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经胸途径食管肌层切开术

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1 拼音

jīng xiōng tú jìng shí guǎn jī céng qiē kāi shù

2 英文参考

transthoracic esophagomyotomy

3 手术名称

经胸途径食管肌层切开术

4 经胸途径食管肌层切开术的别名

经胸入路食管肌层切开术经胸食管肌层切开术经胸途径食道肌层切开术经胸入路食道肌层切开术经胸食道肌层切开术

5 分类

外科/食管手术/食管运动功能障碍的手术治疗/贲门失弛缓症的手术治疗

6 ICD编码

42.7 01

7 概述

贲门失弛缓症是指吞咽时食管体部无蠕动贲门括约肌弛缓不良。本病多见于20~50岁。

7.1 贲门失弛缓症的病因

贲门失弛缓症的病因尚未明确,基本缺陷是神经肌肉异常。一般认为该病食管肌层内神经节变性、减少或消失,副交感神经迷走神经分布有缺陷。肉眼可见食管远端有1.5~5cm长的狭窄,其近端食管体部有不同程度的扩张、延长及弯曲。因为食管环形肌的肥厚,远段食管壁可增厚,但偶尔可见有萎缩者。食管失去正常的推动力和食管下端括约肌不能如期舒张。吞咽时食管平滑肌松弛,蠕动弱,而食管下括约肌张力大,不能松弛,使食物滞留于食管内不能下行。久之食管扩张、伸长、屈曲成角、失去肌肉张力,蠕动呈阵挛性而无推动力。由于食物滞留刺激食管黏膜,继而发生炎症和多发性溃疡。在滞留性食管炎的基础上可以发生癌变,其发病率可高达2%~7%,多位于食管中段和中下段交界处。因食管扩张,癌变后梗阻症状出现较晚,发现时大都已难于切除。能切除者,预后亦不良,多数因转移而死亡。

7.2 贲门失弛缓症的症状

失弛缓症最常见的是吞咽固体或液体食物时均有吞咽困难。困难的程度可以逐日不同,尤其发病初期,情绪紧张或冷、热饮均可使症状加重。患者常在胸骨下部有食物粘贴感,亦可在咽喉至上腹任何部位有此感觉。吞咽困难有时可很突然,顿时无法下咽,一时不能缓解。吞咽困难有时还在进流质时明显,患者做不同动作以解除吞咽困难。其后发生的症状是反胃,常在进餐中、餐后及卧位时发生。发病早期在进餐中或每次餐后呕出少量刚进的食物,并可解除食管阻塞感。随着疾病的进展,食管容量增加,反胃次数可减少,但每次反流的是未经消化及几天前有臭味的食物。当食管扩大明显时可容纳大量液体及食物,患者仰卧时即有反胃。在夜间发生时可造成阵发性咳嗽气管误吸,能引起呼吸道并发症如肺炎肺脓肿支气管扩张等。病情加重后可出现体重下降及贫血,均与吞咽困难影响进食并与进食的质与量有关,但很少因饥饿而发生死亡者。

失弛缓症的食管钡餐造影特征为食管体部蠕动消失,吞咽时远端括约肌无松弛反应,典型表现为钡剂在食管胃结合部停留,该部管壁光滑,管腔突然狭窄呈鸟嘴样改变。食管体部直径可以正常及明显扩张。Henderson等将失弛缓症食管扩张的严重性分为3级:1级(轻度)——食管直径小于4cm;2级(中度)——食管直径4~6cm;3级(重度)——食管直径大于6cm。食管可屈曲呈S形,食管内充满钡剂,靠重力作用使下端括约肌开放,小量流入胃内,吸入亚硝酸异戊酯可能使食管远端开放(图5.6.2.1.1-0-1~5.6.2.1.1-0-4)。

食管镜检见食管扩张,贲门部闭合,但食管镜通过无阻力。有时可见阻塞性食管炎的表现,如黏膜充血及增厚,黏膜溃疡及血斑,结节增生性斑块息肉样改变。(有明显扩张的食管及食物潴留者检查前要清洗食管,否则食物残渣将遮掩视野。若有癌性改变亦容易被忽略。可能时内镜通过食管远端括约肌检查胃部,以除外胃癌出现的假性失弛缓症)。

7.3 失弛缓症的治疗原则

轻度的病例可先试行食管扩张术。但对长期有慢性炎症及纤维组织增生者,难于扩开,缓解期短,须反复扩张。扩张的方法有机械、水囊、气囊、钡囊扩张。强力扩张的并发症包括食管穿孔出血及食管反流,后期可发生食管炎。大多数作者认为除全身条件不适宜者外,应早期手术治疗,但亦有人认为扩张可作为初期处理,扩张失败者再行手术治疗。

失弛缓症的手术治疗有很多方法,包括黏膜外肌层切开术、贲门成形术、食管胃侧侧吻合术及贲门切除食管胃对端吻合术。目的在于切断环行肌纤维,解除痉挛或重建食管胃通道。现在除食管肌层切开术外,其他方法已较少应用。

食管肌层切开术是最广泛用于治疗失弛缓症的手术。1913年He11er设计将食管前后壁纵行切开使食物顺利通过,以后Zaaijer改作仅切开食管前壁肌层亦获同样效果,目前都采用此改良法。

手术可经左胸或腹腔途径。一般认为经胸途径较好。但老年或体弱患者,经腹途径危险性较小且操作较快。若须施行较长肌层切开术或同时做抗反流手术,则适于应用开胸途径。患者食管若已往做过手术,或须同时施行其他手术(如切除膈上憩室或修补裂孔疝),或疑合并有癌肿,亦以经胸途径为宜。

8 适应

经胸途径食管肌层切开术适用于:

1.内科治疗效果不好,食管扩张及屈曲明显,或合并有其他病理改变,如膈上憩室、裂孔疝或怀疑癌肿者。

2.曾行扩张治疗,或导致胃食管反流并发生食管炎者。

3.症状严重而不愿作食管扩张者。

9 禁忌症

1.心肺功能有严重障碍者;

2.营养状态低下,血红蛋白低于6.0g/L者。

10 术前准备

1.有营养不良者,术前应予纠正,可经中静脉插管,胃肠外营养支持或予以内科治疗或扩张治疗,使之能经口进流质食物;

2.有肺部并发症者予以适当治疗;

3.由于食物潴留于食管,食管均有不同程度的炎症,术前3d每晚要插胃管清洗食管1次,清洗后注入抗生素溶液麻醉前重复1次,清除隔夜积存的分泌物并将胃管留置。术前用药不应给丸剂片剂

11 麻醉和体位

1.全身麻醉气管内插管

2.右侧卧位

12 手术步骤

12.1 1.切口

左胸后外侧切口,经第7肋床或第7肋间进胸。

12.2 2.暴露食管

将肺向前上方牵开,切断下肺韧带直至下肺静脉水平。切开纵隔胸膜,暴露食管,以纱带绕过,作为牵引,提起食管下段,切开食管膈肌韧带,将胃食管结合部一小段拉入胸内。除非要作抗反流手术,否则不须切断食管的裂孔附着部。不能将食管胃结合部拉进胸腔时,可在裂孔前方的膈肌上作一短切口,以提供必要的暴露,之后此切口以丝线间断缝合修补(图5.6.2.1.1-1)。

12.3 3.食管肌层切开

左手握食管,拇指在前,用圆刃刀片于食管前壁小心作一切口,用钝头直角钳分离外层纵形肌,继续切开环形肌,小心游离。深达黏膜下层,以钝头剪延长肌层切口,近端至下肺静脉水平,远端在食管胃结合部下1cm。关于切口长短,各家主张不一,一般不得少于5cm,也有主张直达主动脉弓水平者。完成肌层切开后注意止血,小心使用电凝(图5.6.2.1.1-2,5.6.2.1.1-3)。

12.4 4.游离肌层

肌层切开完成后,将切开的肌缘向两侧游离,至食管周径的一半,使整个切口长度内黏膜膨出(图5.6.2.1.1-4)。

12.5 5.食管复位

将食管放入纵隔床内并回至正常腹内位置,除非有裂孔疝,不须常规作裂孔的重建与紧缩。缝合切开的部分纵隔胸膜(图5.6.2.1.1-5)。

12.6 6.关胸

关胸前将鼻胃管送至胃内,膈上置胸管引流,胸壁另作切口引出,胸壁逐层缝合。

12.7 7.Heller改良式

原食管肌层切开术黏膜膨出部不予覆盖,Petrovsky等将食管邻近的膈肌切开成舌状瓣[图5.6.2.1.1-6(1)],将带蒂膈肌瓣向上转移缝于两侧食管切缘上[图5.6.2.1.1-6(2)],缝合完毕[图5.6.2.1.1-6(3)]。

12.8 8.抗反流手术

为了减少食管肌层切开术后发生反流性食管炎,有的作者主张加做抗反流手术。

13 中注意要点

1.操作中确认迷走神经,勿予损伤

2.避免食管黏膜穿孔  食管扩张部分有食管炎时分离较为困难,分离时要小心。分离完毕要检查黏膜的完整性,可将鼻胃管向上提拉,嘱麻醉师注入空气或术者挤压胃体,看有无气泡或胃液自食管肌层切开处流出。若有气体或胃液逸出,应以小圆针细线修补穿孔处。缝合不满意时改行食管胃吻合术

3.胃壁肌层切开不宜过长,否则易造成反流。

相关文献

开放分类:手术胸外科手术食管手术食管运动功能障碍的手术治疗贲门失弛缓症的手术治疗
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  • 评论总管
    2019/4/21 0:49:22 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:01:53 (GMT+08:00)
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