1 手术名称
脊髓动静脉畸形切除术
2 别名
脊髓AVM切除术
3 分类
神经外科/椎管内血管畸形手术
4 ICD编码
03.4 08
5 概述
脊髓血管畸形手术治疗首告成功是在1914年Elsberg施行的1例静脉扩张性畸形。1969年Ommaya根据脊髓血管造影所见，将脊髓血管畸形分为三型，即：①青幼年型（juvenile anomaly）。与脑AVM极为相似，可有多条动脉供血，血流迅速，可听到杂音，与脊髓连属紧密，不仅限于脊髓背侧面，亦位于脊髓内，几乎都发生在儿童和青年人中。手术切除有一定困难。②球形（glomus anomaly）。为局限性的小血管畸形的积聚，由很多小的紧密曲屈的血管构成较大的血管团，类似一圆球形的毛细血管丛，多位于脊髓背侧面的软膜下或脊髓内一短节段，供血动脉为单一增粗的脊髓动脉，血流缓慢，有的能够切除成功。以上两型仅占脊髓血管畸形的15%～20%。③单一盘曲型（single coiled vessel anomaly）。供血动脉仅为一支，这种供血动脉不供血于脊髓，与脊髓仅有小的微血管交通。畸形由一长而不规则的盘曲血管所组成，并沿脊髓背侧表面走行，血流速度缓慢。1987年Rosenblum在复习81例椎管内血管畸形后，重新将硬脊膜内的脊髓血管畸形分为脊髓内AVM和动静脉直接交通的动静脉瘘。所有脊髓血管畸形的供血动脉均来自脊髓前或后动脉。脊髓内AVM的畸形血管团（nidus）或位于脊髓内，或位于软脊膜下。可将之再分为：①球形AVM，畸形血管团比较局限，由单一动脉供血（图4.19.1-1）。②青幼年型AVM，为多条血管供血，畸形血管团较大而广泛甚至占据脊髓的整个横断面。动静脉直接交通的动静脉瘘，则看不到畸形血管团，而是动脉与静脉之间形成直接的交通（图4.19.1-2），可位于脊髓内亦可位于脊髓旁（图4.19.1-3～4.19.1-5）。
6 适应症
脊髓动静脉畸形切除术适用于：
1.有脊髓功能障碍，特别是症状进行性加重或有发展倾向者。
2.发生蛛网膜下腔出血或脊髓内血肿者。
3.有难以控制的神经根剧烈疼痛者。
7 禁忌症
1.病变对脊髓功能的损害已到晚期，呈完全性脊髓横断弛缓性瘫痪者。
2.病人年老体弱，合并其他慢性疾病，难以耐受手术者。
8 术前准备
进行选择性脊髓血管造影，明确供血动脉的数目、位置，畸形血管团的位置和引流静脉的范围等，以利制定最佳手术方案。其余术前准备与其他脊髓手术相同。
9 麻醉和体位
一般采用气管内插管全身麻醉。取俯卧位或侧卧位。颈段者亦可采用坐位。
10 手术步骤
1.背正中切口，切口长度应包括能够处理供血动脉和畸形血管团的所在区域（图4.19.1-6）。按一般脊髓手术的入路，切除椎板，显露病变区的硬脊膜。此范围内的硬脊膜外静脉丛一般均不发达。
2.正中切开硬脊膜，即可见到蛛网膜下扩张的畸形血管。将硬脊膜向两侧牵开，充分显露病变区。将与神经根相并行从椎间孔向脊髓走行的供血动脉予以双极电凝或银夹阻断后切断。
3.将蛛网膜于正中切开，在术野上下两端用双极电凝并切断引流静脉，由两端向中心将位于脊髓内或部分在脊髓内、部分在脊髓外的孤立的畸形血管团游离，用剥离子、棉片、细头吸引器和双极电凝轻柔而细致地逐渐将病灶切除（图4.19.1-7）。
4.严密止血后，常规按层缝合关闭切口。
11 术中注意要点
1.在切开蛛网膜时，要注意与蛛网膜粘连的血管团和引流静脉，应用双极电凝阻断，以免出血。
2.在切除引流静脉时，对其与脊髓表面间的细吻合支也要逐个电凝离断后才能切除。
3.在切除脊髓内畸形血管团时，要最大限度地避免损伤正常脊髓组织。如畸形血管伸入到正常脊髓组织内，分离困难时，可行部分切除或不做切除，实际上即施行供血动脉结扎术。如果供血动脉均被结扎，亦可取得较好疗效。
4.如果病变仅为脊髓表面单一屈曲的扩张静脉，则简单的将之切除即可；对脊髓表面的动静脉瘘，将瘘口阻断或切除即可收到较好效果；对有供血动脉和引流静脉的畸形血管团，在切除病灶后不必过多地追求将扩张的引流静脉完全切除，以免扩大切除椎板范围和加重脊髓损伤。
12 术后处理
1.为了预防脊髓内血管的血栓形成，有人主张同时给抗凝治疗。
2.腰骶部手术后，尽可能取俯卧位，尤其是儿童，以防尿便污染术口，待拆线后再恢复原来体位。
3.泌尿系感染也是术后最常见的并发症，应分清原因作相应处理。长期留置导尿管的病人要每周更换1次，每日用消毒溶液消毒尿道口，并用密闭式冲洗法冲洗膀胱1次。若病情允许，应早期作床旁活动，尽早训练排尿功能。抗生素是防治尿路感染的重要措施，应合理应用。
13 并发症
1.术后出血或脊髓内血肿：主要与止血不彻底有关，如术后应用抗凝疗法时更应注意。
2.脊髓功能障碍加重：可与手术操作有关，亦可因供血动脉阻断后发生脊髓供血不全。