经乙状窦后进路听神经瘤切除术

目录

1 拼音

jīng yǐ zhuàng dòu hòu jìn lù tīng shén jīng liú qiē chú shù

2 英文参考

post-sigmoid sinus approach for removal of acoustic neuroma

3 手术名称

经乙状窦后进路听神经瘤切除术

4 别名

经乙状窦后入路听神经瘤切除术;经乙状窦后径路肿瘤切除术

5 分类

耳鼻喉科/内耳及听神经、面神经手术/听神经瘤切除术

6 ICD编码

04.0104

7 概述

经乙状窦后进路听神经瘤切除术视野较宽,脑桥小脑三角池显露清楚。经过颅后窝可以用长钻头由内向外切除内耳道后壁,充分暴露和全部切除内耳道内的肿瘤组织。也可不磨除内耳道后壁,借助内镜完成内听道内的肿瘤切除。

听神经瘤是指生长在蜗神经及前庭神经各分支上的神经鞘膜瘤,70%以上原发于前庭神经,其中以前庭上神经为多。是由胚原性Schwann细胞异常增生而成,可发生在神经干的任何部位。最常发生于位靠内耳道底的神经鞘膜Schwann细胞与神经胶质细胞衔接的节点上。听神经瘤组织学属良性病变,生长缓慢。临床确诊者半数以上在30~50岁之间,女性多于男性,多为单侧性。其临床发病率各家统计不一,约为0.1‰~0.2‰,居颅内肿瘤的第3位,占脑桥小脑三角肿瘤的70%以上。颞骨病理学家们早就指出,隐性听神经瘤的发现率很高。Hardy(1936)在颞骨切片中发现听神经瘤占2.%(6/250);Schuknecht(1975)统计占0.97%(5/517),姜泗长(1987)统计为0.43%(1/231),均为临床听神经瘤确诊率的数十倍之多,足见听神经瘤漏诊率之高。随着人们对听神经瘤认识的加深及耳神经学、影像诊断学的发展,会有更多病人获得早期诊断,而不至等到颞骨切片时才发现。因此,早期诊断和治疗听神经瘤应视为耳科医师们的神圣职责之一(图9.3.3.4-0-1~9.3.3.4-0-3)。

听神经瘤的临床表现与肿瘤原发部位和体积有直接关系。早期症状为单侧持续性耳鸣,进行性感音神经性聋,短暂的眩晕或持续的不稳定感。部分病人有耳深部闷塞、胀痛或耳道麻木感。随着肿物体积增大,压迫面神经,其他脑神经及脑干和小脑,可相继出现患侧舌前2/3味觉丧失、眼干、面肌张力低下、面部感觉异常,晚期出现头痛、共济失调等症状,以至失去自理能力。少数病例可因颅压增高而视力减退。重视病人的主诉,进行详细的耳神经学检查(含纯音听阈、阈上听功能、言语测听、听性脑干电位及前庭功能)及影像学诊断相结合,是提高听神经瘤早期确诊率的重要手段。确诊早、晚与手术治疗的预后有直接关系。

听神经瘤的外科治疗经历了4个发展阶段:①1800~1900年,以Sir Chailes Bell和Ballance为代表探索时期,从研究临床症状与尸体解剖相结合认识听神经瘤,并最早进行了听神经瘤切除术;②1900~1917年,以Cushing为代表的发展时期,此时已开展了经枕下、经乳突术式及结扎乙状窦的联合术式等,并注意到出血和感染是术后死亡的主要原因;Cushing首先使用的银夹子止血法是一个进步,但此种手术死亡率仍达70%~90%;③1917~1961年,以Dandy为代表的完善时期,Dandy继承了Cushing的经验,重视肿物的定位及改进了手术进路,使枕下小脑幕下进路术式规范化,此种手术死亡率下降至20%左右;④1961年W.House将耳显微外科技术与神经外科相结合,成为现代听神经瘤显微外科手术的新开端。伴随早期诊断技术的提高及术中应用面神经监测、脑干电位的监测,使手术死亡率下降至1%以下,面神经保存率亦由几乎是0上升至70%以上,听功能的保存问题亦已列入手术目标。

我国第一篇听神经瘤手术报道由孙鸿泉发表在中华耳鼻咽喉科杂志(1958)。此后近20年,听神经瘤的手术治疗几乎完全由神经外科实施。直至20世纪80年代初,只有少数耳科医师进行这方面工作。近20余年来,随着耳神经学和影像诊断学的发展,听神经瘤的早期诊断率明显提高,耳神经外科在国内广泛开展。在显微镜下施行听神经瘤切除术,术中配合面神经功能及脑干电位监测,手术死亡率已下降至1%以下,肿瘤全切除率及面神经、听神经功能的保存率逐渐接近国际先进水平。

8 适应症

经乙状窦后进路听神经瘤切除术适用于肿物主体在脑桥小脑三角池的各种病例,包括听功能和面神经功能较好或已丧失的病例在内。因为手术进路远离中、内耳结构,有利于保存听力。

9 术前准备

1.详细了解病史,复习听功能、前庭功能、面神经功能检查资料及影像检查照片,力求定性定量定位诊断无误。

2.术前1d备皮及使用预防感染药抗生素。

3.术前晚灌肠,睡前内服镇静药。

4.手术晨禁水、禁食。

5.术前半小时予硫酸阿托品0.5mg皮下注射。

6.要特别注意颅内压偏高病例,术前要使用脱水剂或行脑室穿刺,留置减压管,以确保术中安全。

10 听神经瘤手术指征及缓行手术指征

听神经瘤生长缓慢,有报道部分病例长期停止生长的,极少发生恶变。所以,在确诊之后,是否立即进行手术治疗,常需要多方比较之后决定。但基本原则应是:一旦确诊,尽早进行手术切除。因为:①临床症状出现病人才来就诊,说明肿块的存在已部分地或明显地损害病人的正常状态;②目前尚无其他医疗方法可使肿瘤停止生长、萎缩或消失;③肿物较小时容易切除,手术安全性大,面神经、听神经保存率较高。

在决定是否进行手术治疗和选择时机时,下述因素是必须考虑的:肿物的直径和位置;病人症状、体征的轻重;病人的年龄、职业特点和全身健康状况。当然,医院的技术经验和特殊器械设备条件也是不可忽略的因素。

若病人具有下列情况,手术应慎重考虑:①高龄病人(如65岁以上),且肿物直径在2cm以下,无脑干及小脑压迫症状者;②心血管系统及重要脏器有明显功能障碍者;③血液功能不全者;④肿物压迫中枢及颅压过高者,应先行脑室引流及其他降颅压治疗后再安排手术;⑤有其他急慢性疾病者,亦应在治愈后再择期行听神经瘤切除术;⑥惧怕手术、疑虑很深者应详细解释之后再行定夺;单耳听力侧患听神经瘤者。

11 手术进路选择

开放内耳道和进入脑桥小脑三角池,显露及全部切除肿物,并尽可能保存面神经及听神经功能,是当前听神经瘤手术的基本方法和目标。为此,可根据具体条件选择不同的手术进路或各种进路联合使用。

听神经瘤切除术的基本手术进路包括下列3类:①经颅中窝进路(或称迷路上进路);②经迷路进路及迷路后进路(或称经耳进路);③经乙状窦后进路及枕下进路(图9.3.3.4-0-4)。

瘤体部位、直径、患侧及健侧的听功能及面神经功能状况,三叉神经受侵与否是选择手术进路的重要依据。可供参考对比式如表9.3.3.4-0-1。

12 麻醉

听神经瘤手术无论采用何种手术进路,均宜在全身麻醉下进行,对病人的血压、脉搏、呼吸进行持续的监测记录。进行术侧面神经及脑干诱发电位的监护。术侧听觉消失者,可刺激对侧耳以监测脑干电位的变化。刺激声及监测电极均可在病人进入全麻状况及摆好体位之后安放,其安放方式与部位如图9.3.3.4-0-5所示。

13 体位

病人取仰卧向健侧转头位,或采用向健侧卧位45°~90°,要求将术侧耳后及枕部显露清楚,且用约束带将病人固定在手术台上,确保术中位置不变动。若用多功能头架固定,则更为方便。

病人体位固定后,即可安放并调试面肌电图及ABR测试装置(图9.3.3.4-1,9.3.3.4-2)。

14 术中监护

面神经监护可用毫针电极刺入颊或颧部肌肉内记录,脑干诱发电位监测同常规听性脑干诱发电位(ABR)检查,当手术进入内耳道或脑桥小脑三角池,即可进行记录。在切除肿瘤过程中,持续监测,可以及时提示术者操作离听、面神经的远近,有无损伤的可能性。对保护面神经和听神经功能有重要价值。

15 手术步骤

15.1 1.消毒

常规用2.5%碘酊和75%乙醇消毒头皮及耳周、面颊、颈枕部皮肤。按要求包头、铺无菌手术单,并将其固定在术野周围皮肤上。

15.2 2.切口

做耳后发际内形切口,上起耳廓附着线上方,向后4~5cm,折向下延伸至乳突尖后方约2cm处,止于乳突尖平面以下1~2cm处。深至骨面,将皮肤与软组织同时由颅骨面上分离、翻向前方(图9.3.3.4-3)。

15.3 3.颅骨开窗

以颞线延长线为上界,以颞骨顶切迹与乳突尖的连线为前界,在顶、枕、颞交接处切除约3cm×4cm大的骨块,显露出颅后窝侧方的硬脑膜,其上部可见横窦,前方可及乙状窦的后边缘。此骨块的前部属颞骨,较厚,可遇到乳突导血管,内可有与乳突、鼓窦相通的气房,必须严密封闭之,以减少出血和避免脑脊液耳鼻漏(图9.3.3.4-4)。

15.4 4.切开硬脑膜,显露脑桥小脑三角池

在快速输入20%甘露醇250ml半小时后,可采用弧形切口或放射形切口切开脑膜,均应与横窦和乙状窦保持2mm以上的距离,避免致伤出血(图9.3.3.4-5)。将硬脑膜瓣用丝线缝住并牵开,即可见到小脑半球的前外侧面,其沟回清晰,质细腻,黄红色,表面软脑膜血管丰富,常常扩张明显。由后向前方放入脑压板,将小脑半球轻轻推向后内方,在脑棉的保护下,吸出部分脑脊液,脑桥小脑三角池即可显露。其前方为颞骨岩部的后面,上方为小脑幕,下方为颅后窝底。瘤体居中而紧靠岩部后骨面,若肿物较小,即可在其前上方深处看到岩静脉和三叉神经,在前下方靠颅底处看到第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经。

15.5 5.分离和切除肿瘤

瘤体表面有被膜,分布有前后走行的血管。其色泽因肿瘤结构分型不同有明显差异。Atoni Ⅰ型常呈灰白色,内中略泛粉红,血管比较丰富;Atoni Ⅱ型常呈深黄色,极似皮下脂肪组织,有时呈现不同色泽交错。用脑压板将小脑半球轻轻推开后,放入脑棉将瘤体分隔起来,以免损伤。

若瘤体较小,可直接分离其周围的软脑膜,用双极电凝镊切断与其相连的血管,看清其中枢侧并剪断之,再向前方将内耳道内的蒂部显露并切除(图9.3.3.4-6)。

肿物大多数由内耳道长出,为彻底切除,应由内向外切除内耳道的后壁。方法是先切开内耳道后壁的骨衣,向上下分离,露出骨面,然后用长切削钻头磨除骨质,直至显现粉红色,换用钻石钻头继续磨切至露出瘤体上、下、外界为止。

用小神经钩和剥离子交替分离瘤体与周围组织。此时,要特别注意面神经常位于前上方被挤压在瘤体与骨壁之间,有时扁平而纤细,易受牵拉而致伤,当得知监视器上的异常反应,应立即暂停并调整操作方法。

由内耳道底部分离并切断瘤体与前庭或蜗神经的联系,即可将肿块轻轻提起,取出(图9.3.3.4-7)。

若肿瘤体积较大,其上方可与小脑幕相接触,并向小脑幕切迹处延伸,其下方与颅后窝底靠近,各脑神经及血管均不能窥视。此时,应先电凝其被膜上的血管,切开被膜,用吸引切割、超声吸引器或组织钳(取瘤钳)行肿瘤囊内切除,直至囊内空虚,瘤体张力缩小,然后由上向下或由下向上将肿块囊膜与周围组织(软脑膜、血管、神经组织、小脑)分离、电凝肿瘤表面的滋养血管,最后分离脑干侧,即可将肿瘤全部切除(图9.3.3.4-8)。

分离较大的瘤体时,除注意面神经和岩静脉外,要注意脑干外侧面的保护。前下小脑动脉常纡曲成袢,贴附在瘤体后内侧面,有时可见小动脉分支进入瘤体,须先电凝止血后再切断。

瘤体全部切除后,在术腔内可以清楚看到下列组织结构:颞骨岩部,颅底,小脑幕,第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经,前下小脑动脉,岩静脉及中线侧的桥延脑侧面(图9.3.3.4-9)。

15.6 6.缝合皮肤、关闭术腔

在彻底冲洗,确认术腔内无异物、无活动性出血后,用无菌生理盐水或平衡液充满术腔。硬脑膜沿切口线对位缝合,用筋膜组织覆盖缝合切口。复查颞骨鳞部及乳突侧的骨创边缘有无开放的气房,并密封,然后将骨板复位。将耳后皮瓣复位,切口线对位缝合。一般不放引流,耳后区用厚纱垫加压包扎。

16 术中注意要点

1.颅骨开窗定位要准确,防止偏高损伤横窦。钻孔及分离切除骨板时要紧靠骨面防止过深,在横窦和乙状窦投影线附近操作尤要注意。取下的骨板要放在抗生素液中保存,以备手术结束时复位。

2.保护侧窦,重点在开骨窗和切硬脑膜时。有时乳突导血管较粗大,在靠近乙状窦处撕断可引起明显出血,此时宜将该孔严密填塞,彻底止血。

3.分离推移小脑组织,应在颅内压有下降时进行。用力要轻柔,动作徐缓而稳定,并及时放脑棉保护。勿损伤其表面的软脑膜及血管,勿损伤小脑组织。本术式一般不应切除小脑组织。只在肿物特大,颅压不能控制,小脑组织外翻时,才可用吸引器小心做部分吸除。

4.妥善处理岩静脉是防止术中和术后较大量出血的要点。岩静脉汇入岩上窦的部位正好是巨大瘤体与小脑幕和岩部后上接触处,容易因推动肿物而将其在汇入口部撕开,如此处出血,量大而难止,电凝不济,银夹难用,不能用力压迫和填塞,常使手术陷入极大困难,甚至危及病人生命。如确认难于保存此血管之完整,可有计划地电凝或用银夹后切断,可免不测。

5.脑神经和小脑前下、后下动脉、岩静脉的保护在此术式中比其他术式更为重要。在经后面开放内耳道时,应在显微镜下小心进行,严防钻头卷动周围组织或保护用的脑棉,造成不应有的损伤。电钻的稳定性也是保证安全的重要条件之一。

6.因开乙状窦后骨窗而暴露的乳突气房,在关闭术腔前以切口处肌肉或骨蜡填塞封闭,以免术后发生脑脊液耳漏。

17 术后处理

此术式对小脑组织推移较多,术中数小时的挤压可引起不同程度的水肿反应。术后除按其他术式要求观察护理和治疗外,尤应注意术后高颅压反应的预防。

1.术后按病重或病危处理,有条件时应在监护室内停留48~72h。

2.保留脑室引流管3~5d,至颅压正常,引流液清亮时拔除并封闭引流孔。

3.地塞米松5~10g,静滴,1/d,2~3d。

4.20%甘露醇250ml静脉快速滴入,1/6~8h,2~3d。

18 述评

除上列术式列举的常见并发症外,本术式要特别注意防治术后反应性高颅压及手术后出血。在有小脑组织损伤或仅行肿瘤部分切除的病例,易有迟发性蜘蛛膜下腔出血,可能造成不良后果。一旦发现病人神志变化、瞳孔不等大时,应立即利尿、行CT检查确诊再次探查处置,不应延误时机。

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