成二氧化化碳。在乙醇氧化过程中脱下大量的氢离子辅酶Ⅰ结合。辅酶Ⅰ被还原成为还原型辅酶Ⅰ,则使其与辅酶Ⅰ的比值上升,从而使细胞的氧化、还原反应发生变化,造成依赖于还原型辅酶Ⅰ/辅酶Ⅰ的物质代谢发生改变,而成为代谢紊乱和致病的基础。

同时乙醛对肝细胞有直接毒性作用。乙醛为高活性化合物,能干扰肝细胞多方面的功能,如影响线粒体ATP的产生、蛋白质的生物合成和排泌、损害微管使蛋白、脂肪排泌障碍而在肝细胞内蓄积,引起细胞渗透性膨胀乃至崩溃。

由于酒精被氧化时,产生大量的还原型辅酶Ⅰ,而成为合成脂肪酸的原料,从而促进脂肪的合成。乙醛和大量还原型辅酶Ⅰ可以抑制线粒体的功能使脂肪酸氧化发生障碍,导致脂肪肝的形成。

酒精引起高乳酸血症,通过刺激脯氨酸羟化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化,而使脯氨酸增加,从而使肝内胶原形成增加,加速肝硬化过程。并认为高乳酸血症和高脯氨酸血症,是可作为酒精性肝病肝纤维化生成的标志。

10 酒精性肝病的发病机

近年证明酒精性脂肪肝的发病机制:

1.游离脂酸进入血中过多。

2.肝内脂肪酸的新合成增加。

3.肝内脂肪酸的氧化减少。

4.三酰甘油合成过多。

5.肝细胞内脂蛋白释出障碍。

目前认为酒精对肝细胞的直接毒性作用是脂肪肝的主要原因。

酒精性肝炎的发病机制近年证明有免疫因素参与,且有重要意义。目前认为肿大的肝细胞不能排出微丝(filaments)且在肝细胞内聚积形成酒精性透明小体,并引起透明小体的抗体产生。自身肝抗原分离的酒精透明小体,可以刺激病人淋巴细胞转化和游走移动抑制因子(MIF)活力。

酒精性肝硬化可以查出自身免疫性特征的天然DNA抗体,和肝细胞膜产生IgGIgA抗体。这些抗体能被肝浸液吸附

近年证明酒精和乙醛可以改变肝细胞膜抗原,并非由乙醛的毒性直接作用于肝细胞膜。

11 酒精性肝病的临床表现

酒精性肝病临床分3型:脂肪肝、肝炎、肝硬化。此三者常混合存在。肝病的发生与饮酒时间长短、饮量多少及营养状态优劣呈正相关;饮酒量每天80g以下,肝脏受损害较少,160g/d持续11年,25%发生肝硬化;210g/d持续20年,50%发生肝硬化。遗传形成个体对酒精有不同的敏感性,因此发生酒精性肝炎和肝硬化者,以HLA-B8、B40者较多见。

11.1 脂肪肝

一次饮酒量接近酗醉,几小时后即可发生肝脂肪变。此类病人多为中等肥胖症状隐袭,呈类似肝炎的消化道症状如肝区疼、上腹不适、腹疼等。少数有黄疸水肿维生素缺乏。肝大触诊柔软,光滑边钝,有弹性感或压痛,脾脏增大较少。由于肝细胞肿胀和中央静脉周围硬化或静脉栓塞,可造成门静脉高压表现有腹水发生,但无硬化。严重者可因低血糖脂肪栓塞而死亡。

11.2 酒精性肝炎

酒精性肝炎的消化道症状较重可有恶心呕吐,食欲减退,乏力消瘦,肝区疼加重等。严重者呈急性重型肝炎或肝功衰竭。

11.3 酒精性肝硬化

欧美国家占全肝硬化的50%~90%,我国尚少见。多在50岁左右出现,80%有5~10年较大量的饮酒史,除一般肝硬化症状外,还有营养不良、贫血、蜘蛛痣、肝掌、神经炎、肌萎缩、腮腺肿大,男乳女化,睾丸萎缩等症状较肝炎后肝硬化多见,并可见Dupuytren掌挛缩、舌炎,腮腺肿大时可伴胰腺炎。早期肝大,晚期肝缩小,脾大不如肝炎后肝硬化多见。腹水出现较早,常合并溃疡病

12 酒精性肝病的并发症

酒精性肝病除一般肝硬化外,还有营养不良、贫血、蜘蛛痣、肝掌、神经炎、肌萎缩、腮腺肿大,男乳女化,睾丸萎缩等。

13 酒精性肝病的诊断及相关检查

13.1 诊断的目的

酒精性肝病缺乏特异性临床表现,因此诊断的目的:①确定是否酒精性肝病;②酒精性肝病在临床病理处于哪个阶段;③与其他肝病的鉴别。诊断过程中应详细讯问病史,特别是饮酒史。包括饮酒的种类、量、时间、方式和进食的情况、注意了解有否贫血,周围神经炎等症状。

13.2 前提条件

长期过量饮酒为诊断酒精性肝病的前提条件[1]。酒精性肝病患者通常有5年以上饮酒史,折合乙醇量每天≥40g(女性每天≥20g);或最近2周内有大量饮酒史,折合乙醇量每天>80g[含酒精饮料乙醇含量换算公式(g)=饮酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8][1]

13.3 临床表现

体检发现程度不同的贫血貌,偶有黄疸,肝肿大,酒精性肝硬变失代偿期有脾大,蜘蛛痣,腹水等同其他肝硬变。

临床表现与其疾病分型有关[1]

(1)酒精性脂肪肝通常表现为无症状性轻度肝大,肝功能正常或轻度异常[1]

(2)酒精性肝炎往往存在肝脏和全身炎症反应,表现为发热、黄疸、肝大[1]

(3)酒精性肝硬化可出现腹水、门脉高压相关性出血以及肝性脑病等失代偿期肝病征象[1]

13.4 血象

可有贫血,肝硬化时常有白细胞血小板减少。

13.5 血清天门冬氨酸氨基转移酶AST)与丙氨酸氨基转移酶ALT

血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)与丙氨酸氨基转移酶(ALT)之比大于2;γ-谷氨酰转肽酶(GGT)和平均红细胞容积(MCV)升高,禁酒后这些指标明显下降[1]

ALT不灵敏是因乙醛使酶的活性辅因子B6下降。肝组织内ALT比AST活性受抑制更显著。

γ-谷氨酰转肽酶(γ-GTP),分布在肝细胞细胞质和毛细胆管内皮中。酒精损伤肝细胞微粒体时升高较灵敏。

13.6 氨基酸谱中α氨基丁酸亮氨酸

氨基酸谱中α氨基丁酸和亮氨酸成比例的升高。

13.7 早期指标

靛氰绿滞留试验异常为早期指标。

13.8 血清内特异性

血清内特异性,酒精性透明小体、抗原抗体阳性,重症时抗原抗体均阳性;恢复期抗原阴性,抗体仍短时间阳性。若抗原抗体阳性表明病情进展。血清IgA升高、并有低锌血症,高锌尿症。故肝病时肾锌清除率有助病因诊断。

13.9 其他

血三酰甘油及胆固醇增高有助于脂肪肝之诊断。白蛋白降低、球蛋白增高,凝血酶原时原时间延长有助于肝硬化诊断

13.10 间接免疫荧光

可测酒精性肝病血中肝细胞膜抗体阳性,其阳性率为74%。

13.11 酒精口服法负荷试验

测糖蛋白,前白蛋白,d2HS糖蛋白、触珠蛋白的变化。酒精性脂肪肝时均减低,酒精性肝炎和肝硬化时均增高。

酒精肝病再饮酒时,血中前胶原Ⅲ肽(PⅢP)明显增加。

13.12 肝脏活组织检查

可见肝组织内酒精性透明蛋白小体(Mallorys alcoholic hyalin),巨线粒体。

13.13 影像学检查

影像学检查可发现弥漫性脂肪肝、肝硬化和门脉高压相关的证据(脾大、腹水等)。

13.13.1 B超检查

13.13.1.1 脂肪肝

显示肝体积增大,实质出现均匀一致的细小回声,并有细小光点密集,声束衰减增强的“明亮肝”。

13.13.1.2 脾脏肿大

酒精性肝硬化中见脾脏肿大。肝实质回声增强,尾叶相对增大。脾静脉及门静脉直径明显超过正常(前者正常1.0cm,后者为1.5cm)。

13.13.2 CT检查

13.13.2.1 脂肪肝

其特点为全肝、肝叶或局部密度低于脾脏的改变。增强扫描时正常肝区及脾脏明显强化,与脂肪肝区的低密度对比更明显。

13.13.2.2 肝硬化

其特点为肝裂增宽,肝叶各叶比例失调,尾叶相对增大,肝有变形,脾增大,大于5个肋单元。

13.14 肝活组织检查

肝活组织检查可确定有无脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化,并可通过组织学检查与其他病毒性肝炎鉴别。

13.14.1 脂肪肝

肝病变的主体约1/3以上肝小叶(全部肝细胞1/3以上)脂肪化可确诊。

13.14.2 酒精性肝炎

酒精性肝炎的组织特点有酒精性透明小体(Mallory小体);伴有嗜中性白细胞浸润的细胞坏死;肝细胞的气球样变。

13.14.3 酒精性肝硬化

典型的肝硬化呈小结节性。结节内不含有汇管区和中央静脉,结节的大小相似,并被纤维隔所包围,结节直径常小于3mm,一般不超过1cm。随着病理的演变可形成大结节或坏死后性肝硬化。

13.15 肝衰竭的诊断

出现下列情况时,应考虑存在肝衰竭[1]

(1)极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状[1]

(2)黄疸进行性加深,血清总胆红素≥171μmol/L或一日上升≥17.1μmol/L[1]

(3)有出血倾向,凝血酶原活动度≤40%[1]

(4)出现Ⅱ度以上肝性脑病[1]

(5)明显腹水[1]

(6)有难治性并发症,如肝肾综合征上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱[1]

14 需要与酒精性肝病鉴别的疾病

确诊ALD之前需要与以下疾病进行鉴别诊断,如药物性肝损害、病毒性肝炎、淤血性肝炎等[1]

14.1 与肥胖、药物性、营养不良性脂肪肝等鉴别

酒精性脂肪肝应与肥胖、药物性、营养不良性脂肪肝等鉴别。糖尿病及Reye征常合并脂肪肝。

14.2 与病毒性肝炎鉴别

饮酒史、流行病学史AST/ALT比值>1,特异的血清学,肝组织学检查可资鉴别。

14.3 淤胆型酒精性肝病应与外科急腹症鉴别

前者常有血清γ-GTP升高,AKP升高。肝大停止饮酒后肝脏可以明显回缩。

14.4 肝大与肝癌鉴别

可查胎甲球(AFP)或B超、CT等。

15 酒精性肝病的治疗

酒精性肝病无特效疗法,支持疗法为主。酒精性肝硬化有并发症者收入院。

15.1 戒酒和防治戒酒综合征

ALD患者往往有酒精依赖,其戒酒措施包括精神治疗和药物治疗,可酌情给予短期地西泮等镇静药物[1]

戒酒后10天左右肝内脂肪可明显改善,部分肝功异常者戒酒后反应较好。

15.2 营养支持治疗

宜给予富含优质蛋白质维生素B族、高热量的低脂软食[1]

肝功异常时,应休息,进食高蛋白及高热低脂饮食。

胆碱蛋氨酸对肝功恢复有帮助。维生素B1、B6、B12叶酸、锌等补充,可使被抑制的肝细胞活性恢复,刺激核酸合成和细胞再生,锌可以促酶活性,改善对酒精的代谢。尚可治疗对维生素A无效的夜盲症

肝得健:是磷脂及多种B族维生素的复方制剂,作用是使肝细胞膜组织再生,加速肝脏脂肪代谢,合成蛋白质及有解毒功能。口服2片,3次/d,如需用静点,应根据患者病情决定,无明显副作用

15.3 保肝治疗

降低转氨酶:口服联苯双酯25mg,一日3次(不良反应轻微,个别病例可出现轻度恶心;有报道本品治疗过程中出现黄疸及病情恶化,应引起注意;对于病程长、肝功能异常时间较长者易于反跳,应逐渐减量)[1]

改善肝内胆汁淤积(黄疸):口服熊去氧胆酸50~200mg,一日3次(不良反应主要为腹泻,发生率约2%,其他罕见不良反应有便秘过敏反应、瘙痒、头痛头晕胃痛、胰腺炎和心动过缓[1]。胆道完全梗阻和严重肝功能减退者禁用;孕妇不宜服用)[1]

临床常用其他保肝药(以下任选1~2种合并使用)[1]

葡醛内酯:200mg口服,一日3次;或400~600mg静脉注射,一日1次[1]

多烯磷脂酰胆碱:456mg口服,一日3次[1]

双环醇:25mg口服,一日3次(不宜与联苯双酯同时应用)[1]

甘草酸二铵:150mg口服,一日3次;或150mg加入10%葡萄糖注射液250ml静脉注射,一日1次(不宜与联苯双酯同时应用)[1]

肝胆能:由对-甲基苯甲醇烟酸酯-5α萘乙酸组成的复方制剂,作用是促进胆汁分泌、护肝、抗炎、并能抑制酒精中毒时,肝细胞的破坏作用。副作用轻微,个别出现轻度腹泻。

泰特(TAD):其有效成分谷胱甘肽。泰特是还原型的谷胱甘肽,其中硫氢基团(—SH)与众多有毒化学物质及其他代谢物质结合起解毒作用。可用于酒精中毒、药物中毒及其他化学中毒。用法:300~600mg肌注,1次/d,或300~600mg小壶内加入,1~2次/d,依据病情而定。但不要放在葡萄糖液瓶内静点,防止氧化失效。副作用:偶有皮疹,停药后消失。

去脂药:腺苷酸可减少急性酒精损害后肝内三酰甘油的增加,刺激线粒体氧化脂肪酸的作用。大量ATP(分解可为腺苷)也有上述同样作用。氯贝丁酯安妥明)可以减少三酰甘油的合成,并经酶的诱导氧化长链脂肪酸

丙硫氧嘧嘧啶:因代谢旺盛而缺氧,加拿大作者报告用丙硫氧嘧嘧啶短期治疗,每天300mg有保肝作用。可降低酒精性肝病的病死率。累积死亡0.13%,对照组为0.2%。可用于重症酒精性肝病和肝硬化。

辅酶Ⅰ注射:可使半年γ-GTP升高者,经半个月治疗而下降。肝细胞氧化还原作用改善。男性激素可以促进蛋白合成、肾上腺皮质激素可以抑制胶原形成和免疫反应。

15.4 抗肝纤维化

(1)青霉胺可以抑制胶原分子的交联,减少胶原生成,但不改善肝功能及生存率。

(2)秋水仙碱可抑制细胞内微管作用的胶原转运,也可使血乳酸和脯氨酸下降,改善临床指标。

15.5 肝衰竭的治疗

肝衰竭患者出现严重并发症如腹水、上消化道大出血、肝性脑病、严重感染等时,应及时住院治疗,重症患者需要转三级综合医院或专科医院治疗。

16 酒精性肝病的预后

脂肪肝戒酒后可以完全恢复,急性酒精性肝炎病死率约40%~50%。随访3年戒酒者50%为非活动性酒精性肝炎,少部分活动型发展成肝硬化。肝硬化者25%可完全恢复,比其他原因的肝硬化好。戒酒5年生存率51.3%~63%,10年生存率25.1%。不戒酒5年生存率40%,上消化道出血发生率59%,黄疸47.9%,腹水的发生率亦高,从而增加死亡。死因为消化道出血、肝性脑病、感染及肝癌等。值得注意的是戒酒者肝细胞癌的发生相对增高,原因是戒酒后,病人生命常延长;酒精对肝细胞再生的抑制作用被释放,肝细胞再生过程中发生癌变。

17 酒精性肝病的预防

17.1 一级预防

不饮用含有酒精的饮料是预防酒精性肝病的根本。在现实生活中,要完全做到这点是不可能的。因此,退而求次之,只能要求做到尽量少饮含精的饮料。在饮酒后及时补充高蛋白高维生素饮食,并服用解酒药物如葛根

17.2 二级预防

对有大量饮酒及(或)长期饮酒的患者,应予以定期检查肝功能,必要时行肝穿刺组织活检,早期发现酒精性肝病,并确定其发展的程度。目前尚缺乏诊断酒精性肝病的特异的、灵敏的指标,有待于进一步研究。酒精性肝病的早期治疗包括:

(1)终身禁酒。

(2)高蛋白高维生素饮食,尤其维生素B族,维生素A、C、K等,应予大量叶酸。

(3)有报告认为肾上腺皮质激素对脂肪肝、活动性酒精性肝炎有效,但也有报告认为效果不能肯定。

(4)丙硫氧嘧啶被试用过,效果不能确定。

18 相关药品

氧、二氧化碳、辅酶Ⅰ、胶原、甘油、凝血酶、蛋氨酸、叶酸、维生素A、肝得健、磷脂、烟酸、葡萄糖、腺苷、氯贝丁酯、丙硫氧嘧啶、青霉胺、秋水仙碱

19 相关检查

脯氨酸、丙氨酸凝血酶原时间血清谷丙转氨酶、叶酸、维生素A、烟酸、血乳酸

20 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:96-98.

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  • 评论总管
    2019/8/23 18:01:26 | #0
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本页最后修订于 2016年12月3日 星期六 0:18:38 (GMT+08:00)
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