脊索瘤临床路径(2017年版)

目录

1 拼音

jǐ suǒ liú lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )

2 基本信息

《脊索瘤临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函[2017] 537号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。

国家卫生计生委办公厅

2017年5月31日

4 临床路径全文

脊索瘤临床路径(2017年版)

4.1 一、脊索瘤临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为脊索瘤(ICD-10:M93700/3)

行经蝶/经额或其他入路脊索瘤切除术(ICD-9-CM-3:1.592)

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)

1.临床表现:可有头痛、视力减退、视野缺损、复视、偏瘫、共济失调、鼻塞、马尾症状等。

2.辅助检查:

(1)检查视力、视野;

(2)1个月内头颅MRI T1、T2平扫加强化(含颅底放大扫描)或者腰椎MRI T1、T2平扫加强化;

(3)头颅CT。

3.实验室检查。

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)

1.手术:经蝶/经额或其他入路脊索瘤切除术。

2.术后酌情行放射治疗。

4.1.4 (四)标准住院日为10-14天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10:M93700/3 脊索瘤疾病编码。

2.当患者同时合并其他疾病时,但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)术前准备(术前评估)2-4天。

1.所必需的检查项目:

(1)实验室检查:血常规、血型,尿常规,肝肾功能、血电解质、血糖,感染性疾病筛查,凝血功能;

(2)心电图、胸部X线平片。

2.颅脑及腰椎影像齐全(同(二)诊断依据)

3.根据患者病情可选择:心超、肺功能。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)选择用药。

2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。经鼻蝶手术患者术后预防性使用抗菌药物3天。

4.1.8 (八)手术日为入院第3-5天。

1.麻醉方式:全麻。

2.手术方式:经蝶/经额或其他入路脊索瘤切除术。

3.手术内置物:

(1)硬脑膜修补片(经蝶手术);

(2)颅骨固定材料(开颅手术)。

4.术中用药:抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。

5.输血:视术中情况决定。

6.病理:冰冻(视情况而定),石蜡切片。

4.1.9 (九)术后住院恢复7-10天。

1.必须复查的检查项目:头颅或者腰椎MRI。

2.术后常用药:抗菌药物,预防性使用抗癫痫药物。

4.1.10 (十)出院标准。

1.切口愈合良好:切口无感染,无皮下积液(或门诊可以处理的少量积液)。

2.无发热,无脑脊液鼻漏,已拔除鼻腔纱条。

3.无需要住院处理的并发症和/或合并症。

4.1.11 (十一)变异及原因分析。

1.根据患者病情,安排相应的术前检查,可能延长住院时间,增加治疗费用。

2.手术切除一般作为首选的治疗方法。经鼻蝶路入路或者其他入路术式的选择,以及是否选用内镜,需要根据脊索瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定。

3.下列情况可考虑放射治疗:(1)手术后残留;(2)病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者。

4.术后随访,包括症状和影像学检查。

4.2 二、脊索瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为脊索瘤(ICD-10: M93700/3)

经蝶/经额或其他入路脊索瘤切除术(ICD-9-CM-3:1.592)

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:

住院日期:   年  月  日    出院日期:   年  月   日     标准住院日:10-14天

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第3-5天(手术日)

□  询问病史及体格检查

□  完成病历书写

□  开化验单

□  上级医师查房

□  术前评估

□  初步确定手术方式和日期

□  完成术前准备与术前评估,完成术前小结,术前讨论记录,上级医师查房记录

□  根据患者病情确定手术方案

□  完成必要的相关科室会诊

□  向患者和家属交代病情,签署手术同意书,自费协议书,输血同意书,委托书

□  向患者和家属交代围手术期注意事项

□  实施手术

□  完成手术记录

□  完成术后病程记录

□  上级医师查房

□  向患者及家属交代手术过程情况及注意事项

长期医嘱:

□  二级护理

□  饮食(普食/糖尿病饮食/其他)

临时医嘱:

□  化验检查(血尿常规,血型,肝肾功能+电解质+血糖,感染性疾病筛查,凝血功能)心电图,胸片

□  请眼科会诊(查视力、视野)

□     副鼻窦CT(经鼻蝶入路者)

□  1个月内的头颅或者腰椎磁共振T1,T2平扫加强化

□  肺功能、超声心动(视患者情况而定)

长期医嘱:

□  二级护理

□  饮食(普食/糖尿病饮食/其他)

□  患者既往基础用药

□  口服抗菌药物(经蝶入路)

□  抗菌药物眼液滴鼻 tid×3日(经蝶入路者)

临时医嘱:

□  术前医嘱:常规明日全麻下行经蝶/经额/其他入路脊索瘤切除术

□  术前禁食水

□  一次性导尿包

□  其他特殊医嘱

长期医嘱:

□  平卧位(术中无脑脊液漏者平卧1-3天,有脑脊液漏者平卧一周)

□  次日改半流食/其他

□  氧气吸入,心电监护

□  记24小时出入量

□  补液

□  静脉抗菌药物(经蝶入路)

□  控制血压和血糖

□  必要时抑酸治疗(预防应激性溃疡药物)

临时医嘱:

□  抗菌药物(术前0.5小时用)

□  镇痛,止吐

□  查血常规,电解质,血气等,酌情对症处理

□  头颅CT:肿瘤切除情况,除外颅内出血、硬脑膜外血肿等(酌情)

□  其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□  介绍病房环境,设施和设备

□  入院护理评估

□  宣教,备皮等术前准备

□  提醒患者明晨禁食水

□  随时观察患者病情变

□  术后心理和生活护理

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




时间

住院第5-7天

(术后第1-2天)

住院第6-13天

(术后第3-9天)

至住院第10-14天

(出院日)

□  上级医师查房,观察病情变化

□  完成常规病历书写

□  注意意识状态、体温、尿量等,注意水电解质平衡,予对症处理

□  注意视力变化

□  复查头颅或者腰椎MRI,确认肿瘤切除情况

□  上级医师查房,观察病情变化

□  完成常规病历书写

□  经鼻蝶手术患者:拔除鼻腔碘仿纱条(无脑脊液漏者),有脑脊液漏者7-10天拔除

□  经蝶手术患者:静脉抗菌药物改口服(无脑脊液漏者),有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天

□  多尿病人每日查电解质,注意水电解质平衡

□  上级医师查房,评估切口愈合情况,有无手术并发症,判断脊索瘤切除情况,是否需要进一步放射治疗,能否出院

□  完成出院记录、病历首页、出院证明等

□  向患者交代出院注意事项:复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理

□  将“脊索瘤随访表”交患者

长期医嘱:

□  一级护理

□  半流食

□  必要时应用抑酸药(预防应激性溃疡)

□  抗菌药物应用3天(经蝶手术后)

□  控制血压和血糖

临时医嘱:

□  补液:保持出入量平衡

□  电解质(尿多者)

长期医嘱:

□  经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物

□  控制血压和血糖等内科用药(口服)

临时医嘱:

□  经鼻蝶手术患者:拔除鼻腔碘仿纱条(无脑脊液漏者),有脑脊液漏者7-10天拔除

□  经额手术拆线(5天)腰椎手术拆线(14天)

出院医嘱:

□  出院带药

□  残余肿瘤放射治疗(酌情)

□  术后1个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查

主要

护理

工作

□  随时观察患者情况

□  术后心理与生活护理

□  随时观察患者情况

□  术后心理与生活护理

□  指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




5 临床路径下载

脊索瘤.doc

脊索瘤临床路径表单.doc

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