经阴道切除部分宫颈、宫体及前后阴道壁修补术

目录

1 拼音

jīng yīn dào qiē chú bù fēn gōng jǐng 、gōng tǐ jí qián hòu yīn dào bì xiū bǔ shù

2 英文参考

spalding-richardson operation

3 手术名称

经阴道切除部分宫颈、宫体及前后阴道壁修补术

4 别名

斯波尔丁-理查森手术;经阴道切除部分宫颈宫体及阴道前后壁修补术

5 分类

妇产科/妇科手术/阴道及经阴道手术/子宫脱垂手术

6 ICD编码

68.5901

7 概述

经阴道切除部分宫颈、宫体及前后阴道壁修补术用于子宫脱垂的手术治疗。 子宫颈外口下降到坐骨棘平面以下,称子宫脱垂。宫颈下降,未达阴道口,为Ⅰ度轻;宫颈下降达阴道口、未出口外,为Ⅰ度重。宫颈脱出于阴道口外,宫体仍在阴道内,为Ⅱ度轻;宫颈及部分宫体脱出于阴道口外,为Ⅱ度重。宫颈、宫体全部脱出于阴道口外,称Ⅲ度子宫脱垂(图11.1.3.5.4-1)。常伴有不同程度的阴道前、后壁膨出和宫颈延长。

Spalding 1919年、Richardson1937年分别提出一种相同的手术,来治疗子宫脱垂,即经阴道切除部分子宫颈及子宫体、保留峡部、同时修补阴道前后壁(图11.1.3.5.4-2),被称为Spalding Richardson Operation。优点是:①切除肥大、延长的宫颈;②发现输卵管、卵巢病变时可一并切除;③保留子宫动脉,峡部的血液循环不受影响;④主韧带、宫骶韧带及圆韧带等集于峡部,可加强盆底的支持功能;⑤阴道的长、宽度不受影响。

手术操作的复杂程度,大约与经阴道子宫切除术不相上下(图11.1.3.5.4-3~11.1.3.5.4-8)。

8 适应症

经阴道切除部分宫颈、宫体及前后阴道壁修补术适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂、不再生育但愿保持正常阴道功能;伴子宫颈肥大、延长,或合并功能性子宫出血或中小型子宫肌瘤等。

9 禁忌症

1.全身状况不良,如严重心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病、肝硬化、肝功能损害、活动性肺结核、肺功能不全、长期咳嗽、精神异常、恶性肿瘤、出血性疾病及严重贫血等均不宜手术,待好转后再考虑。

2.外阴炎、阴道炎(滴虫、真菌或老年性)、重度宫颈糜烂或盆腔炎等,应于控制后施术。

3.子宫颈和(或)阴道溃疡,未愈合时不宜手术;如溃疡表浅、且位于切除范围内者,亦可手术。

4.宫颈或宫体有恶性病变者。不宜作子宫脱垂手术。宫颈原位癌或很早期子宫体癌,可考虑经阴道切除子宫,修补阴道前、后壁。

5.月经期、妊娠期及哺乳期均不宜手术。月经净后3~7d施术,则下次月经来潮前切口已愈合。如孕期手术,则子宫脱垂复发的可能性大。哺乳期组织脆弱,缝线易切组织,易出血,感染易扩散。

10 术前准备

1.术前数日吃富营养、易消化饮食、术前2d少渣饮食,术前晚餐少量为宜,手术日禁早餐,以免术时呕吐。

2.术前3d开始,每日用肥皂液轻轻擦洗阴道壁各部,后以清水冲净,再用1∶1000新洁尔灭液冲洗,擦干阴道壁。

3.手术前晚清洁灌肠。

4.手术前1天备皮,备皮范围包括耻骨联合、外阴部、大腿上1/3内侧面臀部下面及肛门周围;估计手术困难、需经腹部手术者,同时清理腹部皮肤。

5.因手术经阴道进入腹腔,消毒应更严密。应作好输血准备。

11 麻醉和体位

硬膜外持续麻醉,或腰椎麻醉。

膀胱截石位同阴道前后壁修补术。

12 手术步骤

1.常规消毒外阴及阴道,铺盖消毒巾。以金属导尿管导尿。用4号丝线将两侧小阴唇缝于大阴唇外侧皮肤上,以暴露前庭。用阴道拉钩撑开阴道,暴露宫颈,再以双爪钳或组织钳夹住宫颈前唇,向阴道外口牵引。注普鲁卡因或生理盐水加适量肾上腺素(高血压者禁用)入阴道黏膜下、膀胱两侧等处(图11.1.3.5.4-9)。阴道前壁的膀胱沟(图11.1.3.5.4-10)下作弧形切开,两侧应达侧穹窿。

2.用弯剪刀自切口伸入阴道壁与膀胱壁之间,剪刀尖应靠阴道壁,一张一合,自膀胱分离阴道壁,小心向尿道口方向、直达尿道口下约1cm处。后纵形剪开阴道前壁。切口呈倒置的T字形(图11.1.3.5.4-11)。

3.用鼠齿钳夹住已剪开的阴道前壁,向两侧牵引,暴露切口下的膀胱。钝性分离,推开耻骨膀胱宫颈筋膜,达到耻骨直肠肌的内缘(图11.1.3.5.4-12)。

4.牵引子宫颈向下,可见膀胱附着于宫颈上。膀胱与宫颈交界处被覆一层筋膜,剪开此筋膜、并向两侧延伸(图11.1.3.5.4-13)。

5.用纱布包裹手指,分离膀胱与子宫颈间的松疏结缔组织,上推达膀胱子宫腹膜反褶处,游离膀胱(图11.1.3.5.4-14)。

6.将子宫向前上方牵引,暴露阴道后壁,沿宫颈前横行切口、向后延伸,围绕宫颈1周环形切开,分离阴道后壁与宫颈后部,显露宫颈两侧的主韧带,以弯止血钳靠近宫颈夹住主韧带,剪断,以2-0铬制肠线缝扎断端。同法处理对侧主韧带(图11.1.3.5.4-15)。

7.切断延长的子宫颈,切面与宫颈垂直或稍向内略呈锥形(图11.1.3.5.4-16)。

8.用三角弯针带1-0铬制肠线,穿过左右两侧角宫颈组织,缝扎子宫动脉的下行支,以减少宫颈断面的出血。

将肠线一端用三角弯针带1号铬制肠线,穿过宫颈后唇游离黏膜片中点,再由宫颈管内刺入宫颈后壁,穿出宫颈后面至黏膜外;另一端同法处理,两针穿出点相距约0.5cm,抽紧结扎,黏膜片即覆盖在后唇创面(图11.1.3.5.4-17)。

9.在膀胱子宫腹膜反褶处剪开腹膜,并向两侧延长切口(图11.1.3.5.4-18)。

10.将子宫由切口牵出。如子宫过大,可先切除子宫前壁的一部分,子宫缩小后再牵出切口外(图11.1.3.5.4-19)。

11.用3把长弯钳夹住右侧的输卵管、卵巢韧带及圆韧带,在内侧1、2钳之间切断,用10号丝线双重缝合结扎,第1线留作牵引(图11.1.3.5.4-20)。同法处理左侧输卵管、卵巢韧带及圆韧带。

12.用2把弯钳贴紧子宫左侧缘夹住阔韧带及其他的子宫动脉上行支,从中切断,用10号丝线双重缝合结扎。同法处理右侧阔韧带。随即在子宫峡部上缘横行切除子宫(图11.1.3.5.4-21)。

13.子宫颈断端用1号铬制肠线相对间断缝合。将圆韧带、输卵管及卵巢韧带的断端,缝合于宫颈残端(图11.1.3.5.4-22)。

14.以0号铬制肠线,将膀胱子宫腹膜反褶的上缘,缝合于宫颈残端后面的腹膜上,以关闭腹腔(图11.1.3.5.4-23)。

15.将两侧主韧带断端相对缝合于宫颈前中线,使保留的宫颈峡部向上向后,以加强盆底的支持功能。4号丝线或2-0铬制肠线相对间断缝合膀胱前的筋膜(图11.1.3.5.4-24)。

16.将阴道前壁两侧的顶部缝合于宫颈残端,包盖于子宫颈前面,形成新的宫颈口前唇。宫口两侧的阴道前后壁,用2-0铬制肠线相对间断缝合(图11.1.3.5.4-25)。

17.剪去多余的阴道前壁,以2-0铬制肠线相对间断缝合(图11.1.3.5.4-26)。

阴道后壁的修补同前述的阴道后壁修补术。

13 术中注意要点

1.参考经阴道子宫切除术及阴道前后壁修补术。

2.宫颈延长显著者,可先切除子宫颈阴道段,对以后的操作较为便利;但须注意断端前半部(后半部经缝合、包盖,已形成新的宫颈后唇)的出血,可压迫止血,或先缝扎止血,待形成宫颈前唇前拆除。

也可以在切除宫体、关闭腹腔后切除子宫颈阴道段,一次做成新的宫颈后唇和前唇。

3.宜在解剖学子宫颈内口、即子宫峡部上缘切除子宫体。子宫颈阴道段的切除,应视子宫颈延长的程度,延长显著者切除部位应较高。

4.子宫动脉的上行支、下行支均可切断,但应注意不可切断子宫动脉主干,以免影响子宫峡部的血液循环。

14 术后处理

经阴道切除部分宫颈、宫体及前后阴道壁修补术术后做如下处理:

1.术后24h取去枕头,头平卧位,血压偏低者宜垂头仰卧位数小时,24h后平卧或半坐卧位。

2.因术时出血较多、术后亦可能出血,麻醉可致血压降低,故应根据病情每半小时测血压、脉搏1次,至6h平稳后,改1~2h 1次。手术经阴道进入腹腔,有感染的机会,应注意测量体温。

3.术后当日静脉滴入生理盐水及5%葡萄糖液应达3000ml,术后1~2d每日静脉滴入生理盐水及5%葡萄糖液达2500ml。术后1~2d宜进流食,3~4d进半流质食物,第5日进普通饮食。

4.术后24h取出填塞在阴道内的纱布。

5.给予抗生素,持续1周。

15 并发症

15.1 1.出血或血肿

术时血管或残端结扎不牢固,术后短时间内可发生大量出血,应拆开阴道壁缝线,寻找出血的血管,重新缝扎。如只少量出血,可用纱布填塞阴道压迫止血,并用止血药物如云南白药等。

15.2 2.创口感染

阴道皱襞多,故不易彻底消毒。术野小血管渗血的积聚,有利于细菌繁殖,术后有血肿形成,则更易发生感染。轻者阴道内有臭味的脓性分泌物流出,伴有阴道灼热感;重者体温波动、升高,阴道壁缝合处愈合不良或坏死,有脓性分泌物,可应用抗生素,引流,并保持外阴清洁。

15.3 3.泌尿道并发症

①尿少(<600ml/d),由于术后不愿喝水或天热汗多所致,应自静脉补充生理盐水或5%葡萄糖液;②尿道炎、膀胱炎,多因反复导尿所致,有尿频、尿急、血尿等症状,给予抗生素、利尿剂等治疗。

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