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经阴道切除部分宫颈宫体及阴道前后壁修补术

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1 手术名称

经阴道切除部分宫颈宫体及阴道前后壁修补术

2 经阴道切除部分宫颈宫体及阴道前后壁修补术的别名

斯波尔丁-理查森手术;经阴道切除部分宫颈、宫体及前后阴道壁修补术

3 分类

产科/妇科手术/阴道及经阴道手术/子宫脱垂手术

4 ICD编码

68.5901

5 概述

经阴道切除部分宫颈宫体及阴道前后壁修补术用于子宫脱垂的手术治疗。 子宫颈外口下降到坐骨棘平面以下,称子宫脱垂。宫颈下降,未达阴道口,为Ⅰ度轻;宫颈下降达阴道口、未出口外,为Ⅰ度重。宫颈脱出于阴道口外,宫体仍在阴道内,为Ⅱ度轻;宫颈及部分宫体脱出于阴道口外,为Ⅱ度重。宫颈、宫体全部脱出于阴道口外,称Ⅲ度子宫脱垂(图11.1.3.5.4-1)。常伴有不同程度的阴道前、后壁膨出和宫颈延长。

Spalding 1919年、Richardson1937年分别提出一种相同的手术,来治疗子宫脱垂,即经阴道切除部分子宫颈及子宫体、保留峡部、同时修补阴前后壁(图11.1.3.5.4-2),被称为Spalding Richardson Operation。优点是:①切除肥大、延长的宫颈;②发现输卵管卵巢病变时可一并切除;③保留子宫动脉,峡部的血液循环不受影响;④主韧带、宫骶韧带及圆韧带等集于峡部,可加强盆底的支持功能;⑤阴道的长、宽度不受影响。

手术操作的复杂程度,大约与经阴道子宫切除术不相上下(图11.1.3.5.4-3~11.1.3.5.4-8)。

6 适应

经阴道切除部分宫颈宫体及阴道前后壁修补术适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂、不再生育但愿保持正常阴道功能;伴子宫颈肥大、延长,或合并功能性子宫出血或中小型子宫肌瘤等。

7 禁忌症

1.全身状况不良,如严重心脏病、高血压病肾炎糖尿病肝硬化、肝功能损害、活动肺结核、肺功能不全、长期咳嗽精神异常、恶性肿瘤出血性疾病及严重贫血等均不宜手术,待好转后再考虑。

2.外阴炎、阴道炎(滴虫、真菌或老年性)、重度宫颈糜烂盆腔炎等,应于控制后施术。

3.子宫颈和(或)阴道溃疡,未愈合时不宜手术;如溃疡表浅、且位于切除范围内者,亦可手术。

4.宫颈或宫体有恶性病变者。不宜作子宫脱垂手术。宫颈原位癌或很早期子宫体癌,可考虑经阴道切除子宫,修补阴道前、后壁。

5.月经期妊娠期哺乳期均不宜手术。月经净后3~7d施术,则下次月经来潮前切口已愈合。如孕期手术,则子宫脱垂复发的可能性大。哺乳期组织脆弱,缝线易切组织,易出血感染扩散

8 术前准备

1.术前数日吃富营养、易消化饮食、术前2d少渣饮食,术前晚餐少量为宜,手术日禁早餐,以免术时呕吐

2.术前3d开始,每日用肥皂液轻轻擦洗阴道壁各部,后以清水冲净,再用1∶1000新洁尔灭冲洗,擦干阴道壁。

3.手术前晚清洁灌肠

4.手术前1天备皮,备皮范围包括耻骨联合、外阴部、大腿上1/3内侧面臀部下面及肛门周围;估计手术困难、需经腹部手术者,同时清理腹部皮肤

5.因手术经阴道进入腹腔,消毒应更严密。应作好输血准备。

9 麻醉体位

硬膜外持续麻醉,或腰椎麻醉。

膀胱截石位阴道前后壁修补术

10 手术步骤

1.常规消毒外阴及阴道,铺盖消毒巾。以金属导尿管导尿。用4号丝线将两侧小阴唇缝于大阴唇外侧皮肤上,以暴露前庭。用阴道拉钩撑开阴道,暴露宫颈,再以双爪钳或组织钳夹住宫颈前唇,向阴道外口牵引。注普鲁卡因生理盐水加适量肾上腺素高血压者禁用)入阴道黏膜下、膀胱两侧等处(图11.1.3.5.4-9)。阴道前壁的膀胱沟(图11.1.3.5.4-10)下作弧形切开,两侧应达侧穹窿

2.用弯剪刀自切口伸入阴道壁与膀胱壁之间,剪刀尖应靠阴道壁,一张一合,自膀胱分离阴道壁,小心尿道口方向、直达尿道口下约1cm处。后纵形剪开阴道前壁。切口呈倒置的T字形(图11.1.3.5.4-11)。

3.用鼠齿钳夹住已剪开的阴道前壁,向两侧牵引,暴露切口下的膀胱。钝性分离,推开耻骨膀胱宫颈筋膜,达到耻骨直肠肌的内缘(图11.1.3.5.4-12)。

4.牵引子宫颈向下,可见膀胱附着于宫颈上。膀胱与宫颈交界处被覆一层筋膜,剪开此筋膜、并向两侧延伸(图11.1.3.5.4-13)。

5.用纱布包裹手指,分离膀胱与子宫颈间的松疏结缔组织,上推达膀胱子宫腹膜反褶处,游离膀胱(图11.1.3.5.4-14)。

6.将子宫向前上方牵引,暴露阴道后壁,沿宫颈前横行切口、向后延伸,围绕宫颈1周环形切开,分离阴道后壁与宫颈后部,显露宫颈两侧的主韧带,以弯止血钳靠近宫颈夹住主韧带,剪断,以2-0铬制肠线缝扎断端。同法处理对侧主韧带(图11.1.3.5.4-15)。

7.切断延长的子宫颈,切面与宫颈垂直或稍向内略呈锥形(图11.1.3.5.4-16)。

8.用三角弯针带1-0铬制肠线,穿过左右两侧角宫颈组织,缝扎子宫动脉的下行支,以减少宫颈断面的出血。

将肠线一端用三角弯针带1号铬制肠线,穿过宫颈后唇游离黏膜片中点,再由宫颈管内刺入宫颈后壁,穿出宫颈后面至黏膜外;另一端同法处理,两针穿出点相距约0.5cm,抽紧结扎,黏膜片即覆盖在后唇创面(图11.1.3.5.4-17)。

9.在膀胱子宫腹膜反褶处剪开腹膜,并向两侧延长切口(图11.1.3.5.4-18)。

10.将子宫由切口牵出。如子宫过大,可先切除子宫前壁的一部分,子宫缩小后再牵出切口外(图11.1.3.5.4-19)。

11.用3把长弯钳夹住右侧的输卵管、卵巢韧带及圆韧带,在内侧1、2钳之间切断,用10号丝线双重缝合结扎,第1线留作牵引(图11.1.3.5.4-20)。同法处理左侧输卵管、卵巢韧带及圆韧带。

12.用2把弯钳贴紧子宫左侧缘夹住阔韧带及其他的子宫动脉上行支,从中切断,用10号丝线双重缝合结扎。同法处理右侧阔韧带。随即在子宫峡部上缘横行切除子宫(图11.1.3.5.4-21)。

13.子宫颈断端用1号铬制肠线相对间断缝合。将圆韧带、输卵管及卵巢韧带的断端,缝合于宫颈残端(图11.1.3.5.4-22)。

14.以0号铬制肠线,将膀胱子宫腹膜反褶的上缘,缝合于宫颈残端后面的腹膜上,以关闭腹腔(图11.1.3.5.4-23)。

15.将两侧主韧带断端相对缝合于宫颈前中线,使保留的宫颈峡部向上向后,以加强盆底的支持功能。4号丝线或2-0铬制肠线相对间断缝合膀胱前的筋膜(图11.1.3.5.4-24)。

16.将阴道前壁两侧的顶部缝合于宫颈残端,包盖于子宫颈前面,形成新的宫颈口前唇。宫口两侧的阴道前后壁,用2-0铬制肠线相对间断缝合(图11.1.3.5.4-25)。

17.剪去多余的阴道前壁,以2-0铬制肠线相对间断缝合(图11.1.3.5.4-26)。

阴道后壁的修补同前述的阴道后壁修补术。

11 中注意要点

1.参考经阴道子宫切除术及阴道前后壁修补术

2.宫颈延长显著者,可先切除子宫颈阴道段,对以后的操作较为便利;但须注意断端前半部(后半部经缝合、包盖,已形成新的宫颈后唇)的出血,可压迫止血,或先缝扎止血,待形成宫颈前唇前拆除。

也可以在切除宫体、关闭腹腔后切除子宫颈阴道段,一次做成新的宫颈后唇和前唇。

3.宜在解剖学子宫颈内口、即子宫峡部上缘切除子宫体。子宫颈阴道段的切除,应视子宫颈延长的程度,延长显著者切除部位应较高。

4.子宫动脉的上行支、下行支均可切断,但应注意不可切断子宫动脉主干,以免影响子宫峡部的血液循环。

12 术后处理

经阴道切除部分宫颈宫体及阴道前后壁修补术术后做如下处理:

1.术后24h取去枕头,头平卧位血压偏低者宜垂头仰卧位数小时,24h后平卧或半坐卧位。

2.因术时出血较多、术后亦可能出血,麻醉可致血压降低,故应根据病情每半小时测血压、脉搏1次,至6h平稳后,改1~2h 1次。手术经阴道进入腹腔,有感染的机会,应注意测量体温

3.术后当日静脉滴入生理盐水及5%葡萄糖液应达3000ml,术后1~2d每日静脉滴入生理盐水及5%葡萄糖液达2500ml。术后1~2d宜进流食,3~4d进半流质食物,第5日进普通饮食。

4.术后24h取出填塞在阴道内的纱布。

5.给予抗生素,持续1周。

13 并发症

13.1 1.出血或血肿

术时血管或残端结扎不牢固,术后短时间内可发生大量出血,应拆开阴道壁缝线,寻找出血的血管,重新缝扎。如只少量出血,可用纱布填塞阴道压迫止血,并用止血药物如云南白药等。

13.2 2.创口感染

阴道皱襞多,故不易彻底消毒。术野小血管渗血的积聚,有利于细菌繁殖,术后有血肿形成,则更易发生感染。轻者阴道内有臭味的脓性分泌物流出,伴有阴道灼热感;重者体温波动、升高,阴道壁缝合处愈合不良或坏死,有脓性分泌物,可应用抗生素,引流,并保持外阴清洁

13.3 3.泌尿道并发症

①尿少(<600ml/d),由于术后不愿喝水或天热汗多所致,应自静脉补充生理盐水或5%葡萄糖液;②尿道炎膀胱炎,多因反复导尿所致,有尿频、尿急、血尿症状,给予抗生素、利尿剂等治疗。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/8/23 7:09:27 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:18:10 (GMT+08:00)
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