经胸食管肌层切开术

目录

1 手术名称

经胸途径食管肌层切开术

2 别名

经胸入路食管肌层切开术;经胸食管肌层切开术;经胸途径食道肌层切开术;经胸入路食道肌层切开术;经胸食道肌层切开术

3 分类

胸外科/食管手术/食管运动功能障碍的手术治疗/贲门失弛缓症的手术治疗

4 ICD编码

42.7 01

5 概述

贲门失弛缓症是指吞咽时食管体部无蠕动,贲门部括约肌弛缓不良。本病多见于20~50岁。

5.1 贲门失弛缓症的病因

贲门失弛缓症的病因尚未明确,基本缺陷是神经肌肉异常。一般认为该病食管肌层内神经节变性、减少或消失,副交感神经(迷走神经)分布有缺陷。肉眼可见食管远端有1.5~5cm长的狭窄,其近端食管体部有不同程度的扩张、延长及弯曲。因为食管环形肌的肥厚,远段食管壁可增厚,但偶尔可见有萎缩者。食管失去正常的推动力和食管下端括约肌不能如期舒张。吞咽时食管平滑肌松弛,蠕动弱,而食管下括约肌张力大,不能松弛,使食物滞留于食管内不能下行。久之食管扩张、伸长、屈曲成角、失去肌肉张力,蠕动呈阵挛性而无推动力。由于食物滞留刺激食管黏膜,继而发生炎症和多发性溃疡。在滞留性食管炎的基础上可以发生癌变,其发病率可高达2%~7%,多位于食管中段和中下段交界处。因食管扩张,癌变后梗阻症状出现较晚,发现时大都已难于切除。能切除者,预后亦不良,多数因转移而死亡。

5.2 贲门失弛缓症的症状

失弛缓症最常见的是吞咽固体或液体食物时均有吞咽困难。困难的程度可以逐日不同,尤其发病初期,情绪紧张或冷、热饮均可使症状加重。患者常在胸骨下部有食物粘贴感,亦可在咽喉至上腹任何部位有此感觉。吞咽困难有时可很突然,顿时无法下咽,一时不能缓解。吞咽困难有时还在进流质时明显,患者做不同动作以解除吞咽困难。其后发生的症状是反胃,常在进餐中、餐后及卧位时发生。发病早期在进餐中或每次餐后呕出少量刚进的食物,并可解除食管阻塞感。随着疾病的进展,食管容量增加,反胃次数可减少,但每次反流的是未经消化及几天前有臭味的食物。当食管扩大明显时可容纳大量液体及食物,患者仰卧时即有反胃。在夜间发生时可造成阵发性咳嗽及气管误吸,能引起呼吸道并发症如肺炎、肺脓肿及支气管扩张等。病情加重后可出现体重下降及贫血,均与吞咽困难影响进食并与进食的质与量有关,但很少因饥饿而发生死亡者。

失弛缓症的食管钡餐造影特征为食管体部蠕动消失,吞咽时远端括约肌无松弛反应,典型表现为钡剂在食管胃结合部停留,该部管壁光滑,管腔突然狭窄呈鸟嘴样改变。食管体部直径可以正常及明显扩张。Henderson等将失弛缓症食管扩张的严重性分为3级:1级(轻度)——食管直径小于4cm;2级(中度)——食管直径4~6cm;3级(重度)——食管直径大于6cm。食管可屈曲呈S形,食管内充满钡剂,靠重力作用使下端括约肌开放,小量流入胃内,吸入亚硝酸异戊酯可能使食管远端开放(图5.6.2.1.1-0-1~5.6.2.1.1-0-4)。

食管镜检见食管扩张,贲门部闭合,但食管镜通过无阻力。有时可见阻塞性食管炎的表现,如黏膜充血及增厚,黏膜溃疡及血斑,结节增生性斑块或息肉样改变。(有明显扩张的食管及食物潴留者检查前要清洗食管,否则食物残渣将遮掩视野。若有癌性改变亦容易被忽略。可能时内镜通过食管远端括约肌检查胃部,以除外胃癌出现的假性失弛缓症)。

5.3 失弛缓症的治疗原则

轻度的病例可先试行食管扩张术。但对长期有慢性炎症及纤维组织增生者,难于扩开,缓解期短,须反复扩张。扩张的方法有机械、水囊、气囊、钡囊扩张。强力扩张的并发症包括食管穿孔、出血及食管反流,后期可发生食管炎。大多数作者认为除全身条件不适宜者外,应早期手术治疗,但亦有人认为扩张可作为初期处理,扩张失败者再行手术治疗。

失弛缓症的手术治疗有很多方法,包括黏膜外肌层切开术、贲门成形术、食管胃侧侧吻合术及贲门切除食管胃对端吻合术。目的在于切断环行肌纤维,解除痉挛或重建食管胃通道。现在除食管肌层切开术外,其他方法已较少应用。

食管肌层切开术是最广泛用于治疗失弛缓症的手术。1913年He11er设计将食管前后壁纵行切开使食物顺利通过,以后Zaaijer改作仅切开食管前壁肌层亦获同样效果,目前都采用此改良法。

手术可经左胸或腹腔途径。一般认为经胸途径较好。但老年或体弱患者,经腹途径危险性较小且操作较快。若须施行较长肌层切开术或同时做抗反流手术,则适于应用开胸途径。患者食管若已往做过手术,或须同时施行其他手术(如切除膈上憩室或修补裂孔疝),或疑合并有癌肿,亦以经胸途径为宜。

6 适应症

经胸途径食管肌层切开术适用于:

1.内科治疗效果不好,食管扩张及屈曲明显,或合并有其他病理改变,如膈上憩室、裂孔疝或怀疑癌肿者。

2.曾行扩张治疗,或导致胃食管反流并发生食管炎者。

3.症状严重而不愿作食管扩张者。

7 禁忌症

1.心肺功能有严重障碍者;

2.营养状态低下,血红蛋白低于6.0g/L者。

8 术前准备

1.有营养不良者,术前应予纠正,可经中心静脉插管,胃肠外营养支持或予以内科治疗或扩张治疗,使之能经口进流质食物;

2.有肺部并发症者予以适当治疗;

3.由于食物潴留于食管,食管均有不同程度的炎症,术前3d每晚要插胃管清洗食管1次,清洗后注入抗生素溶液。麻醉前重复1次,清除隔夜积存的分泌物并将胃管留置。术前用药不应给丸剂或片剂。

9 麻醉和体位

1.全身麻醉,气管内插管。

2.右侧卧位。

10 手术步骤

10.1 1.切口

左胸后外侧切口,经第7肋床或第7肋间进胸。

10.2 2.暴露食管

将肺向前上方牵开,切断下肺韧带直至下肺静脉水平。切开纵隔胸膜,暴露食管,以纱带绕过,作为牵引,提起食管下段,切开食管膈肌韧带,将胃食管结合部一小段拉入胸内。除非要作抗反流手术,否则不须切断食管的裂孔附着部。不能将食管胃结合部拉进胸腔时,可在裂孔前方的膈肌上作一短切口,以提供必要的暴露,之后此切口以丝线间断缝合修补(图5.6.2.1.1-1)。

10.3 3.食管肌层切开

左手握食管,拇指在前,用圆刃刀片于食管前壁小心作一切口,用钝头直角钳分离外层纵形肌,继续切开环形肌,小心游离。深达黏膜下层,以钝头剪延长肌层切口,近端至下肺静脉水平,远端在食管胃结合部下1cm。关于切口长短,各家主张不一,一般不得少于5cm,也有主张直达主动脉弓水平者。完成肌层切开后注意止血,小心使用电凝(图5.6.2.1.1-2,5.6.2.1.1-3)。

10.4 4.游离肌层

肌层切开完成后,将切开的肌缘向两侧游离,至食管周径的一半,使整个切口长度内黏膜膨出(图5.6.2.1.1-4)。

10.5 5.食管复位

将食管放入纵隔床内并回至正常腹内位置,除非有裂孔疝,不须常规作裂孔的重建与紧缩。缝合切开的部分纵隔胸膜(图5.6.2.1.1-5)。

10.6 6.关胸

关胸前将鼻胃管送至胃内,膈上置胸管引流,胸壁另作切口引出,胸壁逐层缝合。

10.7 7.Heller改良式

原食管肌层切开术黏膜膨出部不予覆盖,Petrovsky等将食管邻近的膈肌切开成舌状瓣[图5.6.2.1.1-6(1)],将带蒂膈肌瓣向上转移缝于两侧食管切缘上[图5.6.2.1.1-6(2)],缝合完毕[图5.6.2.1.1-6(3)]。

10.8 8.抗反流手术

为了减少食管肌层切开术后发生反流性食管炎,有的作者主张加做抗反流手术。

11 术中注意要点

1.操作中确认迷走神经,勿予损伤。

2.避免食管黏膜穿孔  食管扩张部分有食管炎时分离较为困难,分离时要小心。分离完毕要检查黏膜的完整性,可将鼻胃管向上提拉,嘱麻醉师注入空气或术者挤压胃体,看有无气泡或胃液自食管肌层切开处流出。若有气体或胃液逸出,应以小圆针细线修补穿孔处。缝合不满意时改行食管胃吻合术。

3.胃壁肌层切开不宜过长,否则易造成反流。

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