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经胸腹联合途径肾切除术

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1 拼音

jīng xiōng fù lián hé tú jìng shèn qiē chú shù

2 英文参考

transabdomino-thoracic nephrectomy

3 手术名称

经胸腹联合途径肾切除术

4 分类

小儿外科/腹膜后肿瘤的手术//肾切除术

5 ICD编码

55.51

6 概述

经胸腹联合途径肾切除术用于肾母细胞瘤的手术治疗。

肾母细胞瘤是儿童最常见的腹膜恶性肿瘤之一,居小儿腹部恶性肿瘤的第2位。肿瘤好发于婴幼儿,据报道2岁以下约占44%,5岁以下约占75.5%,而90%的病例见于7岁之前,男女比例为1∶1(图12.19.1.1.3-0-1)。

肾母细胞瘤是胚胎发育过程中残留胚胎性肾组织衍变而成,这点也可以从肾母细胞瘤的组织学特点来证明。肿瘤内组织分化不全,部分仍保留原始的肾胚基。瘤内可有原始骨组织、横纹肌组织脂肪组织等也是原始肾胚基不正常的分化产物,而不是异位肾基所形成。

近年来基因学研究发现该肿瘤组织约有50%染色体11p13有缺失或改变。不论有无遗传性的肾母细胞瘤常显示染色体11p13~15位点上不同的等位基因减少,而未分化型或称间变型肿瘤细胞则可发现复杂的染色体片段有变位现象。

肾母细胞瘤可生长肾脏的任何部位,也有肾外肾母细胞瘤报道。位于肾内的肿瘤大小不等,肿瘤早期为一光滑的结节,逐渐长大后衍变为分叶状或囊性变。肿瘤表面可有菲薄的包膜,有时包膜可为厚而坚实的纤维组织所替代,肿瘤生长过快时,因血液供应障碍可发生出血坏死及液化。肿瘤破坏并压迫肾组织使肾盂肾盏变形。有时肿瘤可侵入肾盂向输尿管发展引起梗阻及血尿(图12.19.1.1.3-0-2)。

肿瘤继续发展突破肾包膜广泛浸润肾周围组织和器官。肿瘤经淋巴系统转移至肾门,腹主动脉淋巴结,也可形成瘤栓沿肾静脉向下腔静脉伸延,甚至有报道瘤栓可一直蔓延至右心房。

显微镜检查可见小的未分化的梭形细胞、方形上皮细胞,有时可见平滑肌、横纹肌、脂肪、软骨以及血管组织,甚至可见由不成熟组织构成的假性肾小球肾小管组织。肾母细胞瘤的不同结构与治疗和预后有密切关系(图12.19.1.1.3-0-3)。根据美国国际肾母细胞瘤研究组织NWTS 1978年提出肾母细胞瘤以上皮、间叶,胚芽3种基本组织成分及细胞分化或间变程度为基础的组织学分类方案(NWTS-1)。肿瘤组织中3种基本组织成分之一占65%以上则根据主要组织成分定为上皮型、间叶型和胚芽型;如3种成分均未达到65%,则定为混合型。以上各型肿瘤细胞具有间变者归入未分化型或间变型。间变型的诊断标准为:①间变肿瘤细胞核大于相邻的同类肿瘤细胞核直径的3倍;②大细胞核染色质明显增多;③有多极核分裂象。

NWTS-2根据组织分型与预后关系将肾母细胞瘤分为两大类:①预后好的组织结构(favorable histology),其中包括上皮型、间叶型、胚芽型和混合型;②预后差的组织结构(unfavorable histology),包括间变型、肾透明细胞肉瘤(clear cell sarcoma of kidney)和肾恶性横纹肌样瘤(malignant rhabdoid tumor of kidney)或称肾恶性横纹肌样瘤,并非来源于后肾胚基,故不属于肾母细胞瘤范畴。

现NWTS-4已将肾恶性杆状细胞瘤除外,将肾透明细胞肉瘤与肾母细胞瘤分开讨论。

1997年6月NWTS-5提出决定形态学因素是有无弥漫性间变细胞的存在。此外肿瘤包膜是否完整,肾血管内瘤栓及区域淋巴结转移等情况影响肿瘤治疗的全过程包括预后。

肿瘤分期直接影响肾母细胞瘤的治疗,NWTS做了大量病例分析后统一制定了肿瘤临床分期,NWTS-3开始将淋巴结转移归入Ⅲ期。

Ⅰ期:肿瘤局限于肾内,能完整切除,肾脏包膜完整,术前及术中无破溃,切除之边缘无肿瘤残存。

Ⅱ期:肿瘤已扩散至肾外,但瘤肾能完整切除;或肿瘤浸润至肾包膜外达肾周围软组织;肾外血管内有瘤栓或血管被肿瘤浸润;或在手术中瘤组织破溃溢出,但仅限于肾窝内;或术前做过活检。以上各种情况肿瘤切除无残存。

Ⅲ期:肾门及主动脉旁有淋巴结转移,腹部有非血源性转移,腹腔内或腹膜后有广泛的肿瘤浸润;肉眼和镜下肿瘤切除边缘有瘤组织残存;或由于肿瘤浸润至重要组织或器官而未能完全切净。

Ⅳ期:肿瘤有血源性转移,如肝、肺、骨、脑等(图12.19.1.1.3-0-4)。

Ⅴ期:双肾肾母细胞瘤,每侧可按上述标准进行分期。

治疗:目前对肾母细胞瘤的治疗多采取配合化疗和放疗的综合治疗方案。具体的治疗方案国内与欧洲、美洲的略有不同,目前在国际上采用的NWTS-4方案可作为治疗的参考方案。

7 适应症

肾母细胞瘤一经确诊,均应考虑手术治疗(图12.19.1.1.3-0-5)。欧洲ISPO(International Society of Pediatric Oncology)强调对大于6个月的肾母细胞瘤病儿术前化疗4~8周,而不必等待病理组织学结果,而NWTS则认为无病理组织切片证实的肾母细胞瘤术前化疗会影响切除标本的组织分型,影响间变型病例的检出率,还可能使某些双侧肾母细胞瘤误诊。故主张在组织学诊断基础上,只对巨大肿瘤进行术前化疗,以增加切除率。

双肾母细胞瘤其中50%预后差的组织结构只在一侧,故如一侧肿瘤巨大、对侧肿瘤较小时,可行巨大瘤肾切除,对侧行半肾切除。

肾母细胞瘤合并其他脏器转移时,如一般情况可以耐受手术,仍应争取行瘤肾切除,然后再放疗和化学治疗(图12.19.1.1.3-1,12.19.1.1.3-2)

8 禁忌症

肾母细胞瘤广泛转移,病儿出现恶液质,此时肿瘤已届晚期,手术治疗不能延长病儿生命时,则不应手术治疗,而应在支持疗法的同时采用放射治疗及化疗。若肿瘤巨大,已侵犯周围重要脏器,手术切除可能发生危险时,应在化疗或放疗后争取手术。

9 术前准备

术前了解病儿心肺功能,检查有无转移,制定全面治疗计划。肾母细胞瘤生长迅速且易于发生转移,故手术前准备不宜过长。

术前应做静脉肾盂造影CT检查,了解对侧肾脏的功能。伴有贫血或一般情况恶化的病儿可先输血,巨大肿瘤可先做化学治疗或放射治疗。因肿瘤较大,术前难以准确估计,术中剥离肿瘤手术创面较大,故须备血600~1000ml。如肿瘤过大,术前开放一条静脉通道,必要时静脉切开

有人主张术前1天开始应用放线菌素D。

10 麻醉和体位

多采用全麻气管内插管,但对年长儿童,肿瘤体积较小的病儿,也可采用连续硬脊膜外阻滞麻醉体位根据术中采取的切口而定,如腹部横切口,一般取仰卧位,患侧垫高15°;腰部斜切口或胸腹联合切口可取侧卧位,上肢外展固定,必要时腰部下方架桥抬高10~15cm。

11 手术步骤

1.切口  先做第11肋间向腹部的斜切口,下端抵髂前上棘内侧2cm处,然后切口上端向上延长,切开肋间肌及胸膜进入胸腔。根据需要切开相应的膈肌(图12.19.1.1.3-3)。

2.游离肾脏及处理肾蒂,方法与腹部切口相同(图12.19.1.1.3-4)。

3.切除瘤肾后,膈肌裂口用4号丝线间断缝合。关闭胸腔前安放胸腔闭式引流管。肾床放置烟卷引流,自切口或另戳孔引出。分层缝合胸腹部切口。

12 术中注意要点

1.无论经何种切口,当显露肾周围脂肪囊后,应先打开肾周围筋膜外层,处理肾蒂,然后再行分离,以防操作中挤压肾脏,促使瘤细胞进入血液循环,发生远处转移。

2.在分离肿瘤时,禁忌手法粗暴、用力挤压肿瘤,或剥离时撕破肿瘤包膜,使肿瘤细胞外溢,造成瘤细胞种植。如术中发生上述情况,应在清理肿瘤组织后,立即用大量生理盐水冲洗手术野,以减少局部播散的机会。

3.巨大的肿瘤可能与腹腔内大血管粘连或浸润,分离时应小心谨慎,以免意外损伤大血管造成大量出血。

4.巨大的肿瘤往往侵犯周围重要器官,分离时应提高警惕,防止损伤。如右侧的肿瘤要防止损伤十二指肠降部及水平部、下腔静脉、肝脏及升结肠;左侧的肿瘤切除时应注意保护脾脏胰腺体尾部、脾门血管、降结肠及其系膜。如实在分离困难时,为彻底切除肿瘤,可适当切除周围脏器的一部分或全部。但应全面衡量手术的后果,不要勉强。必要时宁可遗留部分肿瘤组织,做好标志,以便术后放射治疗。

5.术中应仔细检查腹主动脉周围肿大淋巴结,直至主动脉分叉以下以及腹腔内其他可疑转移的肿大淋巴结,尽量争取予以切除。

6.做腹部斜切口时,注意保护胸膜,防止撕破。如已撕破者,应立即修补,修补最后一针之前通过气管内插管加压给氧,将肺扩张,使胸腔保持正压,立即修补最后一针,以免发生气胸。必要时放置胸腔闭式引流管。

13 术后处理

经胸腹联合途径肾切除术术后做如下处理:

1.常规禁食,胃肠减压,静脉输液,待肠功能恢复后再予以进食。

2.因术中创伤较大,创面渗血较多时,应适当输血。

3.伤口引流物可于24~48h后拔除,胸腔闭式引流管也可在48h后拔除。

4.术后放疗及化疗  肾母细胞瘤不能单靠手术切除治疗,有作者收集各种方法治疗的肾母细胞瘤3879例,若仅用手术切除瘤肾,术后2年生存率仅为12.5%~20.9%,故术后必须根据肿瘤的组织学特点及肿瘤的临床分期来全面制定化疗及放疗计划,以增加生存率及治愈率。

14 并发症

1.肿瘤巨大时,因与周围大血管发生粘连或浸润,分离时可能造成致命的大出血。

2.巨大的肾母细胞瘤可能与周围重要脏器发生粘连,在分离肿瘤过程中易于损伤脏器。由于肿瘤的压迫,周围器官可能已发生移位,术中应仔细辨认,防止误伤,如误伤十二指肠,修补术后可能发生十二指肠瘘而危及生命。

3.经腹部斜切口手术时,切口上端可能损伤胸膜,导致气胸。

4.术中切口显露不佳或操作粗暴或肿瘤组织广泛坏死、液化行将破裂时,可能发生肿瘤破裂而加重局部的播散。

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开放分类:手术小儿外科手术腹膜后肿瘤的手术肾母细胞瘤的手术肾切除术
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  • 评论总管
    2019/2/21 4:29:33 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:05:28 (GMT+08:00)
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