1 手术名称
Sehapayak法经直肠切开修补术
2 别名
经直肠入路的Sehapayak手术
3 分类
普通外科/肛管、直肠手术/出口处梗阻型便秘的手术治疗/直肠前膨出修补术/经直肠切开修补法
4 ICD编码
48.7903
5 概述
Sehapayak法经直肠切开修补术用于直肠前膨出的修补治疗。 直肠前膨出即直肠前壁向阴道突出，又简称直肠前突，女性多见。当排便时，直肠腔中高压的作用方向改变，压力朝向阴道，而不向肛门口（图1.8.7.1.1.1-0-1），部分粪块陷入前膨出内不能排出，而当排便用力停止后又可“弹回”直肠内，排便不全感可迫使病人做更大的用力，导致前膨出逐渐加深，形成恶性循环。手指插入阴道以对抗排便时的前膨出倾向，则有利于直肠排空。
分度：按膨出深度分为3度，轻度是0.6～1.5cm，中度是1.6～3cm，重度＞3.1cm，按膨出部位分为高位、中位和低位3型。高位直肠前膨出多由于中上1/3阴道壁或子宫骶韧带过度伸展或断裂所致，常合并有小肠膨出、膀胱膨出及子宫脱垂，需同时行手术纠正。中位直肠前膨出最常见，由于失去了盆底的支持及分娩的影响。低位直肠前膨出常由于产伤后修复不够或分娩时过度膨胀致会阴体缺损所致。
据统计约80%女性有无症状的直肠前膨出。凡直肠前膨出直径＜2cm多无症状，属正常发现，直径＞2cm者常有症状，有些需手术治疗。
直肠前膨出有症状者均需治疗。一般先行非手术疗法，包括饮食疗法，如每日服麸皮30g，水2000～3000ml，多吃蔬菜水果，必要时服缓泻剂，增加活动等。非手术疗法无效者可考虑手术治疗。手术原则是修补缺损，消灭薄弱区以打断恶性循环，但手术后仍须注意保持大便通畅，以防前膨出复发。
直肠前膨出修补可经直肠或经阴道，经直肠修补的优点：①可同时手术治疗痔及肛门病变和缝合冗长的直肠黏膜；②显露清楚。但直肠腔较小者则宜经阴道修补。
直肠前膨出病人常有便秘症状，便秘也可是直肠前膨出的病因，但便秘也有其本身病因。直肠前膨出修补手术有时不能完全治愈便秘，手术效果有时也不满意。因此，手术前应用排便造影、结肠运输试验、肌电图描记法，必要时行盆腔造影以除外肠膨出，以确定便秘病因。
手术相关解剖见图1.8.7.1.1.1-1。
6 适应症
Beck及Wexner（1998）认为凡有下列其中的3点为Sehapayak法经直肠切开修补术适应证：
1.直肠前膨出经排便造影直径≥4cm。
2.直肠前膨出在排便造影有钡潴留不能或只能部分排空。
3.直肠和（或）阴道症状长达12个月。
4.虽然饮食纤维量（＞35g/d）长达4周仍不能解除直肠或阴道症状。
5.需用手指经直肠和（或）阴道和（或）会阴部支持协助直肠排空。
7 禁忌症
1.无症状直肠前膨出。
2.直肠前膨出直径＜1cm。
3.直肠腔较狭窄，应从阴道内进行修补。
8 术前准备
1.饮食 术前3～5d进半流食，术前1～2d进清流食。
2.内服泻药 术前3d每晚口服25%硫酸镁30ml或蓖麻油30ml。
3.机械性肠道灌洗 术前3d，每晚盐水灌肠1次，术前晚清洁灌肠。
4.口服抗生素 下述方案可任选一种：①新霉素1g，红霉素0.5g，术前1d 8时、14时、18时、22时各服1次；②卡那霉素1g，甲硝羟乙唑0.4g，术前3d，3次/d。
5.其他药物 维生素K4～8mg，4次/日。注意水与电解质平衡。必要时，术前1d静脉输入适量的水与电解质溶液。为避免结肠准备过程中营养供给不足，可用要素饮食替代半流食和全流食。要素饮食本身可导致轻微腹泻，故应减少或不给泻药。如用要素饮食达1周左右，则口服泻药及肠道灌洗均可免除，但仍需服抗生素及维生素K。
6.全胃肠道灌洗法 手术前日中餐给流食，午餐后3h开始做全胃肠道灌
洗。灌洗液为等渗的电解质溶液或用温开水1000ml加氯化钠6g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾0.75g配制的溶液，经胃管注入或口服，每小时灌入2000～3000ml，直到肛门排出的液体清洁无粪渣为止。该法优点是快速、效果好并可免除饥饿状态。缺点是易致腹胀，可引起水钠潴留，故心、肝、肾功能不全者不宜应用。
9 麻醉和体位
局麻、腰麻或骶麻。俯卧位。
10 手术步骤
1.扩肛到4指。在切口处黏膜下注射少许1∶1000肾上腺素，帮助止血。
2.在直肠下端，齿线上方用电刀行纵行切口，长约5～7cm，深达黏膜下层，显露肌层（图1.8.7.1.1.1-2）。
3.根据前膨出的宽度，游离两侧黏膜瓣，各约1～2cm，小心止血。
4.术者左示指插入阴道做引导，用2-0铬制肠线，从右侧肛提肌边缘自外向内进针，然后，自左侧肛提肌边缘由内向外出针，纵行间断缝合4～6针，修补凹陷后，不留死腔（图1.8.7.1.1.1-3）。
5.剪除两侧多余黏膜瓣，用铬制肠线间断缝合黏膜切口。
6.若合并有内痔或混合痔，可同时切除。
11 术中注意要点
1.术中将示指插入阴道除可协助压迫止血外，还可保护阴道防止术中损伤。
2.术中用电刀进行操作，可减少出血。
3.缝合后不能留有死腔。
4.直肠内切口都要用铬制肠线缝合，不得用不吸收线缝合，防止窦道形成。
12 术后处理
Sehapayak法经直肠切开修补术术后做如下处理：
1.术后继续应用抗生素3～5d。
2.术后流质1～2d。
3.大便后坐浴。
13 并发症
1.伤口出血 常因术中止血不牢所致，一般为渗血，经压迫止血，即可痊愈。
2.直肠阴道瘘 很少见，多为术中损伤所致，若用手指插入阴道，多可避免此种损伤。