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脊髓前连合切断术

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1 拼音

jǐ suǐ qián lián hé qiē duàn shù

2 英文参考

anterior commissurotomy of the spinal cord

3 手术名称

脊髓前连合切断术

4 分类

神经外科/疼痛的外科治疗

5 ICD编码

03.2102

6 概述

传导痛觉的二级神经纤维脊髓后角发出后,经前连合进入对侧脊髓丘脑侧束,因此沿脊髓中线通过一次手术将前白连合切断,可使双侧躯体的痛温觉节段性丧失,以解除该区疼痛,同时又可不损伤其他脊髓传导通路,避免了严重并发症。这种手术最早始于Armour与Greenfield(1926),以后Putnam(1934)、Lerich(1936)、Wertheimer(1949)、Arutiunov(1952)、Lermbcke(1964)等人均有报道。他们用胸髓下部或腰髓前连合切开术以解除盆腔或下腹腔脏器癌肿,如前列腺癌宫颈癌直肠癌结肠癌等所致的疼痛。据Wertheimer(1953)报道,在一组较多病例所进行的腰段脊髓前连合切开术治疗下肢、骨盆会阴部恶痛中,术后可发生根痛、下肢感觉异常下肢肌力减退、括约肌功能障碍,其中有数例死亡,且病残率较高。术后近期随访,33%疼痛解除,32%好转,35%无效。Dargent(1963)追随这组病人随访,发现此手术远期仅对阴道内脏疼痛有效,直肠及下肢疼痛不如脊髓前外侧切开术。以后Cook(1977)、King(1977)等采用显微外科技术进行这种手术,脊髓切开的范围较长,且治疗范围除前述者外,还扩展到上胸及下颈段脊髓前连合以解除上腹、胸、甚至上肢等部位,由肺癌乳腺癌和胃癌等所致的恶痛,其中还有少数因非肿瘤性疾病(如蛛网膜炎、脊髓外伤等)所致的疼痛综合征,效果较前改善。

7 适应

脊髓前连合切断术适用于:

本手术适用于盆腔或胸、腹腔恶性肿瘤所致的胸、腹、盆腔、会阴或下肢的顽固性疼痛,经一次手术便可解除两侧疼痛。此外,也适用于因脊髓蛛网膜炎、外伤、神经根炎等非恶性肿瘤所致的顽固性疼痛。

8 术前准备

1.全身一般性准备  根据病情与检查,积极改善病人的全身情况,给予各种必要的补充与纠正。

2.有便秘者,术前给予缓泻剂,术前夜给予灌肠。有排尿障碍者,术前应导尿,留置导尿管。

3.颈部病变影响呼吸者,术前应进行深呼吸咳嗽等训练,术前几天可开始雾化吸入,必要时给予抗生素

4.术后需俯卧者,应提前进俯卧位训练,使病人能适应此卧位

5.术前晚给予镇静剂,苯巴比妥0.1g。

6.术前6~8h内禁食。

7.术前日准备手术野皮肤清洗剃毛,范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。

8.根据麻醉需要,给予麻醉前用药

9.术前定位  术前应定出预定切除椎板的脊椎位置,最简便的方法是根据体表标志定位。常用的体表标志有:①颈后下方第1个后突最高的棘突是第7颈椎棘突;②双臂自然下垂,两侧肩胛岗内端连线通过第3胸椎棘突;③双臂自然下垂,两侧肩胛骨下角的连线,通过第6胸椎棘突;④脐水平相当于第3腰椎棘突;⑤两侧髂嵴最高点连线,通过第4腰椎棘突;⑥两侧髂后上棘连线相当于第2骶椎椎体

由于体形的差异,按上述标志定位可能有1~2个棘突的误差。为避免误差,可先根据体表标志定位,再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字,摄X线片后,从X线片上铅字的位置核定手术部位。

9 麻醉和体位

可采用侧卧或俯卧位,其中俯卧位更适于采用显微手术技术。术中局麻可保持病人清醒,有助于配合术中定位。病人不太配合或难以耐受者,可采用全麻。

10 手术步骤

手术平面的选择需依疼痛情况而定。由于痛觉二级神经纤维从脊髓后角发出后在三个节段以上仍有交叉,所以脊髓前连合的切割范围除包括疼痛节段外,其上方还须比疼痛区的最高节段高出三个体节。具体切割范围大致归纳为:上肢疼痛:颈4~胸1胸腔疼痛;胸2~8;腹腔、盆腔与下肢疼痛:胸7~腰1

手术先做椎板切除,中线切开硬脊膜。手术时要仔细辨认脊髓的中线,一般根据脊髓背面的正中静脉蛛网膜纵隔的位置,判断多不困难。Sourek(1969)提出用细针刺激脊髓背面以核对中线的位置,即用针刺激后索表面常可引起疼痛,针刺点越近中线,则疼痛越靠近躯体的远端,越靠近外侧则疼痛越靠近躯体的近端。用此法确定脊髓的中线后,将其表面的血管推开,在手术显微镜下,用极薄的刀片沿中线将软脊膜切开,再从中线顺脊髓后正中沟将脊髓纵向切成两半。脊髓切口必须严格沿正中矢状面,切口的腹侧达前正中沟的底部,覆盖在前正中沟内的软脊膜不予切开,以免损伤位于其腹侧的脊髓前动脉。切口必须够深,一般7~8mm才能达到前连合。切口内的小出血点用棉片压迫,尽量避免电灼,切口长度因不同作者而异。Sourek(1969)包括2~3个体节,Cook(1977)与King(1977)的切开长度达110mm。切口如不偏离中线,一般不会造成锥体束损伤。切口不应达到圆锥部,否则可致永久性括约肌障碍。King(1977)的个别病例可达骶1水平。清醒或局麻的病人,术中可检查痛觉改变的情况,以确定脊髓切开是否充分。

11 并发症

术后有时可出现下肢无力或排尿障碍,多由于脊髓水肿所致,可逐渐好转。术后皮肤痛觉消失的程度很不一致,有时可出现相应节段的对称性痛觉减退,多不完全消失。由于交叉纤维分布广泛,手术时不可能将其完全切断,止痛效果多不完全。因此,有人认为止痛作用是由于阻断了痛觉非特异传导通路,或由于背束受损或受刺激所致(Sourek,1969)。

止痛效果:近期效果较好,综合文献资料,术后早期观察所有病例的恶痛均获减轻或消失;其中优者占70%,良者占20%,差者10%。其中恶性肿瘤病人术后多可解除疼痛或停用止痛药物,直至死前未再复发。疗效可维持6~10个月之久。良性疾病如脊髓蛛网膜炎等能长期存活的患者,发现疼痛多于术后数月~1年时复发,2~5年后全部无效。有些病人需再次手术行脊髓束切断术或扩大脊髓前连合切开的长度方可解除疼痛。

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开放分类:手术神经外科手术疼痛的外科治疗
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  • 评论总管
    2020/4/10 0:44:50 | #0
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