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脊髓损伤

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1 拼音

jǐ suǐ sǔn shāng

2 英文参考

spinal cord injury[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

3 疾病分类

骨与创伤

4 疾病概述

脊髓损伤(spinal cord injury[1])为病名[2]。由直接或间接外力损伤脊髓,出现脊柱骨折脱位,以在其损伤平面以下呈现完全性或不完全性截瘫等为主要表现的最严重的脊髓损伤合并症[2][1]

5 疾病描述

脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症,由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内,使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍,称为截瘫,而颈段脊髓损伤后,双上肢也有神经功能障碍,为四肢瘫痪,简称“四瘫”。

6 分类

脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。实验研究证明,原发性脊髓损伤常常是局部的、不完全性的,而损伤后在局部有大量儿茶酚胺神经递质去甲肾上腺素多巴胺等的释放和蓄积,使脊髓局部微血管痉挛、缺血,血管通透性增加,小静脉破裂,产生继发性出血性坏死。这种脊髓损伤后脊髓中心部分大面积出血性坏死的自毁现象简称为出血性坏死,是脊髓损伤后继发的重要病理过程。

7 症状体征

脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症,由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内,使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍,称为截瘫,而颈段脊髓损伤后,双上肢也有神经功能障碍,为四肢瘫痪,简称“四瘫”。

临床表现:

7.1 1、脊髓损伤

脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪,运动、反射括约肌功能丧失,有感觉丧失平面及大小便不能口头,2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪,表现为肌张力增高,腱反射亢进,并出现病理性椎体束征,胸端脊髓损伤表现为截瘫,颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫,上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪,下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损,上肢表现为驰缓性瘫痪,下肢仍以痉挛性瘫痪。 脊髓半切征:又名Brown-Sequard征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失,对侧肢体痛觉和温觉消失。 脊髓前综合症:颈脊髓前方受压严重,有时可引起脊髓前中央动脉闭塞,出现四肢瘫痪,下肢瘫痪重于上肢瘫痪,但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉,有时甚至还保留有浅感觉。 脊髓中央管周围综合症 多数发生颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧溶剂变化,脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压,使脊髓中央管周围的传导束受到损伤,表现为损伤平面以下的四肢瘫,上肢于下肢,没有感觉分离,预后差。

7.2 2、脊髓圆锥损伤

正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘,因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤,表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失,括约肌功能丧失致大小便不能控制性功能障碍,两下肢的感觉和运动仍保留正常。

7.3 3、马尾神经损伤

马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓,一般终止于第1骶椎下缘,马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪,有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失,肌张力降低,腱反射消失,没有病理性椎体束征。

7.4 4、脊髓损伤后各种功能丧失的程度可以用截瘫指数来表现。

“0”代表功能完全正常或接近正常。“1”代表功能部分丧失。“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。一般记录肢体自主运动、感觉及两便的功能情况。相加后即为该病人的截瘫指数,如某病人自主运动完全丧失,而其他两项为部分丧失,则该病人的截瘫指数为2+1+1=4,三种功能完全正常的截瘫指数为0,三种功能完全丧失则截瘫指数为6。从节腾指数可以大致反映脊髓损伤的程度,发展情况,便于记录,还可比较治疗效果。

8 并发症

8.1 1、呼吸衰竭与呼吸道感染

这是颈脊髓损伤的严重并发症。人体胸式呼吸腹式呼吸两组肌肉,胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理,而腹式呼吸则来自膈肌的收缩。膈神经由颈3、4、5组成,颈4是主要的成分,颈脊髓损伤后,肋间肌完全麻痹,因此伤者能否生存,很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存。颈1、2的损伤往往是伤者在现场即已死亡。颈3、4的损伤由于影响到膈神经的中枢,也常于早期因呼吸衰竭而死亡。即使是颈4-5以下的损伤,也会因伤后脊髓水肿的蔓延,波及中枢而产生呼吸功能障碍,只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足。呼吸非常费力,使呼吸道的阻力相应增加,呼吸道的分泌物不易排出,久卧者容易产生坠积性肺炎,一般在一周内便可发生呼吸打感染,吸烟者更是提前发生,其结果是伤者因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管窒息而死亡。 在20世纪50年代,颈椎髓损伤死亡率几乎达到100%,随着对呼吸生理认识的进展和呼吸机的不断革新,使生存率逐渐提高。气管切开可以减少呼吸道死腔,及时呼出呼吸道内分泌物,安装呼吸机进行辅助呼吸,还可以经气管给以药物;然而气管切开后为护理构成带来很大的困难,因此何时作气管切开最时宜目前尚未定论,一般认为下列病员应作气管切开;

(1)上颈椎损伤:

(2)出现呼吸衰竭者:

(3)呼吸道感染痰液不易咳出者:

(4)已有窒息者。 选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染

8.2 2、泌尿生殖道的感染和结石

由于括约肌功能的丧失,伤员因尿潴留而需长期留置导鸟尿管,容易发生米尿道的感染与结石男性病员还会发生副睾丸炎

防止方法

(1)伤后2—3周开始导尿管定期开放,其余时候夹闭,使膀胱充盈,避免膀胱肌萎缩,并教会伤员在膀胱区按摩加压,排空尿液,训练成自主膀胱,争取早日拔去导尿管,这种方法对马尾神经损伤者特点有效。

(2)教会病人遵循严格无菌操作法,自行定时插导尿管排尿。

(3)需长期留置导尿管而又无法控制米鸟生殖道感染者,可作永久性趾骨上膀胱造瘘术。

(4)同济医院大学肖传国经过长年深入的动物实验,在脊髓损伤4-6个月,截五瘫平面稳定后,利用损伤平面以下的废用神经创建了一个人工体神经内脏神经反射弧(肖式手术、肖氏神经反射弧),用以控制排尿。根据所用神经节段的不同大部分患者可于1年左右显著地恢复膀胱功能,并能控制大便,部分患者商可不同程度地恢复性功能。 多饮水可以防止米尿道结石,每日饮水两最好达3000ml以上。用感染者加用抗生素。

8.3 3、褥疮

截瘫病人长期卧床,皮肤知觉丧失,骨隆突步部位的皮肤长时间受压于闯闯床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变,皮肤出现坏死,称为褥疮。褥疮最常发生的部位为骶支部、股骨大粗隆、骼嵴和足跟等处。

它可分成四度:

(1)第一度,皮肤发红,周围水肿:

(2)第二度,皮肤出现水泡,色泽紫黑 ,有浅层皮肤坏死,因此有浅二度与深二度之分:

(3)第三度,皮肤全层坏死:

(4)第四度,坏死范围深达韧带与骨骼。巨大褥疮每日渗出大量体液,消耗坦坦蛋白质,又是感染进入的门户,患者可因消耗衰竭或脓毒症而自私只有致死。褥疮是护理不当的后果,是可以避免的。

防止方法是:

(1)床褥平整柔软,可用气垫床:保持皮肤清洁干燥

(2)每2-3小时翻身一次,日夜坚持:

(3)对骨隆突部分每日用50%酒精擦洗,滑石粉按摩:

(4)浅表褥疮可以用红外线灯烘烤,但需注意发生积继发性灼伤:

(5)深度褥疮应剪除坏死组织,侵勤敷料:

(6)炎症控制,肉芽新鲜时,作传转移皮瓣缝合。

8.4 4、体温失调

颈椎髓损伤后,自主神经系统功能紊乱,受伤平面以下皮肤不能出汗,对气温的变化丧失了调节和适应能力,常易发生高热,可达40度以上。

处理方法是:

(1)将病人安置在设有空调的室内:

(2)物理降温,如冰敷、冰水灌肠,酒精擦浴:

(3)药物疗法输液和冬眠药物。

9 疾病病因

脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症。

10 病理生理

按脊髓损伤的部位和程度,可分为:

10.1 1、脊髓震荡

脑震荡相似,脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤,脊髓遭受强烈震荡后立即发生迟缓性瘫痪,损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失,因在组织形态学上并无病理变化发生,只是暂时性功能抑制,在数分钟或数小时内即可完全恢复。

10.2 2、脊髓挫伤与出血

为脊髓的实质性破坏,外观虽完整,但脊髓内部可有出血、水肿、神经系把破坏和神经传达纤维束的中断。脊髓挫伤的程度有很大的差别,轻的为少量的水肿和点状出血,重者则有成片挫伤,出血,可有脊髓软化及瘢痕的形成,因此预后极不相同。

10.3 3、脊髓断裂

脊髓的连续性中断,可为完全性或不完全性,不完全性常伴有挫伤,又称挫裂伤,脊髓吨列后恢复无望,预后恶劣。

10.4 4、脊髓受压

骨折移位,碎骨片破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压破脊髓,而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓,使脊髓产生一系列脊髓损伤的病理变化,及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复,如果压迫时间过久,脊髓因血液循环障碍而发生软化,萎缩或瘢痕形成,则瘫痪难以恢复。

10.5 5、马尾神经损伤

第2腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤,表现为受伤平面以下主线驰缓性瘫痪,马尾神经完全断裂者少见。 此外,各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下驰缓性瘫痪,这是失去高级中枢控制的一种病理现象,称之为脊髓休克。2-4周后这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪,因此,脊髓休克与脊髓震荡是两个完全不同的概念。

11 诊断检查

根据脊椎骨折后出现的肢体不同平面的瘫痪症状,结合X线MRI表现可明确诊断。

12 治疗方案

1、合适的固定,防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。一般先用颌枕带亲牵引或持续的颅骨牵引。

2、减轻脊髓水肿和继法性损害的方法。

(1)地塞米米松,10-20mg静脉滴注,连续应用5-7天后,改为口服,每时3次,每次0.75mg,维持2周左右。

(2)甘露醇,20%甘露醇250ml静脉滴注每日2次,连续5-7次。

(3)甲泼尼龙冲击疗法 每公斤体重30mg剂量一次给药,15分钟静脉注射完毕,休息45分钟,在以后23小时内以5.4mg(kg h)剂量持续静脉滴注,本法只使用于受伤后8小时内者。

(4)高压氧治疗。据动物实验,伤后2小时进行高压氧治疗效果最好,这显然不适合于临床病例根据实验经验,一般伤后4—6小时内应用也可收到良好的效果。

3、手术治疗 手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊椎的稳定性,目前无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。

手术的指征是:

(1)脊椎骨折,脱位有关节突交锁者:

(2)脊柱骨折复位不满意,或仍有脊柱不稳定因素存在者:

(3)影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者:

(4)截瘫平面不断上升,提示椎管内有活动性出血者。 MRI显示脊髓内有出血者可在脊髓背测正中切开脊髓至中央沟,清除血块与积液,有利于水肿的消退。 手术后的效果术前年年难以预料,一般而言,手术后截瘫指数可望至少提高一级,对于完成性截瘫而言,提高一级并不能解决多少问题,对于不完全性截瘫而言,提高一级移意味着可能改善生活质量。为此,对于不完全性截瘫者更应持积极态度。这一原则更使用于陈旧性骨折

13 预后及预防

避免创伤

14 特别提示

1、日常生活饮食原则为:以高纤维、低脂肪、低油、低胆固醇饮食为主。

2、饮食摄取上应避免高热量食物如:油炸、肥肉、甜点、蛋糕冰淇淋汽水红茶饮料等。

3、煮食烹调时应避免使用猪油,另外应减少蛋黄、内脏类、过量的海鲜等高胆固醇之食物,而应增加的是高纤维类食物如:蔬菜、谷类、水果与足够水分

4、摄取足量蛋白质,并可多摄取一些强化身体细胞抵抗自由基,如维他命A、C、E、矿物质硒等,以达到能同时控制体重及维持长期复健治疗所需之能量消耗。

5、褥疮是急性期最常见的并发症之一,每两小时翻身一次,即使半夜也要记得定时翻身。翻身时要注意不要擦破皮,且要顾虑到脊椎的稳定度。

15 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会. 中医药基本名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  2. ^ [2] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1447.

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  • 评论总管
    2019/11/15 19:08:49 | #0
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本页最后修订于 2016年6月24日 星期五 17:50:28 (GMT+08:00)
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2019/11/15 19:08:50