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颈椎单开门式颈椎管成形术

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1 手术名称

颈椎单开门式颈椎管成形术

2 颈椎单开门式颈椎管成形术的别名

颈椎椎板单侧开门成形术颈椎单开门手术单开门颈椎椎板成形术;颈椎椎板单开门式椎管成形术;单侧椎板开门式椎管扩大术

3 分类

骨科/脊柱外科手术/椎板开门手术

4 ICD编码

03.09

5 概述

椎板开门手术,即椎板成形术,通过外科手术将椎板一侧或双侧切开,使椎板向后外侧移位以扩大椎管。最早由日本平林和中野报道,后经许多学者在实践中加以改进,并提出了改良的手术方法

手术相关解剖见下图(图3.26.3.1-1~3.26.3.1-3)。

6 适应症

颈椎单开门式颈椎管成形术适用于:

1.严重的颈椎椎管狭窄,狭窄范围在3个节段以上,甚至全颈椎广泛退变增生并有脊髓压迫患者原发性椎管狭窄症者,椎管/椎体矢状径比值小于0.75,或椎管绝对值低于12mm者。其中尤以一侧症状为重而另—侧较轻者更适合于本法。

2.颈椎后纵韧带骨化症,呈连续型、混合型或间断型,累及范围广泛。此外,当局灶型骨化物直径超过椎管直径50%,前路手术风险太大时,应首先考虑行后路手术。

3.多节段脊髓型颈椎病,至少有3个或3个以上椎节受累。

4.某些颈椎病或颈椎创伤患者经颈前路减压并植骨融合术后,合并椎管狭窄症、或椎管后方黄韧带肥厚或皱褶对脊髓造成压迫者。尤其是MRI矢状位成像显示脊髓呈串珠样改变者。

5.黄韧带钙化症,虽不多见,但可引起椎管狭窄症的一系列症状和体征,需行后路减压。为更多地保留颈椎后结构的完整性,此种术式更为理想

7 禁忌症

1.全身情况差,不能耐受手术者;病程长,脊髓已变性四肢肌肉萎缩关节功能严重障碍者。

2.颈椎有明显的节段性不稳,尤其是前结构有损伤或病损的病例,尚未愈合者。

8 术前准备

1.术前告知患者手术体位,以及术中可能出现的不适,便于在术中得到患者的密切配合。

2.患者术前俯卧训练数日,以适应手术时俯卧体位。

3.准备颈椎后路和开门手术必要的器械,例如微型电钻或气钻。如缺乏这些设备,可选择小型冲击式咬骨钳和三关节尖嘴咬骨钳。

9 麻醉和体位

多采用全麻,也可采用局麻。俯卧位,头置于马蹄形半环支架上,头部略呈屈曲。

10 手术步骤

10.1 1.切口和椎板显露

与经后路显露相同。确定椎板切开侧及铰链侧,并将所有成形椎节的棘突自基底部剪除,也可不做切除(图3.26.3.1-4)。

10.2 2.铰链侧椎板的准备

应用电钻将椎板外侧缘皮质骨磨除,仅留松质骨和内层皮质。如无上述设备,则用2.5mm宽的三关节咬骨钳,在关节突内侧缘的椎板上下缘,均匀用力,将外层皮质骨咬除,形成骨槽状。

10.3 3.开门侧椎板的操作

用电钻或气钻,或薄型椎板咬骨钳,沿椎板的关节突内侧缘,自上而下,或自下而上将椎板全层完全切断,显示硬膜囊。开门的椎节数根据病变范围而定,通常4个或5个节段,即颈3~6或颈3~7(图3.26.3.1-5)。

10.4 4.椎管扩大

椎板一侧已完全游离,另一侧有部分皮质骨相连。将每节椎节间黄韧带切除并分离。将椎板扳向铰链侧,使铰链侧内层椎板皮质骨造成折断状,但仍有部分皮质连续,使椎板形成开门状态。椎板切开间隙扩张越大,椎管矢状径增加越大,如每增加1mm,则直径增大0.5mm。一般扩大6~8mm已足够(图3.26.3.1-6)。

10.5 5.椎板开门固定

保持椎板处于永久的开门状态,可在开门术前先在棘突基底部打孔以便能贯穿钢丝或粗丝线,将棘突缝合到对侧肌层上,开门侧的椎板内侧之间可放置脂肪组织,以预防颈部肌肉与硬膜囊粘连(图3.26.3.1-7)。为防止单开门术后关门现象,可取一与椎板厚度相当的髂骨或肋骨,嵌于开门处,用钢丝或小螺钉固定,达到重建一侧椎板的作用(图3.26.3.1-8,3.26.3.1-9)。

采用上下端植骨小螺钉固定的方法,也能达到防止术后关门的目的(图3.26.3.1-10)。

10.6 6.切口的缝合

缝合肌层、皮下和皮肤切口放置负压引流或半管引流1根。

11 术中注意要点

1.椎板铰链侧宜先行操作,一旦内外皮质全断裂时,可另选对侧作铰链侧。气钻或电钻磨外板时,必须准确确定在关节内侧的椎板上进行。过于靠外将损伤关节突并导致神经根损伤,过于靠内侧,则椎板外侧残留过多,影响减压效果。椎板外层皮质骨一旦磨透,即显出松质骨,出血量明显增多,此时应停止进一步操作。

2.开门侧椎板切割时,不宜过深,防止深及椎管内,损伤脊髓和神经根。

3.椎板开门不可过大或过小。太小起不到减压作用,太大则容易造成铰链侧椎板完全性骨折,使开门和开门后固定困难,甚至造成医源性脊髓压迫。

4.目前尚无较好的方法来处理开门后的固定。牢固固定棘突于铰链侧十分重要。在开门侧将同侧肌肉作适当分离填入其间,有利于阻止术后关门。

12 术后处理

1.术后以颈托固定,24~48h后拔除引流条,术后10d拆线,并以石膏颈托固定,持续2~3个月。术后定期摄X线片或CT扫描判断骨折愈合情况。

2.术中如对脊髓有刺激或扰动,宜常规应用脱水剂和激素。常规使用预防剂量抗生素以预防感染

13 并发症

13.1 1.脊髓损伤

主要由于术中操作不当所致,尤其是椎管狭窄严重者。选择合适的器械和熟练掌握手术技巧很重要。

13.2 2.出血和血肿形成

主要与切口缝合前创面止血有关。局部出血可形成血肿。血肿如发生在开门侧的硬膜外可引起压迫,使临床症状进行性加重。

13.3 3.关门

与术中固定有关。由于固定不牢固,使得已经开门的椎板恢复原位。如开门侧关门后椎板边缘陷入关节突内侧,进入椎管,则更加重椎管狭窄,甚至造成新的致压物,进一步改进固定方法是值得注意的问题。

13.4 4.椎板游离

由于铰链侧椎板切开过深,或在开门过程中完全骨折,使整个椎板呈游离状态,两侧截骨处均不能紧密接触,不能骨性愈合,反而成为脊髓的骨性致压物。

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  • 评论总管
    2018/9/20 5:20:11 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:16:25 (GMT+08:00)
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