1 拼音
jǐ suǐ jié hé liú shǒu shù
2 英文参考
operation for tuberculoma of the spinal cord
3 手术名称
脊髓结核瘤手术
4 分类
神经外科/椎管其他疾病手术
5 ICD编码
03.4 13
6 概述
脊髓结核瘤在全身各部位结核病中比较少见，系血行性感染，病人常伴有其他处结核灶。在发展中国家发病率较高，我国一些地区也有发生。脊髓内结核瘤为类球形病灶（图4.20.3-1）。MRI显示较为清晰，脊髓局部肿大，球形灶的T1像多为等信号，可呈环状强化，中心干酪坏死区呈低信号；T2像病灶周围部分呈等信号，中心坏死区呈高信号，即出现“靶样征”。病程长者可有不均匀钙化。好发部位是脊髓胸段，颈段和腰段较少。
临床表现多为肢体麻木、无力，严重时瘫痪，二便功能障碍。
由于本病少见，临床医生经验不足，诊断往往延迟，以至脊髓损害不断加重，可导致完全性瘫痪；如能详细分析及早诊断，在显微外科技术操作下，清除病灶，可以减轻致残，获得较好的治疗效果。
7 适应症
脊髓结核瘤手术适用于：
1.病人表现为结核体质，或其他部位亦有结核病灶。MRI检查脊髓内有一小型类球形病灶，脊髓功能受损处于Frankel C级或D级，经足量多种抗结核药物治疗数周，症状无好转且有加重倾向，应考虑手术。
2.MRI显示髓内病灶较大，虽经抗结核药物治疗，但肢体功能已发展不全瘫的Frankel B级或接近完全瘫的A级，应争取及早手术，可能保留部分脊髓功能。
8 禁忌症
病人完全性瘫痪（Frankel A级）已数月之久，或结核灶已钙化，脊髓受压时久，已变细萎缩，手术不能奏效。
9 术前准备
1.全身一般性准备 根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的补充与纠正。
2.有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠。有排尿障碍者，术前应导尿，留置导尿管。
3.颈部病变影响呼吸者，术前应进行深呼吸、咳嗽等训练，术前几天可开始雾化吸入，必要时给予抗生素。
4.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。
5.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g。
6.术前6～8h内禁食。
7.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。
8.根据麻醉需要，给予麻醉前用药。
9.术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志定位。于体形的差异，按标志定位可能有1～2个棘突的误差。为避免误差，可先根据体表标志定位，再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字，摄X线片后，从X线片上铅字的位置核定手术部位。
10.应用抗结核药 链霉素、异烟肼、利福平等联合应用。
10 麻醉和体位
气管插管全身麻醉。取侧卧位或俯卧位。
11 手术步骤
1.以病灶为中心做背中线切口，分开两侧椎旁肌，暴露出2～3个椎板，以牵开器敞开术野。首先切除病灶部位的两个椎板，然后切开硬脊膜，病灶部显示脊髓肿大，备好手术显微镜，处理病灶。
2.病灶切除 选择病灶距脊髓表面最薄处，或于脊髓后正中线切开，先遇到较坚韧的病灶表面，在剥离和切开病变前，以带尾线棉片置于脊髓切口两侧保护好，一旦剥离或切开病灶时脓液或干酪样组织外溢，可避免污染周围组织，将脓液或干酪样坏死组织迅速以吸引器吸除，更换新的吸引器头。沿病灶表面细心剥离，尽量在不增加脊髓损伤的情况下，将病灶切除，反复以生理盐水冲洗术区，严密缝合硬脊膜。
3.硬膜外置橡皮膜引流，逐层缝合切口。
12 术中注意要点
1.病变虽属良性，但系炎性肉芽组织，不如有包膜肿瘤那样易于分离，故应于手术显微镜下耐心细致分离，防止或减少脊髓损伤。
2.结核性脓液和干酪组织溢出污染伤口机会较大，应及时更换被污染的棉片，病灶切除后，反复冲洗术区。
13 术后处理
1.术后仰卧或侧卧，最好卧硬板床。翻身时应使身体平直，避免扭曲。
2.术后应严密观察有无肢体功能障碍加重，感觉平面有无上升下降，如有上升，表明脊髓功能有进一步损害，应积极找出原因，及时处理。颈椎手术者应密切注意呼吸情况。
3.注意创口引流有无脑脊液流出，如脑脊液流出较多，应考虑提前拔除引流。一般引流在术后24～48h拔除。
4.有截瘫者应按截瘫护理。
5.高颈段手术后，有时可发生中枢性高热，应及时处理。
6.术后抗结核药物应用较大量或几种抗结核药物联合用药，药物治疗的时间也较长。
14 并发症
1.硬脊膜外血肿 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外静脉丛止血不彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加重，多在术后72h内发生。即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象，应积极检查，清除血肿，彻底止血。
2.脊髓水肿 常因手术操作损伤脊髓造成，临床表现类似血肿。治疗以脱水、激素为主；严重者如硬脊膜已缝合，可再次手术，开放硬脊膜。
3.脑脊液漏 多因硬脊膜和（或）肌肉层缝合不严引起。如有引流，应提前拔除。漏液少者换药观察，不能停止或漏液多者，应在手术室缝合漏口。
4.切口感染、裂开 一般情况较差，切口愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外，应积极改善全身情况，特别注意蛋白质及多种维生素的补充。特殊部位如肩胛之间，应加强肌肉层缝合。
5.术中脓液播散引起结核性脑膜炎时，应用多种抗结核药物控制。