脊髓突出的手术

目录

1 手术名称

脊髓脊膜膨出的手术

2 别名

operations of myelomeningocele;operations of myelocele;脊髓突出的手术;operations of myelomeningocele;脊髓脊膜膨出症的手术

3 分类

小儿外科/脊柱的手术

4 ICD编码

03.51

5 概述

脊膜膨出和脊髓脊膜膨出是一种较常见的畸形。病变部位除有脊柱裂外,还有硬脊膜通过椎板裂孔向下膨出,在皮下形成囊肿(图12.29.9-1,12.29.9-2)。这种畸形可按囊内有无神经组织分为脊髓脊膜膨出和单纯脊膜膨出;又可按膨出囊的形状分为有蒂型和广基型(无蒂型)两种。有蒂型脊膜膨出的基底部较小且成蒂状,其表面大多覆以正常皮肤,皮下为一层厚度不定的脂肪与纤维组织,再下为膨出的硬脊膜囊。囊内有增厚的蛛网膜,其中充以脑脊液,囊内常无神经组织。由于基底部较小,故椎板缺失孔和膨出囊至椎管的交通孔道都较细小,有时仅为一小孔。广基型膨出的基底部较宽,整个囊呈穹隆样突起,囊壁同样由硬脊膜、皮下脂肪纤维组织和皮肤形成(图12.29.9-3)。通常囊壁的周边部分较厚,表面的皮肤亦较正常;中央部分(穹隆的顶部)较薄,表面的皮肤有时没有真皮组织;有时真皮层和皮下脂肪层都缺如,硬脊膜层直接由表皮覆盖,于是整层囊壁呈半透明样,甚至脑脊液可自囊内渗出。硬脊膜层下面也是增厚的蛛网膜。囊基部与椎管的交通孔道大小不定,可宽达3~4cm,也可呈一小孔。椎板缺失的范围与这一交通孔道的大小大致相等。广基型膨出可为脊髓脊膜膨出,亦可为单纯脊膜膨出。如有脊髓和神经根疝入囊内,则常与囊内的蛛网膜层粘着。有时疝出的脊髓与囊壁的脊膜层完全融合,转变为一块肉芽样组织,后者常位于膨出囊中线头端。这一部分脊髓一般已经破坏,不再有神经功能。疝出的神经根中,有些仍返回椎管,有些则终于膨出囊壁。前者的神经功能可能保留,后者则大都消失。脊髓脊膜膨出病人除可因神经组织受累,在临床上表现相应的神经症状外,还常并发脑积水症。是否施行手术以及何时施行手术须考虑如下因素:①病人的年龄和对手术的耐受力;②膨出囊基底部的大小;③囊表面和四周皮肤有无溃疡、感染或脑脊液漏;④有无脑积水;⑤智能发育情况;⑥下肢和括约肌功能情况。⑦有无其他畸形。

6 适应症

脊髓脊膜膨出的手术适用于:

1.有蒂型脊膜膨出可在任何时期施行修补手术。

2.广基型膨出如表面皮肤良好,不妨延迟手术,使膨出囊大小和身体大小的比例相对缩小,修补时伤口缝合较易。如膨出表面的皮肤不厚,但无穿破之虞,则延迟手术可使皮肤增厚,有利于伤口缝合。囊壁极薄,有随时穿破可能者,应早日手术。

3.囊壁很薄行将穿破,或已经穿破溃疡而尚未感染者,是施行紧急手术的适应证。这时还应考虑是否有脑积水或严重神经功能障碍。如果这两种并发症都不存在,则即使在新生儿期间,亦应立即进行手术修补,以免因感染死亡。

4.有下肢和括约肌麻痹的病人,如经观察并无脑积水,或后者已经完全控制,且智能发育正常,可在1~1.5岁后做膨出修补。不过手术并非为了改善神经功能,而是为了美观和生活便利目的(例如臀部膨出使坐卧不便)。

7 禁忌症

1.下肢和括约肌严重麻痹,并有脑积水和智能减退,则除非应病儿家属的要求,否则可以不必手术。

2.膨出表面有确定感染或脑膜炎者,必须等感染完全控制后按其他指征施行修补手术。

3.有脑积水的病人,应先将脑积水控制,然后再按其他指征考虑脊膜膨出的修补问题。

4.智能发育不良者可不必考虑手术。

8 术前准备

1.影像学检查  通过X线、CT或MRI检查正侧位,确定诊断或合并畸形。

2.电生理学检查  可做肌电图或脊髓诱发电位检查,以了解脊髓神经损伤情况,并作为手术后观察损伤恢复程度的对照。

3.抗生素的作用  术前24h开始给予足量广谱抗生素,保证术中有效抗生素浓度,是防止术后感染的有效方法。

9 麻醉和体位

采用气管内插管的全身麻醉,病儿俯卧位(图12.29.9-4)。有神经系统先天性畸形的婴儿对全身麻醉的耐受量较低,所以应尽量用较浅的麻醉并缩短麻醉时间。

10 手术步骤

1.切口  皮肤切口方向应与膨出囊基底的长轴方向一致(如果基底不是圆形而是椭圆形)。根据这一原理,在颈胸段手术时实际多用纵向切口(平行脊柱方向)。在腰骶部手术时,为了使切口尽量远离肛门,多用横切口(垂直脊柱方向)。切口均呈梭形。其实际形状和位置取决于膨出囊表面皮肤的健康情况。所有较薄的、真皮层和皮下脂肪层不完整的、有溃疡或感染的皮肤均予切除,并使皮肤缝合口尽量远离肛门(图12.29.9-5)。

2.皮下组织沿皮肤切口切开(图12.29.9-6)。在膨出囊上切口深达脊膜层;在背部到达腰背筋膜或棘上韧带。沿脊膜层向囊颈解剖,直至椎板缺孔。再围绕囊颈将之与四周组织分离。有时神经组织自囊内穿过囊壁的脊膜层进入周围组织,这种神经组织在接近囊颈部较多,解剖时应随时注意勿予损伤(图12.29.9-7,12.29.9-8)。对于可疑的组织均用电刺激鉴别其性质。

3.解剖完毕后将囊切开。切开部位选择在比较透明和较薄、其下方无神经组织粘着的部分。先切一小孔,然后沿没有神经粘着之处将切口扩大,直到能清楚检视囊内结构为止。囊被切开后,有大量脑脊液涌出,应将病儿头部放低,以免液体流失,脑压降低过多。囊颈与椎管的交通孔道用带线棉片覆盖堵塞,以免血液进入蛛网膜下腔,引起无菌性脑膜炎(记住取出)。

4.如果囊内无神经组织,即可将囊颈的脊膜层切断。切断时须保留足够的组织做修补缝合之用。如果囊内有神经组织,将之与囊壁分离,放入椎管。所有这些神经组织均应能游离于椎管内,不再与周围粘着,使将来病儿体长增加时脊髓和神经根能自由向上移动。分离时应非常注意勿使神经组织受伤。如技术上无法分离或分离后可能引起损伤,可将粘着于神经组织的部分囊壁剪开,任其保留于神经组织上。在分离过程中不能确定组织的性质时,可用电刺激鉴定。神经组织放入椎管后,围绕囊颈将脊膜层剪断,将多余的囊壁切除(图12.29.9-9)。但须保留一部分做缝合修补。保留面积应使缝合后不致压迫脊髓和神经根。囊壁切除的多少与术后脑积水的形成无关,故亦不必保留过多。

5.囊颈孔用丝线缝合,一般缝合1~2层。缝合必须紧密,使脑脊液不能漏出。囊壁如有多余,可予重叠缝合,这样闭合较为紧密(图12.29.9-10)。椎板缺孔不必修补。脊膜缝合口用腰背筋膜1~2层进行加固。椎旁肌可予相对缝合,不过在大多数病例中,两侧椎旁肌在膨出区常分离较远,如无法对合,亦不必勉强,以免缝合后压迫神经组织(图12.29.9-11)。皮下组织和皮肤紧密缝合。伤口不引流。如皮肤缺失过多,可在手术切口两旁皮下组织与腰背筋膜间将皮肤游离成瓣,进行整复(图12.29.9-12)。如果仍感不足,可在背部做“V”形弛张切口(图12.29.9-13),“Y”形缝合(图12.29.9-14)。此手术特别是(3)、(4)步骤应在手术显微镜下完成。

11 术中注意要点

1.头部略低于臀部,以免切开膨出囊后脑脊液流失过多。

2.手术目的是切除膨出组织及修补脊膜与软组织。膨出囊切除后应将其脊膜层和伤口各层软组织紧密缝合,但应避免缝合口张力过大。

3.膨出囊接近基底部的正常皮肤尽量保留,使缝合口的张力减少到最低限度。因此,每一个手术的皮肤切口都应按具体情况在术前预先设计完善。如果膨出囊表面的皮肤不健全,估计需要游离切口边缘或须用其他整复方法时,手术野的范围应予充分扩大。在消毒皮肤和覆盖手术敷料时应做好准备。

4.手术时应随时注意勿将神经组织损伤。

12 术后处理

脊髓脊膜膨出的手术术后做如下处理:

1.儿童身躯小,手术伤口相对较大;这些病儿又常有括约肌功能障碍,伤口极易被排泄物污染,所以伤口包扎最好用密封法,特别是在腰骶部手术时。在切口上用纱布一片覆盖后,用整块胶布将伤口完全密封。接近肛门一侧,外用火棉胶涂布。

2.术后应防止伤口被排泄物污染。病儿取俯卧位1周。在腹部用垫枕垫高,使伤口位于最高点。这样污染机会较少,且可使手术区脑脊液压力略为降低。病儿两腿分开,便于排泄物流向下方。

3.手术后7~12d拆线,拆线后2d恢复正常体位。

4.手术后还须注意有无脑积水发生,后者可在任何时期出现。术后近期如脑压急骤增高,可做脑室穿刺或引流,以减低压力,防止脊膜修补区形成脑脊液漏。脑积水如不自行消退,应按该症进行处理。

13 并发症

1.脑积水形成。

2.脑脊液漏形成。

3.脊髓、神经根和马尾等神经组织损伤。

4.伤口裂开,伤口污染、感染。

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