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颈椎病

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1 拼音

jǐng zhuī bìng

2 英文参考

cervical spondylosis[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

CS[湘雅医学专业词典]

cevial spondylosis[湘雅医学专业词典]

3 西医·颈椎病

颈椎病(cervical spondylosis[1])为病名[2][3],又称颈椎综合征[3],是指因颈椎间盘变性、颈椎骨质增生所引起的,以颈肩痛,放射到头枕部或上肢,甚重者出现双下肢痉挛,行走困难,以致于四肢瘫痪为主要表现的综合征[1]。少数有眩晕[1]。常见的中老年人慢性疾病[4]。分为神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型及混合型,以神经根型多见。

颈椎病是由于颈椎间盘退行性变,颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征,如颈肩及上肢的麻痛、肌肉萎缩、甚至发生四肢瘫痪。有人可表现为头晕、猝倒等,是最近20多年来才逐渐得到全面认识的疾病。颈椎病是一种多发病、常见病,多见于壮年或老年,男性多于女性。外伤退变为本病的原因或诱发因素。一般颈椎4.5和颈椎5.6为好发部位。其症状与体征均来自:神经根受累;脊髓受压;椎动脉受压;交感神经受累。

3.1 颈椎病的病因

颈椎病由颈椎间盘退行性改变继发椎间关节退行性变,导致邻近组织受累而引起的临床症状[4]

颈椎病多发于中老年人,据统计在颈5~6发病者占70%,其次为颈6颈4、5及颈7胸1。

3.2 颈椎病的病理改变

颈椎病的基本病理变化是椎间盘的退行性变。颈椎位于头颅与胸廓之间,颈椎间盘在承重的情况下要做频繁的活动,容易受到过多的细微创伤劳损而发病。其主要病理改变是:早期为颈椎间盘变性,髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀、变粗,继而发生玻璃样变性,甚至破裂。颈椎间盘变性后,耐压性能及耐牵拉性能减低。当受到头颅的重力和头胸间肌肉牵拉力的作用时,变性的椎间盘可以发生局限性或广泛性向四周隆突,使椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位,以及椎间孔的纵径变小。由于椎间盘的耐牵拉力变弱,当颈椎活动时,相邻椎骨之间的稳定性减小而出现椎骨间不稳,椎体间的活动度加大和使椎体有轻度滑脱,继而出现后方小关节、钩椎关节和椎板的骨质增生,黄韧带和项韧带变性,软骨化和骨化等改变。

由于颈椎间盘向四周膨隆,可将其周围组织(如前、后纵韧带)及椎体骨膜掀起,而在椎体与突出的椎间盘及被掀起的韧带组织之间形成间隙,称"韧带间盘间隙",其中有组织液积聚,再加上微细损伤所形起的出血,使这种血性液体发生机化然后钙化、骨化,于是形成了骨赘。椎体前后韧带的松弛,又使颈椎不稳定,更增加了受创伤的机会,使骨赘逐渐增大。骨赘连同膨出的纤维环,后纵韧带和由于创伤反应所引起的水肿或纤维疤痕组织,在相当于椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物,就可能对脊神经或脊髓产生压迫作用。钩椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压迫神经根及椎动脉。椎体前缘的骨赘一般不会引起症状,但文献上也有这种前骨赘影响吞咽或造成嘶哑的报告。脊髓及神经根受压后,开始时仅为功能上的改变,如不及时减轻压力,逐渐会产生不可逆的变化。因此如果非手术治疗无效,应及时进行手术治疗(图1)。

图1 颈椎骨与关节退行性病变对邻近组织的挤压

纤绀环——侧及中央部退化突出挤压神经根及脊髓

3.3 颈椎病的临床表现

颈椎病的症状变化多端,因而造成了诊断上的困难。发病年龄一般在40岁以上,年龄较轻者少见。起病缓慢,开始时并不引起注意,仅为颈部不适,有的表现为经常"落枕",经过一段时间,逐渐表现出上肢放射痛逐渐出现。上颈椎的病变可以引起枕后部痛、颈强直头昏耳鸣恶心听力障碍视力障碍以及发作性昏迷及猝倒;中颈椎的骨赘可以产生颈3~5根性疼痛及颈后肌、椎旁肌萎缩,膈肌亦可受累;下颈椎的病变可产生颈后、上背、肩胛区及胸前区的疼痛以及颈5~胸,的神经根性疼痛。中下颈椎的病变可压迫脊髓,产生瘫痪

Semmes及Murphy在手术中曾刺激后纵韧带或纤维环均可引起肩胛内侧、枕后及胸前区的疼痛,有人在手术时将普鲁卡因封闭神经根后并将其拉开,压迫突出物上的后纵韧带,也会引起肩胛骨内缘、肩部、枕部、颈部及胸前壁的疼痛。如果没有纤维环及后纵韧带的破裂,则疼痛较轻及较模糊,这说明这些症状与神经根无关。

3.4 临床分型

为叙述方便起见,将颈椎病分为神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感型。然而在临床上常可见到各型症状和体征彼此掺杂的混合型。

3.4.1 神经根型

神经根型是发生在颈椎后外方的突出物刺激或压迫颈脊神经根所致,发病率最高,约占颈椎病的60%。

颈枕部及颈肩部有阵发性或持续性隐痛剧痛。沿受累颈脊神经的行走方向有烧灼样或刀割样疼痛,或有触电样或针刺样麻感,当颈部活动或腹压增加时,症状加重。同时上肢感到发沉及无力等现象。颈部有不同程度的僵硬或痛性斜颈畸形、肌肉紧张、活动受限。受累颈脊神经在其相应横突下方出口处及棘突旁有压痛。臂丛神经牵拉试验阳性,椎间孔挤压试验(又名后颈试验)阳性(图1)。此外,受累神经支配区皮肤感觉障碍,肌肉萎缩及肌腱反射改变(图2)。

图1 颈椎病与临床检查

(1)臂从神经牵拉试验;(2)颈后伸压颈试验;(3)偏头压颈试验

图2 颈神经节段在皮肤上的分布

上:前面   下:背面

3.4.2 脊髓型

这是因突出物压迫脊髓所致,临床表现为脊髓受压,有不同程度的四肢瘫痪表现,约占10~15%。本型症状亦较复杂,主要为肢体麻木、酸胀、烧灼感、发僵、无力等症状,且多发生于下肢,然后发展至上肢;但也有先发生于一侧上肢或下肢。此外尚可有头痛、头昏或大小便异常等症状。

①脊髓单侧受压:可以出现典型的脊髓半切综合征(Brown-séquard Syndrme)。

②脊髓双侧受压:早期症状有以感觉障碍为主者,也有以运动障碍为主者,以后者为多。后期则表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害的痉挛性瘫痪,如肢体不灵活,步态笨拙,走路不稳,甚至卧床不起小便不能自解。体格检查可发现四肢肌张力增高,肌力减弱,腱反射亢进,浅反射消失,病理反射如Hoffmann,Babinski等征阳性,踝阵挛及髌阵挛阳性。感觉障碍平面往往与病变节段不相符并缺乏规律性。此外 胸腰部束带感亦是常有的主诉

表1 颈神经根受压的症状和体征

神经根椎间盘症状肌力及反射变化
颈3颈2~3颈背部皮肤麻木感,耳廓部及乳突的疼痛,枕大神经有压痛临床不能发现,除非作肌电图
颈4颈3~4颈背部麻木感,疼痛沿提肩胛肌放射,有时可放射至前胸无发现,除非做肌电图
颈5颈4~5疼痛沿颈侧方放射至肩部,三角肌上部麻木(腋神经分布区)有时上臂外侧及前臂桡侧亦有,但手部无影响上肢及肩伸无力,特别在90°以上,三角肌萎缩,无反射变化
颈6颈5~6疼痛放射至上臂及前臂的外侧,常到拇指及示指。拇指尖或手背第一背侧骨向肌处麻木感肱二头肌无力,肱二头肌反射降低
颈7颈6~7疼痛放射至前臂中段,中指,但示环指亦常有疼痛,肩胛骨内缘及胸大肌有压痛肱三头肌无力,肱三头肌反射降低,伸腕及伸指力有减退
颈8颈7胸1疼痛放射至前臂内侧、环小指及环指中段有麻木感,但很少在腕关节以上肱三头肌及手小肌肉无力,无反射改变

3.4.3 椎动脉型

这是突出物压迫了椎动脉所致,可因①椎间盘侧方的骨赘,②Zygapophyseal关节前方的骨赘,③后关节不稳定半脱位亦可以是因颈交感神经受刺激而发生反射性的动脉痉挛所致,约占颈椎病人的10~15%。单纯的受压可能并不引起症状,需伴有动脉粥样硬化,椎动脉供血不足的症状有发作性眩晕、恶心、呕吐等,症状每于头后伸或转动头部到某一方位时出现,而当头部转离该方位时症状消失。于转动头部时,病人突然感到肢体无力而摔倒,摔倒时神志多半清醒,病人常可以总结出发作的体位脑干症状包括肢体麻木、感觉异常、持物落地,对侧肢体轻瘫等。此外尚有声嘶失音吞咽困难眼肌瘫痪、视物不清、视野狭窄、复视及Horner综合征等(图3)。

图3 椎动脉因椎间盘突出而受压

3.4.4 交感型

是颈脊神经根、脊膜、小关节囊上的交感神经纤维受到刺激所致。症状有头昏、游走性头痛、视物模糊、听力改变,吞咽困难、心律失常出汗障碍等。也有人认为是由于椎动脉壁上的神经受刺激所致,亦可以是椎动脉的间歇性血流改变,刺激了动脉周围的神经所致。此型诊断困难,往往需经治疗试验成功后才能作出诊断。

3.5 颈椎病的诊断

3.5.1 神经根型

神经根型诊断要点:

①一侧或双侧手臂麻木无力,伴颈部活动受限[3]。颈肩疼痛,上肢有放射痛,手指麻木痛觉过敏,活动受限[4]

皮肤感觉降低呈节段性分布[3]。颈僵硬,活动受限,颈后压痛,患肢前臂、手指感觉障碍[4]

③椎间孔压缩试验阳性,臂上牵挂试验阳性[3]。神经根牵拉试验、压头试验可呈阳性[4]

④颈椎X线摄片,可见椎间隙变窄,椎骨有骨质增生,有时颈椎生理曲线变直,项韧带钙化等[3]。X线检查显示颈椎曲度变直,椎间隙变窄,椎体前后缘及钩椎关节骨质增生,椎间孔变窄等[4]

3.5.2 椎动脉型

①有持续性头痛、头昏、耳鸣等症状,颈部旋转和后伸时出现一过性的眩晕、恶心、呕吐,甚至突然昏倒[3]

②椎间孔压缩试验阳性,臂丛牵拉试验阳性[3]

③颈椎X线检查同上[3]

3.5.3 脊髓型

四肢麻木无力,逐渐出现行走困难及大小便失禁,有肢体感觉减退(或消失),肌肉萎缩,肌力差等体征[3]

②膝、踝反射及肛门反射减弱或消失[3]

③颈椎X线摄片检查,椎骨有明显的骨刺或关节移位[3]

④腰椎穿刺,奎氏试验可呈阳性[3]

3.5.4 交感神经型

①常有颈椎病神经根型的症状及阳性体征[3]

②有反射性交感神经的刺激症状,如视力模糊、瞳孔散大、心动过速或心律不齐,同侧面部充血出汗[3]

3.5.5 混合型

混合型即有颈椎病的两种类型以上症状[3]

3.6 神经根型的治疗

治疗措施包括手术疗法与非手术疗法两种。

3.6.1 非手术疗法

对颈椎病的治疗,主要是非手术疗法。对于轻型的病例,只要适当休息,用一些消炎止痛药物如消炎痛炎痛喜康等即可减轻症状,再辅以针灸、理疗等可以得到良好的疗效。为限制颈部活动,可以佩带颈圈。一般症状在2周~1月内可以缓解。如果症状仍明显,则应进行牵引治疗。

脊髓型颈椎病外,可以牵引治疗[4]

颈部牵引是颈椎病非手术疗法的主要手段,牵引的目的是使颈椎间隙得到拉开,减少突出物所起的压迫作用。但实际上牵引的作用主要还是使颈部得到休息及解除颈肌的痉挛。

牵引有坐位牵引及卧位牵引两种(图1,2)。坐位牵引时,病人坐在橙子上,用四头带固定住下颌及枕部,向上垂直牵引,以体重作为反牵引力,重量可达10~20kg,每次1~ 2小时,每日1~2次,视病人的反应而增加或减少牵引时间及重量,1月为一疗程。卧床牵引时病人仰卧于床上,头部床脚抬高,用四头带与身体纵轴呈30°角方向牵引,重量为3kg,每牵引2小时休息1小时,可1日多次。1月为一疗程。神经根型颈椎病患者,大多数均可通过牵引得到治愈。牵引疗程结束,症状缓解或减轻,仍需应用颈圈固定。

图1 布带颈牵引

图2 颈椎牵引的安装

颈椎病不宜用推拿手法治疗。如需推拿,则手法宜轻柔,切忌进行强力旋转手法。因为患者的颈椎不稳定,强力的手法可致颈椎半脱位或脱位甚至造成四肢瘫痪。

3.6.1.1 对症止痛

双氯芬酸钠(25mg,一日3次)、对乙酰氨基酚(0.3~0.6g,一日3次)、布洛芬(0.2g,一日3次)、吲哚美辛(50mg,一日1次,直肠给药)等[4]

3.6.1.2 维生素肌内注射

维生素B1(10mg,一日3次)、维生素B12(500μg,肌内注射,一日1次)[4]

3.6.2 手术治疗

保守治疗无效或脊髓型颈椎病可行手术治疗[4]

如诊断明确,经非手术治疗无效或有脊髓压迫症者应进行手术。在过去,均做后路椎板切除减压,但由于减压作用小疗效不佳,故有人从后路切除椎板后拉开脊髓摘除突出物,但牵拉脊髓常使症状加重,甚至造成不可恢复的截瘫。60年代起,开始进行前路椎间盘切除及椎体间植骨融合术,取得良好的结果。经前路手术不但可以切除突出物,而且使椎体融合后可减少复发,原有的骨赘也会逐步吸收。手术方法是病人仰卧、肩部垫枕、颈左侧或右侧横切口胸锁乳突肌内侧颈动脉与甲状腺之间直达椎体,用针刺入应切除的椎间盘,并拍床旁片定位,用骨刀、钻头或环锯将椎间盘及其上下一部分椎体切除,一直要看到后纵韧带或硬膜,再用咬骨钳或刮匙将后缘的骨赘尽量清除,然后取髂骨做椎体间植骨,手术后用颈圈或石膏固定,一般需2~3月,手术可于颈丛阻滞或针麻下进行,病人清醒因而不易造成神经根或脊髓损伤(图3)。

图3 颈椎病的前入路切口示意图

4 中医·颈椎病

颈椎病又称颈椎综合征,是由于颈部长期劳损,颈椎及其周围软组织发生病理改变或骨质增生等,导致颈神经根、颈部脊髓、椎动脉及交感神经受到压迫或刺激而引起的一组复杂的症候群[5]。多因风寒、外伤、劳损等因素造成,一般出现颈僵,活动受限,一侧或两侧颈、肩、臂出现放射性疼痛,头痛头晕,肩、臂、指麻木,胸闷心悸等症状[5]

4.1 颈椎病的病因病机

颈椎病多因风寒、外伤、劳损等因素造成[6]

颈椎病多因颈椎骨、椎间盘及其周围纤维结构的损害使颈椎间隙变窄、关节囊松弛、内平衡失调所致[3]

4.2 颈椎病的针灸治疗

取颈部夹脊穴风池百劳风门肩井肩髃肩贞列缺合谷外关中渚等穴,针刺采用中等刺激的平补平泻手法[3]。并根据症状加减一些穴位[3]。可配合电针刺络拔罐、穴位注射、牵引等法治疗[3]

另外,在应用针刺治疗的同时,应嘱患者配合功能锻炼[3]

4.3 颈椎病的艾灸疗法

根据临床症状偏盛轻重不同分为寒湿阻络、血瘀阻络两型。

4.3.1 寒湿阻络

4.3.1.1 症状

头痛、后枕部疼痛,颈项强硬,转侧不利,一侧或两侧肩背与手指麻木酸痛,或头痛牵涉至上背痛,颈肩部畏寒喜热,颈椎旁有时可以触及肿胀结节,舌淡,苔白,脉弦紧。

4.3.1.2 艾灸治疗
4.3.1.2.1 方一

选穴:风池、大椎、风门、肩中俞

灸法艾条温和灸,每穴15分钟,灸至穴位红晕温热为度,每日1次,灸后配合颈部按摩,10次为1个疗程,平时可以保健施灸以放松颈部肌肉,改善血液循环

4.3.1.2.2 方二

选穴:阿是穴、风池、关元肺俞

灸法:艾条雀啄灸,每穴10~15分钟,灸至穴位红晕温热为度,每日1次,10次为1个疗程,平时可以不拘时间保健施灸。

4.3.2 血瘀阻络

4.3.2.1 症状

头昏,眩晕,倦怠乏力,颈部酸痛,或双肩疼痛,视物模糊,食欲不振,面色无华,或伴有胸闷心悸,舌暗,可见瘀点,苔白,脉弦涩。

4.3.2.2 艾灸治疗

选穴:阿是穴、百会、风池、肩中俞、膈俞

灸法:艾条温和灸或用艾条雀啄灸,每穴15分钟,灸至局部红晕温热为度,每日1次,10次为1个疗程,平时可间隔数天保健施灸。

4.3.3 对症治疗

颈椎病常伴有眩晕、上肢麻木等症状,临床可以根据伴随症状加用以下方法。

4.3.3.1 眩晕

选穴:翳风

灸法:艾条温和灸,每穴15分钟,以穴位温热红晕为度,每日1次。

4.3.3.2 上肢麻木

选穴:肩井

灸法:艾条温和灸,每穴15分钟,以穴位温热红晕为度,每日1次。

4.3.4 配合中药外敷

可配合中药外敷或热敷颈部,以刺激局部血液循环,放松颈部。

4.3.5 病例

袁某,女61岁。主诉:右颈肩部疼痛1月佘。颈椎张口正侧位双斜位X线片显示:C4颈椎滑脱。片中患椎向后滑脱约2毫米,同时椎间隙变窄,环齿关节间隙不均匀,左侧比右侧窄2毫米。曾做过针灸、推拿、牵引治疗等,治疗后疼痛减轻。但近日疼痛复发,遂来诊,检查:其颈椎滑脱已复位,但颈部肌肉僵硬,活动受限,第4颈椎横突处有压痛。遂予针灸治疗,取阿是穴、风池、肩中俞、肩井、肺俞,治疗1次后颈项疼痛、僵硬大为减轻,治疗1周后,症状消失,嘱其平时颈部劳累时灸阿是穴、风池、肩井等穴。

4.4 颈椎病的推拿治疗

4.4.1 症状

头痛,后枕部疼痛,颈项强硬,转侧不利,一侧或两侧肩背与手指麻木酸痛,或头痛牵涉至上背痛,颈肩部畏寒喜热,颈椎旁有时可以触及肿胀结节,舌淡,苔白,脉弦紧[5]

4.4.2 选穴

风池、风府、肩井、天宗曲池手三里小海、合谷[5]

4.4.3 操作方法

(1)患者取坐位,医者立于其后,用拇指指腹与中指指腹同时按揉风池穴1分钟,从风池穴起至颈根部,用拇指指腹与食指、中指对称用力拿捏颈项两旁的软组织由上而下操作5分钟左右[5]。随后用左右结构:㨰法放松患者颈肩部、手背部及上肢的肌肉5分钟左右[5]

(2)做颈项部拔伸法,医者两前臂尺侧放于患者肩部并向下用力,双手拇指顶按在风池穴上方,其余4指及手掌托住下颌部,嘱患者身体下沉,术者双手向上用力,前臂用手同时向相反方向用力,把颈牵开,边牵引边使头颈部前屈、后伸及左右旋转[5]

(3)提拿患者两侧肩井并拿揉患肢,以肱二头肌和肱三头肌为主,用多指横拔腋下臂丛神经分支,使患者手指有串麻感为宜[5]

(4)牵抖患侧上肢2~3次,最后拍打肩背部和上肢,使患者有轻快感为宜[5]

4.4.4 注意事项

(1)对颈椎病的推拿治疗,尤其在做被动运动时,动作应缓慢,切忌暴力、蛮力和动作过大,以免发生意外[5]

(2)低头位工作不宜太久,避免不正常的工作体位[5]

(3)避免头顶、手持重物[5]

(4)睡眠时枕头不宜过高、过低、过硬。最好另用一只小枕头,垫放在颈项部[5]

(5)治疗后,可选用一宽硬领围置于颈项部,用以固定颈椎,并要注意保暖[5]

(6)本病可以配合颈椎牵引治疗,重量约3~5kg,每次20~30分钟[5]

(7)对脊髓型颈椎病,推拿治疗效果不佳,或有进行性加重趋势,应考虑综合治疗[5]

(8)平时注意保护颈部,避免长时间连续工作,每工作1小时休息10分钟,或者做颈部保健操、按摩以放松颈部肌肉[6]

4.4.5 病例

李某某,男,39岁,教师。患者右侧上肢有放射性疼痛且伴无名指和小指麻木6个月。临床检查:右侧颈肌僵硬,并可触及条索状结节,颈5、颈6、颈7椎旁压痛(阳性),臂丛神经牵拉试验阳性,椎间孔压缩试验阳性,颈拔伸试验阳性。X线片检查正位片示颈5、颈6,颈6、颈7,颈7胸1的椎间隙变窄,侧位片示颈椎下段生理弯曲消失,并有轻度反张,颈5、颈6、颈7椎体前后缘骨质增生形成。经过推拿手法治疗8次之后,患者临床症状明显减轻,15次治疗之后临床症状消失,又巩固治疗5次之后,嘱其拍X线片复查,正位片示颈5、颈6,颈6、颈7,颈7胸1椎间隙和其余各椎体间隙等宽,侧位片示颈椎下段生理弯曲恢复正常。另嘱其愈后避免长时间低头伏案工作,经常活动颈项部肌肉和韧带。半年后随访无复发。[5]

5 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  2. ^ [2] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1662.
  3. ^ [3] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:653.
  4. ^ [4] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:261-262.
  5. ^ [5] 柴铁劬主编.推拿疗法速成图解[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  6. ^ [6] 柴铁劬主编.灸法速成图解[M].北京:科学技术文献出版社,2009.

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  • 评论总管
    2018/5/21 13:33:47 | #0
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本页最后修订于 2016年12月24日 星期六 4:40:21 (GMT+08:00)
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