1 拼音
jìng zhèng
2 概述
痉证为病证名[1]。亦称痓证[1]。指以项强、口噤、角弓反张及四肢抽搐为主症的一种病症[1]。主要由津血虚少，筋脉失养所致[1]。可见于多种疾病[2]。
如因金疮破伤，创口不洁，感受风毒之邪，也可发痉，名为“破伤风”，与一般痉证不尽相同[2]。
痉证病情危急，应抓紧施治。针刺有较好的止痉效果，但针刺中应防止因肢体的抽动导致弯针或断针。抽搐停止后，要针对病因进行治疗。[3]
痉证常见于现代医学中的高热惊厥、破伤风、癫痫、颅脑外伤、癔病、脑肿瘤、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎，继发于各种传染病的脑膜炎等疾病中[3][3]。
3 古人论述
历代医家对痉证的发病原因，从外感致痉逐步认识到内伤亦可致痉。由于病因学说的丰富和发展，给痉证治疗不断开创了新的途径。《内经》对痉证的病因是以外邪立论为主，认为系风寒湿邪，侵袭人体，壅阻经络而成。如《素问·至真要大论篇》说：“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢·经筋》篇也说：“经筋之病，寒则反折筋急。”《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上，不仅以表实无汗和表虚有汗分为刚痉、柔痉，并提出了误治致痉的理论，即表证过汗，风病误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等，致使外邪侵袭，津液受伤，筋脉失养，而引发本证。《金匮要略》有关伤亡津液因而致痉的认识，不仅对《内经》理论的发挥，同时也为历代医家提供了内伤致痉的理论基础。《景岳全书·痉证》篇说：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也……凡此之类，总属阴虚之证。”温病学说的发展和成熟，更进一步丰富和扩充了痉证病因病机的认识。提出了热盛伤津，肝风内动，引发本证的论述，使痉证病因学说，渐臻完备。如《温热经纬·薛生白湿热病篇》说：“木旺由于水亏，故得引火生风，反焚其本，以致痉厥。”同时，在外邪致痉中也补充了“湿热侵入经络脉髓中”的认识。[3]
在中医学里尚有“瘛疭”一证。瘛疭即抽搐。《张氏医通·瘛疭》篇说：“瘛者，筋脉拘急也，疭者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”《温病条辨·痉病瘛疭总论》中又说：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣，搐搦，古人所谓瘛也。”可见瘛疭即可为痉证症状表现之一，也可单独出现而为病。[3]
4 痉证的病因病机
痉证为筋脉之病。病因病机，归纳起来，可分为外感和内伤两个方面。外感是风寒湿邪，侵袭人体，壅阻经络，气血不畅，或热盛动风，或热灼津液而致痉。内伤是阴虚血少，虚风内动，筋脉失养而致痉。外感和内伤在病因上虽不相同，但导致发痉的病机，都是阴阳失调，阳动而阴不濡所致。[3]
筋脉因风寒湿邪壅阻经络，气血不畅，失其濡养，或高热耗阴、亡血、过汗、误下等阴血亏竭，失其濡养，则筋脉拘急，而成痉证[3]。正如《景岳全书·痉证》篇说：“愚谓痉之为病……其病在筋脉，筋脉拘急所以反张。”
4.1 邪壅经络
风寒湿邪，壅滞脉络，气血运行不利，筋脉失养，拘急而成痉[3]。《金匮要略方论本义·痉病总论》就痉证形成指出：“脉者人之正气正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急踡挛之证见矣。”
4.2 热甚发痉
热甚于里，消灼津液，阴液被伤，筋脉失于濡养，引起痉证，或热病伤阴，邪热内传营血，热盛动风，引发本证[3]。《临证指南医案·痉厥》：“五液劫尽，阳气与内风鸱张，遂变为痉。”
4.3 阴血亏损
素体阴虚血虚，或因亡血，或因汗下太过，致使阴血损伤，难以濡养筋脉，因而成痉[3]。正如《景岳全书·痉证》篇说：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者。”
5 类证鉴别
痉证应与中风、痫证作如下鉴别[3]：
中风：中风可兼有筋脉拘急的抽搐症状，但同时可见口眼㖞斜，半身不遂，清醒后多有后遗证。
痫证：昏迷时筋脉拘急，四肢抽搐，但为时较短，多吐涎沫，或发出异常叫声，苏醒抽搐即止，一如常人。
痉证：是以项背强直，四肢抽搐，甚则角弓反张为主症的病证，并可见于多种疾病的过程中。
6 痉证的辨证论治
痉证是以阴阳失调，阳动阴不濡而筋脉失养为主要病机的病证，其治疗，必须详辨外感与内伤，虚证与实证，切勿滥用镇潜熄风之品，治标而忽视其本。一般说，外感发痉，多属实证，为外邪壅阻经络，气血运行不畅，或邪入里，热盛动风，或热灼津液，筋脉失养而成。邪盛者，先祛其邪，如属风寒湿邪，应分清主次，治宜祛风、散寒、除湿；如邪热入里，实热内结，消灼阴液致痉者，治宜泄热存阴。内伤发痉，多属虚证，是由阴血不足，筋脉失养，肝风鼓动所致。正虚者，当先扶正。治宜滋阴养血。痉证在临床上属于阴伤血少者为多见，所以在治疗上滋养营阴是不可忽视的一环。[3]
6.1 邪壅经络
6.1.1 邪壅经络型痉证的症状
头痛，项背强直，恶寒发热，肢体酸重，苔白腻，脉浮紧[3]。
6.1.2 证候分析
风寒湿邪，阻滞经络，故头痛，项背强直。外邪侵于肌表，营卫不和，则恶寒发热。湿阻经络肌肉，故肢体酸重。苔白腻，脉浮紧，均属风寒湿邪在表之候。[3]
6.1.3 治法
祛风散寒，和营燥湿[3]。
6.1.4 邪壅经络型痉证的方药治疗
羌活胜湿汤[备注]羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》）：羌活、独活、川芎、蔓荆子、甘草、防风、藁本。方中以羌活、独活、防风、藁木祛风胜湿；川芎、蔓荆子通络祛风止痛。邪祛络通，则痉自解。如寒邪较甚，苔薄白，脉浮紧，病属刚痉，治宜解肌发汗，方用葛根汤[备注]葛根汤（《伤寒论》）：葛根、麻黄、桂枝、生姜、甘草、芍药、大枣治之。方中葛根解肌养筋，以舒拘急；麻黄、桂枝解表散寒；芍药、甘草益阴和里，并制麻桂发汗之猛；姜、枣调和营卫。如风邪偏盛，症见项背强直，发热不恶寒，头痛汗出，苔薄白，脉沉细，病属柔痉，治宜和营养津，方用栝蒌桂枝汤[备注]栝蒌桂枝汤（《金匮要略》）：栝蒌根、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。以桂枝汤调和营卫，解散表邪；栝蒌根清热生津，柔和筋脉。[3]
若身热，筋脉拘急，胸脘痞闷，渴不欲饮，小便短赤，苔黄腻，脉滑数，此为湿热入络。治宜清热化湿，疏通经络，方用三仁汤[备注]三仁汤（《温病条辨》）：杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶加地龙、秦艽，丝瓜络、威灵仙等以通经活络。[3]
6.2 热入营血
6.2.1 热入营血型痉证的症状
高热不退，肢体挛急，角弓反张，口噤不开，心烦躁动，甚至神昏谵语、斑疹隐现，舌红绛，苔黄燥，脉弦数。[3]
6.2.2 证候分析
热入营血，心神受扰，故心烦躁动。热邪深入心包，则见神昏谵语。营阴亏损，热极生风，故肢体挛急、角弓反张、口噤不开。热邪迫血妄行，血溢络外，故斑疹隐现。舌红绛、苔黄燥、脉弦数，均为热盛伤及营阴之象。[3]
6.2.3 治法
清热凉血，镇痉宁神[3]。
6.2.4 热入营血型痉证的针灸治疗
[3]
选穴：以手厥阴心包经、足厥阴肝经穴为主。取劳宫、大陵、太冲、行间、合谷、大椎、阳陵泉。
随证配穴：头晕头痛者，加百会、太阳。口噤不开者，加下关、颊车。烦躁神昏者，加水沟、内关。斑疹隐现者，加血海、膈俞、曲泽、委中。
刺灸方法：针用泻法。
方义：热入营血而发抽搐，病在心、肝两经，故取手足厥阴经的原穴大陵、太冲，荥穴劳宫、行间，以清心泻肝。合谷、大椎泻热止痉，开窍宁神。阳陵泉舒筋通络，平肝止痉。
6.3 高热伤津/热甚发痉
6.3.1 症状
发热胸闷，口噤齘齿，项背强直，甚至角弓反张，手足挛急，腹胀便秘，咽干口渴，心烦急躁，甚则神昏谵语，苔黄腻，脉弦数[3]。
6.3.2 证候分析
邪热薰蒸阳明气分，宿滞中焦，阳明燥热内结，腑气不通，故胸闷、腹胀、便秘。热盛伤津，筋脉失养，则口噤齘齿，项背强直，甚至角弓反张，手足挛急，咽干口渴。热扰神明故心烦急躁，甚则神昏谵语。苔黄腻，脉弦数均为实热壅盛之象。[3]
6.3.3 治法
泄热存津，养阴增液[3]。
6.3.4 热甚发痉型痉证的方药治疗
增液承气汤[备注]增液承气汤（《温病条辨》）：大黄、芒硝、玄参、麦冬、生地黄。方中以大黄荡涤积热，芒硝软坚化燥；玄参、生地、麦冬养阴增液，滋润肠燥。使热去津回则热痉可解。如热盛伤津，并无腑实之证，可用白虎加人参汤[备注]白虎加人参汤（《伤寒论》）：知母、石膏、甘草、粳米、人参以清热救津。如抽搐较甚者，可酌加地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风通络之品。如烦躁较甚，可加淡竹叶，栀子清心除烦。[3]
若温病邪热，内传营血，热盛动风，症见壮热头痛，神志昏迷，口噤抽搐，角弓反张，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数，治以凉肝熄风，清热透窍。方用羚羊钩藤汤[备注]羚羊钩藤汤（《通俗伤寒论》）：羚羊角、桑叶、川贝、鲜生地、钩藤、菊花、白芍药、生甘草、鲜竹茹、茯神。方中以羚羊角、钩藤、菊花、桑叶清热凉肝，熄风止痉；白芍、生地、甘草养阴增液，柔肝舒筋；贝母、竹茹清热化痰；茯神宁心安神。神昏谵语或神志昏迷，可加服安富牛黄丸[备注]安宫牛黄丸（《温病条辨》）：牛黄、郁金、犀角、黄连、朱砂、冰片、珍珠、山栀、雄黄、黄芩、麝香、金箔衣或至宝丹[备注]至宝丹（《太平惠民和剂局方》）：朱砂、麝香、安息香、金银箔、犀角、牛黄、琥珀、雄黄、玳瑁、龙脑以清热透窍。若邪热羁久，灼伤真阴，症见时时发痉，舌干少苔，脉虚数，可用大定风珠[备注]大定风珠（《温病条辨》）：白芍药、阿胶、生龟版、生地黄、火麻仁、五味子、生牡蛎、麦冬、炙甘草、鸡子黄、生鳖甲以平肝熄风，养阴止痉。以上证治，同时可参照温病有关病证。[3]
6.3.5 高热伤津型痉证的针灸治疗
[3]
治法：清热生津，熄风止痉。
选穴：以督脉、足厥阴肝经穴为主。取大椎、风府、太冲、行间、合谷、阳陵泉。
随证配穴：口噤不开者，加下关、颊车。口干而渴者，加廉泉、金津玉液。角弓反张者，加后溪、筋缩。腓肠肌痉挛者，加承山。
刺灸方法：针用泻法。
方义：本型病机为热极生风，故取大椎、风府、合谷以清泻风热（大椎、风府还疏通项背经气），取太冲、行间以平肝熄风。阳陵泉乃筋之会穴，为舒筋通络首选要穴。
6.4 阴血亏虚
6.4.1 阴血亏虚型痉证的症状
素体阴亏血虚，或在失血、汗、下太过之后，项背强急，四肢抽搐，头目昏眩，自汗，神疲，气短，舌淡红，脉弦细。[3]
6.4.2 证候分析
气血两虚，不能营养筋脉，故项背强急，四肢抽搐。血虚不能上奉于脑，则头目昏眩。血去而元气耗伤，卫外不固，故神疲气短而自汗。舌淡红，脉弦细均为阴血亏虚之征。[3]
6.4.3 治法
滋阴养血[3]
6.4.4 阴血亏虚型痉证的方药治疗
四物汤[备注]四物汤（《太平惠民和剂局方》）：当归、白芍药、川芎、熟地黄合大定风珠[备注]大定风珠（《温病条辨》）：白芍药、阿胶、生龟版、生地黄、火麻仁、五味子、生牡蛎、麦冬、炙甘草、鸡子黄、生鳖甲加减。方中当归、川芎、白芍、熟地补血调血，充养百脉。大定风珠平肝熄风，养阴止痉。阴血得复，筋脉柔和，则痉证自除。如头晕、虚烦、失眠者，可加炒栀子、淡竹叶、菊花、夜交藤以清热安神，如纳呆腹满者，可加砂仁、鸡内金、陈皮等以理气和胃，如大便溏薄，面色眺白，舌质淡，脉细者，可加党参、白术等以益气健脾。[3]
6.4.5 阴血亏虚型痉证的针灸治疗
[3]
治法：益气养血，滋阴止痉。
选穴：以手阳明大肠经、足阳明胃经和足太阴脾经及相应背俞穴为主。取合谷、手三里、足三里、血海、三阴交、肝俞、脾俞。
随证配穴：头晕目眩者，加百会、太阳。面肌𥆧动者，加四白、翳风。咽干口燥者，加照海、涌泉。
刺灸方法：以针刺为主，加灸。针用平补平泻法。
方义：手足阳明为多气多血之经，脾为后天之本，气血生化之源，故取相应的手三里、足三里、血海、三阴交补益气血。脾俞可健脾生血。肝主筋而藏血，肝俞可养肝而调筋，筋润则痉止。合谷祛风止痉。
7 痉证的其他疗法
7.1 针灸治疗
取印堂、百会、合谷、大椎、筋缩、后溪、太冲、申脉等穴，酌情选用3～5穴。热甚者加曲池、十二井；神昏加水沟、涌泉；痰甚者加内关、丰隆。[3]
7.2 耳针疗法
7.2.1 方一
取肝、脑、神门、脑干等穴，强刺激。[3]
7.2.2 方二
肝、皮质下、脑干、神门、交感。强刺激，留针30～60min，间歇行针数次。[3]
7.3 电针疗法
在前述体针的基础上，可于合谷、太冲、阳陵泉、四白等穴接通电针机输出电极，选用连续波、快频率，刺激20～30min。[3]
8 痉证的预防
由于痉证往往多见于某些疾病的危重阶段，可危及生命，因此其防治颇为重要。见到高热、失血的病症，要及时清热、滋阴、养血，防止痉证的发生。[3]
9 医案
沈×，男，11个月。先有发热、咳嗽，经用西药抗生素治疗未效，体温上升至41.4℃，并突然出现项背强直，角弓反张，手足拘急，两目上翻，牙关紧闭，意识丧失，呼吸急促，鼻翼扇动，口中白沫从齿缝、鼻孔中飞溅而出。先取十宣，用三棱针点刺出血；再取水沟、中脘、足三里，针刺泻法。患儿呼吸由急促转为平稳，抽搐也见减轻，30min后体温降至39℃。又取大椎、曲池、昆仑、丘墟、阳陵泉，针用泻法。约1h后全身抽搐症状基本消失，但项背强直尚存。最后取长强穴泻之，上症即消，神志清醒。针后7h，体温恢复正常，遂愈。（现代针灸医案选）
10 文献摘录
《灵枢·经筋》：“足少阴之筋……其病……主痫瘛及痉……在外者不能俛，在内者不能仰，故阳病者，腰反折不能倪，阴病者不能仰。”
《素问·骨空论篇》：“督脉为病，脊强反折。”
《金匮要略·痉湿暍病》：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。”“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝萎桂枝汤主之。”“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”
《景岳全书·痉证》：“愚谓痉之为病，强直反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在血液，血液枯燥，所以筋挛。”“痉之为病，即《内经》之痉病也，以痉作痓，盖传写之误耳。其证则脊背反张，头摇口噤，戴眼项强，四肢拘急，或见身热足寒，恶寒面赤之类皆是也。”
《温热经纬·薛生白湿热病篇》：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜、海风藤、酒炒黄连等味。”
11 参考资料
- ^ [1] 高忻洙，胡玲主编．中国针灸学词典[M]．南京：江苏科学技术出版社，2010：595．
- ^ [2] 张伯臾主编．中医内科学[M]．上海：上海科学技术出版社，1985：214-217．
- ^ [3] 石学敏主编．针灸治疗学[M]．上海：上海科学技术出版社，1998：31-33．