1 拼音
jǐ suǐ jǐ mó péng chū lín chuáng lù jìng （2016nián bǎn ）
2 基本信息
《脊髓脊膜膨出临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
脊髓脊膜膨出临床路径（2016年版）
4.1 一、脊髓脊膜膨出临床路径准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为脊髓脊膜膨出（一般合并脊髓栓系综合征 ICD-10：Q06.803）
行后正中入路脊髓脊膜膨出探查修补术（ICD-9-CM-3:03.6 04+00.9401）。
4.1.2 （二）诊断依据。
1.临床表现：
（1）多为先天性疾病，为神经管发育不全的一种，多发生在腰骶部，常合并其它畸形，如脊髓栓系，通常出生即有，进展相对缓慢，多呈进行性加重；
（2）脊柱部位皮肤异常：后正中部位出现异常皮肤隆起，皮下脂肪堆积，腰骶部可多表现为腰骶部皮肤出现小的凹陷、皮肤窦道，局部多毛或皮毛窦，腰部中线部位血管瘤，不对称臀裂等；
（3）疼痛：为成年人最常见的症状。特点是后背痛，并向单侧或双侧下肢放射，无皮肤节段分布的特点。范围可包括直肠肛门部、臀中部、会阴区、腰背部和下肢。下肢疼痛常分布广泛,超过单一神经根支配区,也有单侧根性分布；
（4）感觉障碍：主要是皮肤麻木或感觉减退。患者少有明显的感觉障碍平面。此外，由于神经营养状况不佳，部分腰骶部脊髓脊膜膨出患者常合并难以愈合的足部或会阴部溃疡。
（5）运动功能障碍，常表现为单侧或下肢无力和步行困难。运动功能最常受累部位是踝部，而近端肌群一般不受累。
（6）膀胱和直肠功能障碍：膀胱功能障碍包括遗尿、尿频、尿急、尿失禁和尿潴留, 常有频繁尿路感染。严重的可以合并肾功能损害。直肠功能障碍多表现为便秘，少数可有大便失禁；
（7）肌肉骨骼畸形：足畸形是最常见的肌肉骨骼畸形，如双足不对称、高弓内翻足、鹰爪趾等。此外，脊柱侧弯和脊柱前凸畸形也较为常见。
2.辅助检查：
（1）腰骶部MRI；
（2）腰骶部CT；
（3）X线平片；
（4）膀胱功能检测。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据。
1.临床诊断为脊髓脊膜膨出，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。根据病变的具体部位，行后正中入路脊髓脊膜膨出探查修补术。
2.手术风险较大者（高危婴儿、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
4.1.4 （四）标准住院日为≤14天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合脊髓脊膜膨出
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）MRI检查，包括增强扫描；
（5）肌电图（含括约肌功能）、体感及运动诱发电位检查，进行神经功能评估。
2.根据患者病情，行术前X线定位片检查，必要时行心、肺功能检查及脊柱CT检查。
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
4.1.8 （八）手术日为入院第4天。
1.麻醉方式：全身麻醉；
2.手术方式：后正中入路脊膜脊髓膨出探查修补术。通常需行终丝切断、神经根松解及切除合并的脂肪瘤等；
3.手术置入物：脊柱及椎板固定材料，硬脊膜修复材料及脊柱膜防粘连（脊柱膜）材料；
4.术中用药：激素、抗菌药物；
5.输血：根据手术失血情况决定；
6.建议术中行神经电生理监测，降低术中神经副损伤发生几率。
4.1.9 （九）术后住院恢复10天。
1.术后必须复查的检查项目：MRI、脊柱CT, 肌电图、体感及运动诱发电位，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。
2.术后用药：根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。
3.术后应用脊柱外固定支具（1-3个月）。
4.1.10 （十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.术后继发切口脑脊液漏等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口感染、中枢神经系统感染，术后渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
4.2 二、脊髓脊膜膨出临床路径表单
适用对象：第一诊断为脊髓脊膜膨出（ICD-10：Q06.803）
行后正中入路脊髓岌膜膨出探查修补术（ICD-9-CM-3:03.6 04+00.9401）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤16天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主要诊疗工作 | o 询问病史及体格检查 o 完成病历书写 o 上级医师查房与术前评估 o 依据体检，进行相关的术前检查 o 初步确定手术方式和日期 | o 完成相关科室会诊 o 上级医师查房 o 完成术前准备与术前评估 o 预约术中电生理监测 | o 术前讨论 o 完成术前准备与术前评估 o 完成术前小结，术前讨论记录 o 向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书 o 完成术前定位标记 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 饮食 o 患者既往基础用药 临时医嘱： o 血常规、血型，尿常规 o 肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 o 心电图，胸部X线平片 o MRI检查 o 肌电图 o 体感及运动诱发电位 o 必要时查肺功能、超声心动图、血气分析等 | 长期医嘱： o 一级护理 o 饮食 o 患者既往基础用药 临时医嘱： o 激素及脱水药（酌情） o 其他特殊医嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 饮食 o 患者既往基础用药 临时医嘱： o 备皮（颈部病变酌情剃头） o 抗菌药物皮试 o 术前禁食水 o 激素及脱水药（酌情） o 其他特殊医嘱 o 术前禁食水 o 定位X线平片 |
主要护理工作 | o 入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字 o 遵医嘱给药 o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 o 协助完成手术前检查 o 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。 | o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 o 遵医嘱给药 o 遵医嘱完成手术前化验标本留取 o 协助完成手术前检查 o 心理护理及基础护理 | o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 o 术前宣教 o 完成术前准备 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 协助完成手术前检查 o 心理护理及基础护理 o 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第4天 （手术日） | 住院第5天 （术后第1天） | 住院第6天 （术后第2天） |
主要诊疗工作 | o 行全麻下病变探查修补术及终丝切断、神经根松解、脂肪瘤切除术等 o 术中电生理监测 o 术者完成手术记录 o 完成术后病程 o 上级医师查房 o 向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项 o 观察术后病情变化 | o 上级医师查房，注意病情变化 o 完成病程记录 o 根据引流情况决定是否拔除引流 o 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） o 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等 | o 上级医师查房，注意病情变化 o 完成病程记录 o 根据引流情况决定是否拔除引流 o 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） o 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 禁食水 o 吸氧及生命体征监测 o 保留导尿 o 术中用抗菌药物 o 补液治疗 o 激素、脱水、抑酸药（酌情） 临时医嘱： o 根据病情需要下达相应医嘱 o 镇痛，止吐等 o 血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等 o 接引流（术中置放引流者） | 长期医嘱： o 一级护理 o 流食 o 激素、抗菌药物 临时医嘱： o 镇痛 o 补液（酌情） o 拔除引流管（如术中置放） | 长期医嘱： o 一级护理 o 流食/半流食 o 激素、抗菌药物 临时医嘱： o 镇痛 o 补液（酌情） o 拔除引流管（如术中置放） |
主要护理工作 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 o 有引流者观察引流性质、引流量 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 完成护理记录 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 o 有引流者观察引流性质、引流量 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 完成护理记录 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第7天 （术后第3天） | 住院第8天 （术后第4天） | 住院第9天 （术后第5天） | 住院第10天 （术后第6天） |
主要诊疗工作 | o 上级医师查房，注意病情变化 o 完成病程记录 o 切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液 o 调整激素用量，逐渐减量 o 根据情况停用抗菌药物 | o 注意病情变化 o 完成病程记录 o 激素减量或停药 | o 临床观察神经系统功能恢复情况 o 完成病程记录 o 停用激素 | o 上级医师查房，注意病情变化 o 完成病程记录 o 注意是否有发热 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 半流食/普食 临时医嘱： o 换药 o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 普食 临时医嘱： o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 普食 临时医嘱： o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 普食 临时医嘱： o 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查 |
主要护理工作 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 完成术后宣教及用药指导 o 完成护理记录 o 指导术后功能锻炼 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察手术切口敷料情况 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 指导术后功能锻炼 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察手术切口敷料情况 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 指导术后功能锻炼 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察手术切口敷料情况 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 指导术后功能锻炼 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
时间 | 住院第11天 （术后第7天） | 住院第12天 （术后第8天） | 住院第13天 （术后第9天） | 住院第14天 （术后第10天） |
主要诊疗工作 | o 注意病情变化 o 完成病程记录 o 切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液 o 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） | o 上级医师查房，注意病情变化 o 完成病程记录 o 复查术后MRI | o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 o 复查术后体感及运动诱发电位等电生理检查，并评价结果 | o 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 o 确定患者能否出院 o 向患者交代出院注意事项、复查日期 o 开出院诊断书 o 完成出院记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 普食 临时医嘱： o 换药 o 血常规、肝肾功能、血电解质 o 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查 | 长期医嘱： o 二级护理 o 普食 临时医嘱： o MRI o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱： o 三级护理 o 普食 临时医嘱： o 可行电生理检查 o 根据病情需要下达相应医嘱 | 出院医嘱： o 出院带药 o 康复治疗（酌情） o 残余肿瘤放射治疗（酌情） |
主要护理工作 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察手术切口敷料情况 o 遵医嘱协助完成化验检查 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 指导术后功能锻炼 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察手术切口敷料情况 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 指导术后功能锻炼 | o 观察患者一般状况 o 观察患者神经系统功能恢复情况 o 观察手术切口敷料情况 o 预防并发症护理 o 术后心理护理及基础护理 o 进行出院指导 o 指导术后功能锻炼 | o 完成出院指导 o 指导患者办理出院手续 o 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
5 临床路径下载
脊髓脊膜膨出临床路径.doc