1 拼音
jǐ suǒ liú lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )
2 基本信息
《脊索瘤临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
脊索瘤临床路径(2017年版)
4.1 一、脊索瘤临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为脊索瘤(ICD-10:M93700/3)
行经蝶/经额或其他入路脊索瘤切除术(ICD-9-CM-3:1.592)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)
1.临床表现:可有头痛、视力减退、视野缺损、复视、偏瘫、共济失调、鼻塞、马尾症状等。
2.辅助检查:
(1)检查视力、视野;
(2)1个月内头颅MRI T1、T2平扫加强化(含颅底放大扫描)或者腰椎MRI T1、T2平扫加强化;
(3)头颅CT。
3.实验室检查。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)
1.手术:经蝶/经额或其他入路脊索瘤切除术。
2.术后酌情行放射治疗。
4.1.4 (四)标准住院日为10-14天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:M93700/3 脊索瘤疾病编码。
2.当患者同时合并其他疾病时,但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)2-4天。
1.所必需的检查项目:
(1)实验室检查:血常规、血型,尿常规,肝肾功能、血电解质、血糖,感染性疾病筛查,凝血功能;
(2)心电图、胸部X线平片。
2.颅脑及腰椎影像齐全(同(二)诊断依据)
3.根据患者病情可选择:心超、肺功能。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)选择用药。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。经鼻蝶手术患者术后预防性使用抗菌药物3天。
4.1.8 (八)手术日为入院第3-5天。
1.麻醉方式:全麻。
2.手术方式:经蝶/经额或其他入路脊索瘤切除术。
3.手术内置物:
(1)硬脑膜修补片(经蝶手术);
(2)颅骨固定材料(开颅手术)。
4.术中用药:抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。
5.输血:视术中情况决定。
6.病理:冰冻(视情况而定),石蜡切片。
4.1.9 (九)术后住院恢复7-10天。
1.必须复查的检查项目:头颅或者腰椎MRI。
2.术后常用药:抗菌药物,预防性使用抗癫痫药物。
4.1.10 (十)出院标准。
1.切口愈合良好:切口无感染,无皮下积液(或门诊可以处理的少量积液)。
2.无发热,无脑脊液鼻漏,已拔除鼻腔纱条。
3.无需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.根据患者病情,安排相应的术前检查,可能延长住院时间,增加治疗费用。
2.手术切除一般作为首选的治疗方法。经鼻蝶路入路或者其他入路术式的选择,以及是否选用内镜,需要根据脊索瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定。
3.下列情况可考虑放射治疗:(1)手术后残留;(2)病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者。
4.术后随访,包括症状和影像学检查。
4.2 二、脊索瘤临床路径表单
适用对象:第一诊断为脊索瘤(ICD-10: M93700/3)
行经蝶/经额或其他入路脊索瘤切除术(ICD-9-CM-3:1.592)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10-14天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-5天(手术日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房 □ 术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 | □ 完成术前准备与术前评估,完成术前小结,术前讨论记录,上级医师查房记录 □ 根据患者病情确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 向患者和家属交代病情,签署手术同意书,自费协议书,输血同意书,委托书 □ 向患者和家属交代围手术期注意事项 | □ 实施手术 □ 完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代手术过程情况及注意事项 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 饮食(普食/糖尿病饮食/其他) 临时医嘱: □ 化验检查(血尿常规,血型,肝肾功能+电解质+血糖,感染性疾病筛查,凝血功能)心电图,胸片 □ 请眼科会诊(查视力、视野) □ 副鼻窦CT(经鼻蝶入路者) □ 1个月内的头颅或者腰椎磁共振T1,T2平扫加强化 □ 肺功能、超声心动(视患者情况而定) | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 饮食(普食/糖尿病饮食/其他) □ 患者既往基础用药 □ 口服抗菌药物(经蝶入路) □ 抗菌药物眼液滴鼻 tid×3日(经蝶入路者) 临时医嘱: □ 术前医嘱:常规明日全麻下行经蝶/经额/其他入路脊索瘤切除术 □ 术前禁食水 □ 一次性导尿包 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 平卧位(术中无脑脊液漏者平卧1-3天,有脑脊液漏者平卧一周) □ 次日改半流食/其他 □ 氧气吸入,心电监护 □ 记24小时出入量 □ 补液 □ 静脉抗菌药物(经蝶入路) □ 控制血压和血糖 □ 必要时抑酸治疗(预防应激性溃疡药物) 临时医嘱: □ 抗菌药物(术前0.5小时用) □ 镇痛,止吐 □ 查血常规,电解质,血气等,酌情对症处理 □ 头颅CT:肿瘤切除情况,除外颅内出血、硬脑膜外血肿等(酌情) □ 其他特殊医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 介绍病房环境,设施和设备 □ 入院护理评估 | □ 宣教,备皮等术前准备 □ 提醒患者明晨禁食水 | □ 随时观察患者病情变 □ 术后心理和生活护理 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
时间 | 住院第5-7天 (术后第1-2天) | 住院第6-13天 (术后第3-9天) | 至住院第10-14天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房,观察病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 注意意识状态、体温、尿量等,注意水电解质平衡,予对症处理 □ 注意视力变化 □ 复查头颅或者腰椎MRI,确认肿瘤切除情况 | □ 上级医师查房,观察病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 经鼻蝶手术患者:拔除鼻腔碘仿纱条(无脑脊液漏者),有脑脊液漏者7-10天拔除 □ 经蝶手术患者:静脉抗菌药物改口服(无脑脊液漏者),有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天 □ 多尿病人每日查电解质,注意水电解质平衡 | □ 上级医师查房,评估切口愈合情况,有无手术并发症,判断脊索瘤切除情况,是否需要进一步放射治疗,能否出院 □ 完成出院记录、病历首页、出院证明等 □ 向患者交代出院注意事项:复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理 □ 将“脊索瘤随访表”交患者 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 半流食 □ 必要时应用抑酸药(预防应激性溃疡) □ 抗菌药物应用3天(经蝶手术后) □ 控制血压和血糖 临时医嘱: □ 补液:保持出入量平衡 □ 电解质(尿多者) | 长期医嘱: □ 经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物 □ 控制血压和血糖等内科用药(口服) 临时医嘱: □ 经鼻蝶手术患者:拔除鼻腔碘仿纱条(无脑脊液漏者),有脑脊液漏者7-10天拔除 □ 经额手术拆线(5天)腰椎手术拆线(14天) | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 残余肿瘤放射治疗(酌情) □ 术后1个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查 |
主要 护理 工作 | □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 | □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
5 临床路径下载
脊索瘤.doc
脊索瘤临床路径表单.doc